Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Главная страница


Н. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород: Изд-во нгма, 1998 г. 426 с. Руководство




страница6/37
Дата25.06.2017
Размер6.35 Mb.
ТипКнига
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   37

58


59



4) бред, развивающийся на основе фабулирования (конфабуляций,
согласно терминологии отечественных и немецких психиатров), — бред
воображения.

Кроме галлюцинаторного бреда, в качестве его разновидностей,


французские психиатры выделяют бредовые состояния, возникающие
одновременно с развитием других психопатологических расстройств —
помрачением сознания, измененным аффектом и т.д., а также бред, в ге-
незе которого ведущее значение имеет психогенный фактор.

Если отвлечься от теоретических предпосылок, являющихся осно-


вой выделения отдельных форм бреда, и, частично, от используемой
представителями каждой национальной школы терминологии, то нетруд-
но заметить, что очень часто немецкие, отечественные и французские
психиатры выделяют очень сходные картины бредовых состояний. Это
означает, что методологические принципы, исторические традиции на
деле часто уступают место реальным фактам. Особенно это относится
к немецким и отечественным психиатрам, в меньшей степени — к пред-
ставителям французской психиатрии. Приведенные ниже формы бреда,
выделяемые по особенностям психопатологической структуры и меха-
низму развития, включают не только традиционно описываемые в оте-
чественной психиатрии за последние десятилетия, но и некоторые фор-
мы, выделенные французскими психиатрами.

ПЕРВИЧНЫЙ БРЕД (примордиальный бред (делирий) —


W.Griesinger, 1868; бред интерпретации — P.Serieux и J.Capgras, 1909;
первичный (истинный) бред — K.Iaspers, 1913; H.Gruhle, 1929). Ос-
нову первичного бреда составляют ложные интерпретации (толкова-
ния). Своей отправной точкой они имеют или реальные факты внеш-
него мира (экзогенные интерпретации), или внутренние ощущения и
переживания (эндогенные интерпретации). При первичном бреде все-
гда существует способность к неправильным умозаключениям (кри-
вая логика). Ложные интерпретации и "кривая логика" в извращен-
ной форме соотносят явления внешнего мира и субъективные пережи-
вания с "я" больного.

При первичном бреде самым неожиданным образом истолковыва-


ется (интерпретируется) поведение окружающих людей, их жесты, выс-
казывания, интонации голоса, или, напротив, их молчание. То же про-
исходит и по отношению окружающих больного неодушевленных пред-
метов: их цвета, формы, расположения и т.д., прочитанного, увиденно-
го или услышанного в телевизионной передаче или по радио — всего
того, с чем больному приходится сталкиваться в повседневной жизни.

Нередко ложно интерпретируется лишь одна какая-нибудь группа фак-


тов. Так, существуют больные, которые в первую очередь обращают
внимание на все написанное или напечатанное. Стремление проникнуть
в скрытый смысл текстов отражается на действиях больных. Со сверля-
щим остервенением они начинают терзать подозрительные тексты —
расчленяют фразы, отдельные слова, переставляют в словах слоги,
конструируют анаграммы (перестановка букв в слове для образова-
ния новых слов; прочтение слова с конца), добиваются игры слов — и
все это с целью выявить их особый, скрытый смысл. Подобная "бредо-
вая работа" может распространиться на любой предмет, любое явление;
в каждом из них больные способны видеть что-либо, не только что-то,
имеющее к ним отношение, двойной смысл, но прежде всего нечто кле-
ветническое и порочащее их репутацию. Со временем больные начина-
ют требовать от окружающих разделять с ними их патологические убеж-
дения. С этой целью они приводят "колющие глаза" доказательства, не
принять которые, по их мнению, преступление, на которое способен лишь
тот, кто настроен против больного и сам невольно или с умыслом явля-
ется соучастником враждебных замыслов. Постепенно увеличивающий-
ся клубок интерпретаций создается обычно на основе одной или не-
скольких бредовых идей (преследование, супружеская неверность, от-
равление и т.д.). Преследуемый видит угрозы своей жизни или своему
благополучию в жестах и поведении окружающих; ревнивец подверга-
ет анализу оттенки мимики брачного партнера, замечает и оценивает
особенности употребляемой им косметики, туалета, форму прически и
т.п. Очень часто интерпретации захватывают не только события насто-
ящего времени, но и принимают ретроспективный характер, вовлекая в
бред как отдельные эпизоды прошлого, так и всю предшествующую
жизнь больного. Ни при одной форме бреда не происходит такой интен-
сивной, порою исступленной "бредовой работы", как при первичном
бреде. Бредовые интерпретации могут реализоваться в форме бредово-
го восприятия, бредового представления, бредового осознания (см.
выше). Во многих случаях, особенно если первичный бред является
параноидным по своему содержанию (см. ниже), больной длительное
время и очень искусно способен скрывать его и не обмолвиться о своих
патологических переживаниях ни единым словом. Диссимуляция бреда,
т.е. утаивание симптома болезни с целью ввести окружающих в заблуж-
дение относительно своего психического здоровья, может длиться здесь
годы. Это форма защиты. Ведь подозрительность преследуемого застав-
ляет его думать, что причина несчастий находится не в нем самом, а в


60


61



мыслях, намерениях и поступках других. Отсюда его настороженность
и выжидательная позиция человека, который вынужден защищаться и
которому большая часть событий представляется результатом и знаком
враждебности окружающих. Скрывая свои переживания, бредовый боль-
ной почти никогда не в силах полностью скрыть своего опосредован-
ного бредом поведения. Это, в частности, проявляется в его связях с
внешним миром, в межличностных отношениях, в поступках (см.
ниже). Интерпретации и "кривая логика" — основной механизм бре-
дообразования при первичном бреде. Основной, но не единственный.
Во многих случаях, особенно в тех, в которых бред носит характер
притязания — эротический, религиозный бред, бред величия, изоб-
ретательства, реформаторства и т.д., а также в случаях, где первич-
ный, интерпретативный бред возникает в структуре приступов, в
меньшей степени при хроническом развитии бреда, можно с постоян-
ством наблюдать сочетание "кривой логики" — рационального ком-
понента с компонентом образным, в частности, с выдумкой и "ло-
жью", к которым прибегает больной для обоснования своих бредо-
вых построений, т.е. отмечаются черты, постоянно присутствующие
при бреде "воображения" (см. ниже). "Надо сказать, что больные с
паранойяльным бредом (т.е. с бредом, основу которого составляет
первичный бред) — отличаются склонностью к фантазированию,
мечтательности, незрелостью мышления".* Эти-то черты и придают
развивающемуся первичному бреду столь нередкую при нем об-
разность.

Во многих случаях первичный бред представляет собой хроничес-


кое расстройство. В этом случае его развитие происходит исподволь,
малозаметно, носит "ползучий" характер. Дополнительные вредности,
например, психическая травма, могут создать впечатление, что такой
бред появляется достаточно остро и развивается в сжатые сроки. Как
правило, речь идет об экзацербации подспудно существовавшего рас-
стройства. Раз начавшись, хронический первичный бред способен
затем сохраняться на протяжении всей жизни больного. Условно в
развитии такого первичного бреда выделяют следующие периоды:
1) инкубации; 2) кристаллизации (систематизации); 3) стереотипизации;
4) терминальный период (J.P.Falret, 1864).

В период инкубации возникают догадки, предположения, самые раз-


нообразные сопоставления; патологически истолковываются происхо-
дящие в данный момент события, человеческие взаимоотношения, соб-
ственные ощущения и чувства. Возникают самые различные, разрознен-

* Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 45.



ньге, зачастую непонятные и неясные, порою противоречивые умозак-
лючения. У многих больных постоянно существует недоверие и насто-
роженность ко всему, что окружает. Фон настроения определяется здесь
напряженностью, тягостными предчувствиями, глухой тревогой, угне-
тенностью. Состояние подобных больных французские психиатры срав-
нивают с тем состоянием, которое существует у лиц, находящихся под
следствием. Существует категория больных, ищущая в этот период сво-
его избавления от мнимых бед или даже спасения жизни в миграции —
"пассивные преследуемые — преследователи". Правда, скоро обнару-
живается, что и на новрм месте они попадают в "сети наблюдения и
вражды". Окружающее по-прежнему остается для них полным замаски-
рованными врагами и шпионами. В период инкубации бреда у больно-
го еще нет постоянной непоколебимой уверенности в правильности сво-
их болезненных предположений. В отдельные моменты он подвергает
их преходящим сомнениям. Может возникать чувство, что в чем-то им
допущена ошибка. Но это лишь вначале. Позже сомнения отметаются.
В периоде инкубации время от времени появляется мучительное пред-
чувствие грозящей катастрофы. Окружающее кажется исполненным
новым и непонятным смыслом. Все таит угрозу. Это бредовое настрое-
ние. Возникая в форме эпизодов, бредовое настроение может явиться
важным симптомом перехода начального периода, инкубации, в следую-
щий период развития первичного бреда — в период его кристаллизации.
В начальный период кристаллизации бреда нередко испытывают
остро возникающее чувство "озарения", "прозрения", "откровения".
Исчезает гнетущее состояние неясности и неопределенности: "Все ста-
новится понятным". Начинается объединение в одно целое прежних
разрозненных фактов, становящихся отныне непреложной истиной.
Создающаяся бредовая система расширяется за счет интерпретации
самых различных фактов настоящего и прошлого. Создается разра-
ботанная и в целом, и в деталях бредовая концепция. Одновременно
явно меняется и поведение больных. Оно теперь во многом может оп-
ределяться особенностями бреда. Если раньше избегали открытых
столкновений с мнимыми недоброжелателями, предпочитая выжидать,
то теперь переходят к действиям против них — симптом "активного
преследуемого — преследователя". Все может ограничиться лишь
сутяжничеством или просто психопатическим поведением. Изредка,
особенно в случаях употребления больными алкоголя, в частности, в
состояниях опьянения, пытаются физически уничтожить своих против-
ников. Бредовое поведение больных с первичным бредом, особенно


62


63



параноидного содержания, определяется некоторыми французскими
психиатрами следующей формулой: "Он избегает, он защищается, он
нападает". Чаще бредовое поведение в форме нападения встречается
при бреде ревности, преследования и ипохондрическом бреде.

В период стереотипизации содержание бреда как бы отливается в


одну форму, его усложнение или не происходит, или же отдельные видо-
изменения касаются второстепенных деталей. Значительно ослабевает
аффективная насыщенность бреда. Однако периодически могут возни-
кать обострения, во время которых усиливается бредовая продукция и
возникают отчетливые аффективные расстройства.

В терминальном периоде, наступающем спустя многие годы и даже


десятилетия после начала болезни, происходит постепенный распад бре-
довой системы. Последняя становится фрагментарной. Однако полного
исчезновения бреда обычно не происходит.

Первичный бред может возникать и остро, в случаях развития болез-


ни в форме приступов. Здесь бредовая система образуется в сжатые сро-
ки, но не достигает той детальной разработки, как это наблюдается при
хроническом развитии первичного бреда. Постоянны отчетливые аффек-
тивные расстройства, в ряде случаев могут появиться элементы образно-
го бреда. Измененный аффект может оставаться после того, как бред
подвергся полной редукции.

Первичный бред имеет самое различное содержание. В части случа-


ев он на всем протяжении болезни остается монотематическим, услож-
няется лишь фабула первоначального содержания. Обычно же проис-
ходит не только усложнение фабулы первоначально возникшего бре-
да определенного содержания, например, преследования, ревности,
ущерба и т.д., но и возникают бредовые идеи нового содержания. Так,
бредовые идеи ревности усложняются идеями отравления, ущерба,
бредом "чужих детей" и т.п. Возникает политематический бред. Ус-
ложнение содержания происходит в первую очередь за счет появле-
ния или усиления бредовых идей параноидного характера (т.е бреда,
в котором доминирует неблагоприятное воздействие на больного из-
вне), объединяемых таким словом, как преследование. Если же бред
преследования, как в "чистом" виде, так и в своих разновидностях
(отравление, материальный или моральный ущерб, слежка и т.д.), су-
ществовал с самого начала, то чаще всего он усложняется за счет
бреда величия.

Немецкие и отечественные психиатры отождествляют первичный


бред с систематизированным интерпретативным бредом. Французские

психиатры также считают интерпретативный бред основной формой


первичного бреда. Вместе с тем в рамках последнего они выделяют в
качестве особого варианта атипичную форму первичного бреда — бред
притязания. Термин "бред притязания" предложен P.Serieux et I.Cap-
gras (1909)*. Бред притязания — бред, содержащий идеи, обусловли-
вающие активную борьбу больного за восстановление якобы попран-
ной справедливости, за осуществление необыкновенных стремлений
и желаний, например, признание отвергаемых открытий и изобретений,
или изменение существующих общественных институтов (полити-
ческих, религиозных, экономических и т.д.)**. P.Serieux и J.Capgras
отметили два основных признака, свойственных бреду притязания:

1) наличие таких идей, которые полностью овладевают сознанием


больного, неотвязны и подчиняют себе его поступки, — т.н. "превалиру-
ющие идеи"***,

2) постоянное существование измененного аффекта, обычно в форме


гипомании. Оба эти расстройства являются важными составными час-
тями т.н. страстного состояния или состояний страсти — etatspassionells.
Последние представляют собой такую же основу для возникновения бреда
притязания, какую интерпретация для развития первичного интерпрета-
тивного бреда. Можно сказать, что для французских психиатров выяв-
ление etats passionells имеет даже большее значение, чем использование
термина "бред". Именно "состояние страсти" определяет в первую оче-
редь, по их мнению, и содержание "доминирующих" бредовых идей и
особенности поведения таких больных — упорную борьбу за достижение
поставленной себе цели.

Правомерность выделения бреда притязания в отдельную форму из


группы первичного интерпретативного бреда обусловливается не толь-
ко механизмами его возникновения и особенностями поведения больных.
В противоположность первичному интерпретативному бреду, при кото-
ром с течением времени появляются новые, до того времени не свой-
ственные больному черты характера, при бреде притязания личность
больного за время болезни качественно существенно не меняется. На-

* P.Serieux et I.Capgras. Le delire d'interpretation. Paris, 1909, p.246.

** Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. I, 1982, с. 161.

*** В данном контексте термин "превалирующие идеи" соотносится не с


термином "сверхценные идеи" в понимании этого расстройства большин-
ством отечественных психиатров, а с терминами "сверхценные бредовые идеи"
(K.Birnbaum, 1915, 1928) или "сверхценный бред" (А.Б.Смулевич, 1966). "Пре-
валирующие идеи" при бреде притязания занимают как бы промежуточное
место между сверхценными идеями и бредом, более тяготея к последнему.


64


65



блюдаются лишь количественные изменения изначально существовав-
ших характерологических черт. Используя термин K.Iaspers'a, можно
сказать, что при бреде притязания речь идет преимущественно о пато-
логическом развитии личности. Если первичный интерпретативный
бред — неизлечимое (само по себе) состояние, то при бреде притяза-
ния возникает спонтанное исчезновение психопатологических рас-
стройств. Развитие бреда притязания обычно свидетельствует и о
более легком уровне поражения, чем это наблюдается при первич-
ном интерпретативном бреде. В тех случаях, когда бред притязания
в дальнейшем сменяется интерпретативным бредом, всегда с уверен-
ностью можно говорить о нарастании темпа прогредиентности пато-
логического процесса и, в частности, о появлении личностных изме-
нений. В своих "крайних" проявлениях обе формы бреда имеют вы-
раженные различия. Однако существует большое число случаев, в
которых наблюдается переплетение симптомов, свойственных пер-
вичному бреду интерпретации и бреду притязания.
Основными формами бреда притязания являются:

1) сутяжный бред (бредкверулянтов);

2) бред реформаторства;

3) бред изобретательства;

4)религиозныйбред;

5) часть случаев эротического бреда (бред ревности и


эротомания — любовный бред, свойственный преимущественно женщи-
нам);

6) патологические преследователи —разновидность


сутяжного бреда, при котором необычно сильно выражено стремление
больных нанести нравственное или физическое поражение своим вооб-
ражаемым противникам. Бред притязания развивается то в относитель-
но сжатые сроки (например, бред сутяжничества, религиозный бред), то
постепенно (бред изобретательства, реформаторства). Вне зависимости
от темпа развития бреда притязания, при нем с самого начала суще-
ствует ясное понимание того, чего хотят добиться, непоколебимая уве-
ренность в своей правоте и как следствие последней — отсутствие со-
мнений и размышлений. Больной находится в состоянии постоянного
"душевного напора" (G.de Clerambault).* Возникновение бреда притя-
зания часто связано с конкретными жизненными обстоятельствами раз-
личной значимости. Эти обстоятельства затрагивают так или иначе ин-
тересы больного, будь то сфера материального благополучия, здоровья,

: G. de Clerambault. Les psychoses passionnelles. Paris, 1942, p. 311

прав и т.д. Первоначально содержание "превалирующей идеи" при


бреде притязания с постоянством отражает существующие в реаль-
ной жизни коллизии и межличностные отношения. Со стороны они
часто воспринимаются окружающими как психологически понятные.
Однако очень скоро представления больного о том ущербе, который
ему нанесен, приобретают непропорционально большие масштабы.
Попытки разубеждения так же, как и при первичном бреде с преоб-
ладанием интерпретаций, не только не Достигают цели, но всякий
раз лишь усиливают интенсивность "превалирующей идеи". Все,
что ей противоречит, больным игнорируется. При бреде притязания
существуют необильные бредовые интерпретации. Они касаются
только "превалирующей идеи", укрепляют ее, но широкого разви-
тия не получают. При первичном бреде с преобладанием интерпре-
таций последние диффузно захватывают всю психическую жизнь
больного. При бреде притязания они занимают ограниченное место
Особенность бреда притязания заключается еще и в том, что стра-
дающие им больные очень быстро сами становятся преследователя-
ми тех лиц, которые, по их мнению, нанесли урон их чести благо-
состоянию, здоровью и т.д. Больные с бредом притязания, нападая,
всегда стремятся привлечь внимание окружающих к этой стороне
своей деятельности. Наименее опасными поступками, которые такие
больные совершают, являются для окружающих публичные сканда-
лы и письменные жалобы. Последние часто имеют характерные при-
знаки: в них постоянно встречаются яркие, крепкие и просто непри-
стойные выражения и сравнения; при написании жалоб больные
нередко используют прописные буквы, подчеркивают или выделяют
с помощью разноцветных чернил наиболее значимые, по их мнению,
излагаемые ими факты. Защищая свои права, больные легко прибе-
гают и к насильственным действиям. Представляемая ими в этих
случаях опасность увеличивается в связи с тем, что такие больные
часто наделены от природы незаурядными способностями — обшир-
ной памятью, высоким (хотя и односторонним) интеллектом, оратор-
скими способностями и т.д., которые мешают окружающим, и в их
числе представителям власти и даже врачам-психиатрам, дать пра-
вильную оценку психическому состоянию больных. Нередко таких
пациентов расценивают в качестве "ярких личностей" и своевремен-
но не применяют к ним медицинские и социальные меры защиты.
Больные с бредом притязания легко становятся индукторами и в


66


67



узком (семейном) кругу, и среди большого числа лиц, знающих их
лишь отдаленно. Способность к индукции у больных с бредом
притязания выражена в значительно большей степени, чем у боль-
ных с первичным интерпретативным бредом, при котором индукция
окружающих также нередкое явление. Способность больных с бредом
притязания индуцировать окружающих во многом определяется не
только преобладанием "правдоподобных" бредовых идей, но и их
сочетанием с измененным аффектом, который способствует необыч- :
но мощной "бредовой охваченности больных". Известно, что "стра-
сти — это единственные ораторы, доводы которых всегда убеди-
тельны; их искусство рождено как бы самой природой, чьи законы
непреложны. Поэтому человек бесхитростный, но увлеченный стра-
стью, может убедить скорее, чем красноречивый, но равнодуш-
ный".* Это положение действительно не только в обыденной жизни,
но и при различных формах патологии душевной жизни, в первую •:
очередь в случаях развития бреда.

Бред притязания развивается хронически, но его проявления имеют)


тенденцию то усиливаться, то ослабевать, в связи с чем развитие имеет
отчетливо волнообразный характер. В некоторых случаях эта волно-
образность может приобретать отчетливо выраженную приступообраз-
ность. В процессе развития бреда притязания на протяжении многих лет
может сохраняться одна и та же "превалирующая идея". В других слу-
чаях происходит ее смена. Так, "доминирующая идея" конкретного, на-;
пример, сутяжного, содержания может смениться "доминирующей иде-
ей" абстрактного содержания. В этих случаях начинается борьба за ус-
тановление истины или справедливости вообще. Ряд больных, прошед-
ших лечение в психиатрических больницах, в последующем все свои
усилия концентрирует на борьбе за изменение установленного им диаг-,
ноза. Несмотря на то, что бред может существовать десятилетиями,:
развития бреда величия не происходит. Наблюдается лишь отчетливая
переоценка своего "я". ;

Как уже было сказано, у больных с интерпретативным бредом


лишь в редких случаях отсутствует притязание, а у больных с бре-.i
дом притязания — интерпретативный компонент. Вместе с тем cy-ii
ществование этих очерченных типов первичного бреда несомнен-
но. Сказанное можно подтвердить, приведя таблицу, в которой


Бред интерпретации


Бред притязания


Хроническое бредовое состояние


Хроническое "страстное" состояние


Бредовые интерпретации мно-
жественны, различны по содер-
жанию, первичны и доминируют
в клинической картине


Интерпретации редки, очень ограничены в
числе, вторичны. Они не всегда носят бре-
довой характер


Бред отличается разнообразным
содержанием


Преобладает одна "превалирующая идея"
(монотематический, сверхценный бред)
конкретного или абстрактного содержа-
ния


У больных с бредом преследова-
ния соответствующие идеи выра-
жены очень резко


Преобладают (в широком смысле) идеи
ущерба без физического преследования


У больных мегаломанов — систе-
матизированные идеи величия


Переоценка своего "я" без явлений мега-
ломании


Неправдоподобность и даже неве-
роятность бредовых идей


Правдоподобность доминирующей (сверх-
ценной бредовой) идеи


Интеллектуальная активность
обычна


Постоянное интеллектуальное возбужде-
ние


Реакции на окружающее обычно
адекватны причинам, их вызы-
вающим


Реакции диспропорциональны вызываю-
щей их причине


Дегенеративные стигмы (в част-
ности, психопатические черты)
выражены мало


Дегенеративные стигмы (в частности, пси-
хопатические черты) многочисленны и
выражены


Сохранность нравственных уста-
новок


Частота аномалий в нравственных уста-
новках: склонность к обману, растратам,
насилию, адюльтеру, различным наруше-
ниям общественного порядка, соверше-
нию общественно опасных деяний —
вплоть до убийства


Прогрессивное расширение бреда
на все окружающее


Неизменность содержания "преваяирующей
идеи" (сверхценного бреда) с умеренным
распространением на окружающее


Неизлечимость


Возможность улучшения


отражены основные признаки, характеризующие эти две формы
первичного бреда.*


69

* Ф. де Ларошфуко. Максимы и моральные размышления. Пер. с франц.
М.-Л.,1959,с.4.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   37

  • Бред притязания