Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Главная страница


Н. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород: Изд-во нгма, 1998 г. 426 с. Руководство




страница7/37
Дата25.06.2017
Размер6.35 Mb.
ТипКнига
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   37

68

P.Serieux, I.Capgras. Les foils rausonnantes. Paris, 1909, p. 263.



Помимо бреда интерпретации и бреда притязания, P.Serieux и
I.Capgras (1909) выделили еще одну форму первичного бреда, назван-
ного ими "бред фабулирования". Данное патологическое состояние было
описано еще в XIX в. рядом психиатров, в частности Ch.Neisser,* обо-
значившего его термином "конфабуляторный бред". E.Dupre (1905),
E.Dupre и Logre (1911) предложили обозначить подобные состояния
термином "бред воображения". Данное название, по мнению авто-
ров, отражало главный механизм возникновения описанного ими фе-
номена — патологию в сфере воображения. Термин "бред воображе-
ния" получил широкое распространение во Франции; в отечествен-
ной и немецкой психиатрии описанному E.Dupre и Logre состоя-
нию в некоторой степени соответствовали термины "парафренный"
и "конфабуляторный" бред. За последние 15—20 лет термин "бред
воображения" начал применяться и отечественными психиатрами.

Бред воображения (бредовая мифомания, конфабуляторный бред)
представляет собой возникающее на фоне ясного сознания и сохранно-
го восприятия патологическое состояние, основу которого составляет
вымысел фантастического содержания, относящийся по преимуществу
к событиям прошлого времени.

В развитии бреда воображения отправным пунктом является фанта-


зирование внутреннего происхождения. Высказывания больных развер-
тываются наподобие сцен повествования, свойственных рассказу. Боль-
ные говорят с мгновенной и непосредственной убежденностью, не прибе-
гая к каким-либо логическим построениям. Высказанное является для
них истиной, не нуждающейся в доказательствах, оно не обосновывает-
ся, а лишь констатируется. Бред сопровождается обстоятельностью мыш-
ления, которая особенно заметна в тех случаях, когда врач дает возмож-
ность больному свободно говорить, ограничиваясь минимумом вопро-
сов. E.Dupre подчеркнул тот факт, что активный расспрос больного вра-
чом постоянно влечет за собой увеличение числа бредовых высказыва-
ний и расширение их содержания. Под влиянием расспроса врача боль-
ной способен стать на путь "логических" доказательств своей правоты.
В этих случаях нередко возникает ошибочное предположение и о том,
что у больного существует первичный интерпретативный бред. Содер-
жание бреда воображения в целом всегда тяготеет к мегаломании и со-
провождается отчетливой грезоподобностью. В противоположность пер-
вичному интерпретативному бреду, при котором преобладает преследо-
вание, при бреде воображения последнее почти всегда имеет неразвер-

нутый и подчиненный мегаломании характер. Наиболее частыми тема-


ми бреда воображения, по мнению E.Dupre (1925), являются: "роман
любви и приключений", "роман плаща и шпаги" — события, сопостави-
мые с содержанием романа "Три мушкетера", "полицейский роман" —
своего рода бредовой детектив, бред высокого происхождения, бред изоб-
ретательства. В работах отечественных психиатров, описавших состоя-
ния, соответствующие бреду воображения, встречаются все перечислен-
ные темы за исключением, пожалуй, "романа плаща и шпаги", что, воз-
можно, должно быть объяснено культуральными и временными фактора-
ми. Перечисленные темы бреда воображения при хроническом его раз-
витии постепенно усложняются в своем содержании, и эволюция бредо-
вых идей в целом сходна с той, которая существует и при первичном
интерпретативном бреде (см. выше). Хронический бред во-
ображения нередко сопровождается бредовым поведением, кото-
рое в части случаев имеет медико-юридические последствия. К после-
дним относятся:

1) ложное свидетельство — больной обвиняет лиц, вовлеченных в


бред, давая обстоятельные вымышленные показания;

2) мошенничество;

3) бродяжничество — в одиночку или совместно с другими лицами, в
частности из числа своего ближайшего окружения, например, с детьми;

4) возникновение индуцированного бреда — семейного или более


расширенного.* Бред воображения может развиться и в форме присту-
пов различной продолжительности. Особенностями острого
бреда воображения являются:

1) внезапное начало, нередко как бы с мгновенным формированием


бредовой темы;

2) очень часто абсурдное и противоречивое содержание бредовых идей;

3) выраженный аффективный компонент в форме гипомании или ма-
ниакального состояния;

4) необычная образность и грезоподобность бредовых высказыва-


ний.

В части случаев остро возникающий бред воображения легко мо-


жет быть принят за хроническое бредовое состояние, и его правиль-
ная оценка возможна лишь на основе собранного анамнеза. Длитель-
ность острых состояний колеблется в очень широком диапазоне
времени.

* P.Serieux, I.Capgras. Les folies raisonnantes/ Le delire d'interpretation.
Paris, 1909, p. 161.

70

* Примером бредового поведения при бреде воображения с бродяжни-


чеством и индукцией могут служить факты, изложенные в рассказе Сюгро
Ямамото "Дом с бассейном".

71

Бред воображения возникает обычно при сочетании двух основных
факторов — конституционального, в форме "мифоманической конститу-
ции" (E.Dupre), и некоторого снижения или незрелости интеллекта. Сре-
ди больных с бредом воображения E.Dupre обнаружил значительное чис-
ло лиц с чертами дебильности, склонных к чтению определенной литера-
туры — фельетоны, мелодрамы, детективы. Бред воображения встреча-
ется также в клинике бредовых психозов позднего возраста. Здесь глав-
ным условием возникновения фабулирования является возрастное или
обусловленное легким органическим процессом снижение интеллекту-
альных возможностей. Конституциональный фактор здесь обычно суще-
ствует, но он менее отчетлив, чем в случаях, когда бред возникает у лиц
молодого и среднего возраста. Описаны случаи бреда воображения, воз-
никающего на фоне психотравмирующей ситуации, сопровождаемой
напряженной тревогой. Так, в период Второй мировой войны среди не-
мецких солдат, воевавших на Восточном фронте, наблюдались остро
развивающиеся бредовые психозы, содержание которых и форма изло-
жения бредовых идей были аналогичны тому, что встречается при бреде
воображения. Речь шла о необыкновенных приключениях немецких сол-
дат в тылу советских войск — грандиозные по своим масштабам дивер-
сии, похищения крупных военачальников, приобретение ценных воен-
ных документов и т.д. Такие действия, по словам больных, могли по-
влечь или влекли за собой коренные изменения в ходе войны в пользу
Германии, а их исполнители заслуживали самых высоких воинских на-
град. Немецкие психиатры называли таких больных "рыцарями желез-
ного креста". Сходные бредовые состояния наблюдались и у советских
солдат.*

Хронический бред воображения требует дифференциального ди-


агноза с первичным интерпретативным бредом (см. выше); острый
бред воображения — с онейроидом и бредоподобными фантазиями.
При остром бреде воображения в противоположность онейроиду су-
ществует ясное сознание, четкое восприятие, сохранность интеллек-
туальной активности, поведение бодрствующего человека. Отсут-
ствуют сензорные, кататонические и иные, свойственные онейроиду,
продуктивные расстройства. Дифференциальный диагноз острого
бреда воображения и бредоподобных фантазий часто очень труден.
В пользу бредоподобных фантазий свидетельствует развитие патоло-
гического состояния вслед за серьезной психогенней, в частности, в
связи с предстоящим следствием или процедурой суда. Интенсивность

Изложенные факты приводятся со слов А.В.Снежневского.

и содержание бредоподобных фантазий часто колеблятся в зависи-
мости от ситуационных условий, связанных с психотравмирующими
факторами. При обратном развитии бредоподобные фантазии часто
сменяются симптомами депрессии, содержание которой отражает пред-
шествующую психогенную ситуацию.

Первичный бред в своих трех разновидностях встречается в самые


различные возрастные периоды. Возможность появления бреда у де-
тей одними психиатрами утверждается положительно, другими — от-
рицается. Так, H.Maudsley (1871) писал о том, что фантастические
представления, аналогичные бреду, могут наблюдаться у детей уже
в возрасте 5—6 лет. Отечественные психиатры поддерживают эту
точку зрения. Напротив, французские психиатры считают, что до воз-
раста в 12—13 лет говорить о наличии бреда не следует. Детский
мозг еще слишком незрел, чтобы появилась возможность продуциро-
вать бредовые идеи.

У детей дошкольного и раннего школьного возраста изредка


встречаются отдельные бредовые интерпретации: "смеются", "тол-
кают", "плюнули в тарелку" и т.д. В пользу того, что здесь речь идет
о бреде, говорят два обстоятельства: непоколебимая убежденность
в том, что данный факт действительно имел место, и напряженный
аффект, в котором сквозит угроза или опасность своему состоянию.
Значительно чаще, чем интерпретативные бредовые идеи, у детей
встречается патологическое фантазирование, соответствующее во
многом тому, что наблюдается при бреде воображения. Только эти
фантазии всегда немногочисленны. Определить четко, идет ли здесь
речь о бреде или о простом фантазировании — сложно, а порой не-
возможно. Не только высказывание, но и поведение у таких детей
носят патологические черты. Ребенок говорит, что он солдат, инде-
ец, свинья, достает соответствующий реквизит, ведет себя соответ-
ствующим образом, требует, чтобы его называли соответствующим
именем или обращались с ним соответствующим образом, и вместе с
тем правильно называет себя. Решить, идет ли здесь речь о бреде,
возможно, позволят данные катамнестических исследований. Имею-
щиеся к настоящему времени катамнестические исследования одно-
значного ответа пока не дали.

Начиная с пубертатного возраста, все три формы первичного бре-


да встречаются у больных. Бред воображения наиболее выражен у
лиц молодого и позднего возраста. Бред интерпретации и бред при-
тязания получают свое наивысшее развитие у лиц после 35—40 лет.


72


73



Сдвиг в более старшие возрастные периоды особенно характерен для
бреда притязания. В частности, у женщин он впервые обычно возни-
кает после 40 лет. К старости обе формы бреда, особенно интерпрета-
тивный бред, теряют свою цельность, становятся фрагментарными по
структуре. Однако существует немало случаев бреда притязания, оста-
ющегося выраженным и интенсивным у лиц в возрасте 70—80 лет. Осо-
бенно это наблюдается при бреде кверулянтов, изобретательства и ре-
форматорства.

ВТОРИЧНЫЙ БРЕД возникает при наличии других психических


расстройств — галлюцинаций, психического автоматизма, помраченно-
го сознания, измененного аффекта, существующих то изолированно, то
в различном сочетании друг с другом. В последнем случае бред возни-
кает нередко в рамках большого синдрома (см. Синдромы психических
болезней). Обычно вторичный бред возникает при достаточной степени
выраженности основных расстройств — галлюцинаций, аффекта и т.д.
Интенсивность вторичного бреда (степень его генерализации) во мно-
гом (хотя и не всегда) коррелирует со степенью выраженности психи-
ческих нарушений, на фоне которых он возникает. Обозначение отдель-
ных форм вторичного бреда в ряде случаев отражает название "базис-
ных" психопатологических симптомов — галлюцинаций, аффекта и т.д.
Однако это вовсе не означает, что отдельные формы вторичного бреда
являются психологически понятными реакциями больного на основные
психические расстройства. Вторичный бред стоит как бы в одном ряду
с другими, сопутствующими ему психопатологическими симптомами.

Чувственный бред (бред образный, bouffees delirantes — бредовые
вспышки) представляет собой форму вторичного бреда, развивающего-
ся в рамках большого синдрома в связи с тем, что ему сопутствуют аф-
фективные, сенсорные, двигательные расстройства, а нередко и помра-
чение сознания.* При чувственном бреде существует иллюзорное вос-
приятие окружающего. Бред лишен системы. Его содержание изменчи-
во, непоследовательно, часто определяется противоположными по со-

* Чувственный бред (Bouffees delirantes), по мнению Н.Еу, P.Bernard,


Ch.Brisset (Manuel de psychiatrie, Paris, 1967, p. 292), соответствует описанно-
му K.Iaspers'oM бредовому восприятию. Такое отождествление имеет осно-
вание. Бредовое восприятие развивается первоначально в форме бреда значе-
ния. Последний является очень частым компонентом чувственного бреда.
Сказанное указывает на известную относительность разделения бреда на пер-
вичный и вторичный. В обоих клинически совершенно различных формах
могут, возможно, существовать сходные механизмы бредообразования.

74

держанию бредовыми идеями, например, идеи самоуничижения, гибели,


существуют одновременно или сменяются на протяжении коротких от-
резков времени идеями величия и бессмертия или идеями вечного бла-
женства. Чувственный бред существует как данность. При нем отсут-
ствуют обоснования, доводы, какие-либо мало-мальские логические
построения. Если и существуют расстройства, которые можно оценить
как интерпретации, то они бедны, разрозненны, зачастую противоречи-
вы. Сознание больного заполнено лишенными "интеллектуальной пере-
работки", непроизвольно возникающими образными представлениями.
По своей наглядности и непоследовательности они напоминают грезы
или картины сна. В поступках больных обычно наблюдается импульсив-
ность, часто резко выраженная. При бреде параноидного содержания* —
это бегство, стремление к обороне, в ряде случаев внезапное нападение
на мнимых врагов. Нередко такие больные апеллируют к окружающим,
а то и к своим воображаемым преследователям, прося оградить их от
опасности или просто сохранить им жизнь. Если больные спасаются бег-
ством, то обычно они не уходят далеко от места, где им грозила опас-
ность. Настоящей миграции при чувственном бреде не бывает. При бре-
де парафренного содержания поведение больных часто носит востор-
женно-патетические черты. Здесь также сохраняются импульсивные дей-
ствия. Сознание больных обычно (если только бред изначально не возни-
кает на фоне его помрачения) остается непомраченным, но из-за постоян-
ного видоизменения бредовых представлений и наличия других психо-
патологических расстройств оно калейдоскопически меняется, и на от-
дельные моменты больные как бы переносятся в иную, созданную пато-
логическими переживаниями обстановку. Из разнообразных аффектив-
ных расстройств, постоянно сопутствующих чувственному бреду, наи-
более частой и выраженной является напряженная тревога или страх,
реже — восторженность, доходящая до степени экстаза.

Разновидностями чувственного бреда являются бред инсценировки,


бред значения и бред интерметаморфозы. При бреде инсцени-
ровки больные говорят, что кругом все подстроено, их разыгрыва-
ют с какой-то, по-видимому, специальной целью, происходит игра, пред-
ставление, киносъемка; окружающие люди совсем не те, за кого они себя
выдают; их присутствие не случайно; все поступки окружающих име-
ют какое-то отношение к больному; его проверяют, обучают, воспиты-

* Бред параноидный — общее название различных форм бреда с идеями


неблагоприятного воздействия извне; включает бред преследования, физичес-
кого уничтожения, отравления, слежки, нанесения морального вреда.

75

вают и перевоспитывают, его к чему-то готовят. При бреде значе-
ния, который чаще усложняет бред инсценировки, а не возникает пер-
вично, окружающее частично или целиком принимает символическое
значение; черный цвет означает скорую смерть больного; молодая жен-
щина в белом — его спасение и т.д. Бред интерметаморфо-
з ы (бред метаболический) возникает вслед за бредом значения. При нем
окружающие — обстановка, люди, отдельные предметы — подверга-
ются разнообразным изменениям или перевоплощениям, принимая новый,
несвойственный им ранее облик. Все эти три разновидности чувствен-
ного бреда отличаются изменчивостью своих проявлений и легко сме-
няют друг друга.

Содержание чувственного бреда может быть обыденным и фантас-


тическим. В первом случае речь чаще всего идет о непосредственной
угрозе жизни больного — о его физическом уничтожении. Больной обыч-
но предполагает или просто знает, как это будет осуществлено: его за-
режут, застрелят, удушат, выбросят на ходу из транспорта и т.д. Ис-
точник опасности — окружающие: отдельные люди, какая-то их часть —
"шайка" или даже все лица, с кем больной соприкасается в данный
момент. В этих случаях, по выражению О.В.Кербикова (1948), прева-
лируют "ножи и наганы". Больной часто видит орудия расправы в ру-
ках окружающих — блеснувший нож, мелькнувшую веревку и т.д. Он
слышит реплики, предрешающие его участь.

Содержанием фантастического чувственного бреда являются нео-


быкновенные события, в которых больной принимает непосредственное
участие. В одних случаях это подготовка больного к необычной или
выдающейся социальной роли (его хотят сделать космонавтом, государ-
ственным деятелем и т.д.); в другом — больной становится центром борь-
бы двух противоборствующих начал в масштабах, достигающих госу-
дарства или даже всего мира — антагонистический (м а -
нихейский) бред. Исход такой борьбы часто предопределяется
личностью больного и его желаниями. При этом больной может оста-
ваться обыкновенным человеком, но нередко у него возникают идеи
своей исключительности в духовной и физических сферах — бред
величия.

Чувственный бред может существовать в рудиментарной форме, и


в этих случаях он очень напоминает бредовое настроение (см. выше).
Отличие от последнего явственно существует в тех случаях, когда пред-
чувствие или переживание необычных событий сопровождается экста-
тическим аффектом, не свойственным бредовому настроению. Рудимен-

тарные формы чувственного бреда длятся минуты, максимум часы и во


многих случаях остаются из-за своей кратковременности нераспознан-
ными окружающими. Такие эпизоды нередко встречаются в анамнезе
больных шизофренией, у которых манифестный психоз может развить-
ся лишь спустя много лет после первой такой транзиторной вспышки.

Наибольшей интенсивности чувственный бред достигает при шизоф-


рении. При экзогенно-органических психозах этот бред по преимуще-
ству ограничивается развитием бреда инсценировки. Выраженные фор-
мы чувственного бреда обычно наблюдаются в возрастном промежут-
ке от 20 до 40 лет. В более ранние и более поздние возрастные периоды
чувственный бред возникает обычно в более простых формах — он бед-
нее и симптомами, и содержанием.

Галлюцинаторный бред развивается на фоне стойких и интенсив-
ных галлюцинаций, т.е. при возникновении галлюцинозов. В ряде случа-
ев галлюцинаторный бред описывается совместно с чувственным бре-
дом и не выделяется в отдельную форму. Наиболее развернутые картины
галлюцинаторного бреда возникают при вербальном галлюцинозе, в
меньшей степени — при зрительном и тактильном галлюцинозах. Сво-
его рода моделью галлюцинаторного бреда является бред, возникаю-
щий на фоне сценоподобного вербального галлюциноза экзогенно-орга-
нического генеза (алкоголизм, сосудистые, травматические заболева-
ния головного мозга и т.д.). Бред в этих случаях развивается параллель-
но галлюцинозу и достигает своей наибольшей выраженности на вы-
соте последнего. Систематизация бреда, происходите сжатые сроки,
исчисляемые часами — одним днем. Эта систематизация распространя-
ется и на основное содержание бреда, и на его детали. Система обосно-
ваний бредовых высказываний либо отсутствует, либо выражена мини-
мально. Бред существует как данность. Его источником является содер-
жание галлюцинаторных расстройств. Особенность бредовых высказы-
ваний — образность и наглядность. Врач способен представить себе все
то, о чем рассказывает ему больной в соответствующих картинах, т.е.
бред отражает важную черту галлюциноза — его сценоподобность. При
зрительных и тактильных галлюцинозах возникающий бред обычно ме-
нее систематизирован, образен и нагляден. Содержание галлюцинатор-
ного бреда экзогенно-органического генеза может быть параноидным
(преследование, физическое уничтожение и т.д.), депрессивным (обвине-
ние, насмешки, сообщение о трагических обстоятельствах, постигших
близких больного и т.д.), изредка фантастически-мегаломаническим. Во
всех случаях острого развития галлюцинаторного бреда ему сопутству-


76


77



ют аффективные нарушения, преимущественно в форме депрессии, тре-
воги и страха, а также двигательные расстройства различной степени
(возбуждение или заторможенность). На начальных этапах развития гал-
люцинаторного бреда может'возникать растерянность (см. ниже).

В тех случаях, когда галлюцинаторный бред возникает при вербаль-


ном галлюцинозе в рамках шизофрении, образно-наглядный компонент
обычно выражен в меньшей степени. Часто наряду с галлюцинаторным
бредом можно выявить бред объяснения голосов — бредовая интерпре-
тация возникшего расстройства, а также различные проявления чув-
ственного бреда, в том числе бреда инсценировки и значения, существу-
ющих то самостоятельно как бы вне связи с галлюцинаторным бредом,
то объединяемых с ним общим содержанием. Чувственный бред может
усиливаться в своей интенсивности и как бы оттеснить галлюцинатор-
ный бред на второй план, несмотря на интенсивность галлюцинаций. Во
многих случаях галлюцинаторный бред при шизофрении сочетается не
с истинными галлюцинациями, а со слуховым псевдогаллюцинозом и
другими проявлениями психического автоматизма. В других случаях
слуховой псевдогаллюциноз быстро присоединяется к первоначально
возникшему истинному вербальному галлюцинозу и постепенно сменя-
ет его. Аффективные расстройства и поведение больных при шизофре-
ническом галлюцинаторном бреде могут ничем не отличаться от того,
что наблюдается и при галлюцинаторном бреде экзогенно-органичес-
кого генеза. Однако при шизофрении нередко возникает повышенный
или повышенно-экстатический аффект, а в поведении, несмотря на
остроту состояния, — пассивность. Содержание галлюцинаторного
бреда при шизофрении часто носит параноидный, фантастический, в
частности, мегаломанический или космический характер.

Галлюцинаторный бред экзогенно-органического генеза обычно воз-


никает у больных, начиная со второй половины жизни (после 40 лет);
при шизофрении такой бред может наблюдаться и в молодом, и в поз-
днем возрасте.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   37

  • Бред воображения
  • Чувственный бред
  • Галлюцинаторный бред