Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Главная страница


Н. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород: Изд-во нгма, 1998 г. 426 с. Руководство




страница1/37
Дата25.06.2017
Размер6.35 Mb.
ТипКнига
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   37

УДК 616.89



Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию
(пропедевтика в психиатрии). — Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1998 г. — 426 с.

Руководство представляет собой фундаментальный труд, полностью


посвященный пропедевтике в психиатрии. Подробно рассматриваются се-
миотика, симптомы и синдромы психических болезней, вопросы клиничес-
кого исследования душевнобольных, диагностики и деонтологии в психи-
атрии. Отдельная глава посвящена психосоматической медицине.

Эрудиция и широта взглядов авторов позволяет им ссылаться как на


русских, так и на зарубежных психиатров (немецких и французских).

Книга предназначена для студентов, в первую очередь тех, кто поже-


лает связать свою врачебную деятельность с психиатрией, интернов, кли-
нических ординаторов, психиатров-практиков и невропатологов, препода-
вателей психиатрии.

Георгий Васильевич Морозов — академик РАМН, длительное время
руководил институтом обшей и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.
Автор многочисленных публикаций по клинической, судебной и социаль-
ной психиатрии, в том числе книг: "Ступорозные состояния", "Алкого-
лизм", "Судебная психиатрия", "Руководство по психиатрии".

Николай Георгиевич Шумский — доктор медицинских наук, старший
научный сотрудник. Автор монографии "Диагностические ошибки в су-
дебно-психиатрической практике", соавтор клинических глав в руковод-
ствах по психиатрии (1983, 1988 гг.), в книгах: "Алкоголизм", "Справочник
по психиатрии".

По вопросам приобретения книги

обращайтесь в Издательство НГМА по адресу:

603002, Нижний Новгород, а/я 22

Тел.: (095) 189-99-35


Тел.: (8311^23-83-55

ВОЗМОЖНО ПОЛУЧЕНИЕ КНИГИ


СО СКЛАДА В МОСКВЕ

ВВЕДЕНИЕ

"G'ouvrier qui veult bean paroitre, il doit son sujet conoitre" .*



A.Paret.

"Без всякого ложного чувства, без всякого страха


быть обвиненным в предвзятости, в пристрастии к
избранной специальности можно сказать, что пси-
хиатрия имеет полное и законное право на очень
пристальное внимание со стороны врача. Главной
целью преподавания любой отрасли клинической ме-
дицины вляется развитие у молодого врача медицин-
ского мышления... И вот психиатрическое мышление,
мышление врача-психиатра — это можно сказать с
определенностью и без всякой натяжки — является
по необходимости и очень углубленным и очень
широким... Среди медицинских специальностей наи-
более серьезным является мышление врача-интерниста,
и вот можно сказать, что психиатрическая точка зре-
ния целиком включает в себя точку зрения врача^интер-
ниста, оставляя еще очень большое место для целого
ряда других, новых соображений".

П. Б. Ганнушкин.

Пропедевтика (греч. propaideuo "предварительно обучаю") — ввод-


ный курс в клиническую дисциплину, предполагающий обучение мето-
дам клинического обследования больного, семиотике болезней, относя-
щихся к данной дисциплине, и воспитание профессиональных черт лич-
ности врача на основе медицинской деонтологии.**

В формировании врача-профессионала роль пропедевтики трудно пе-


реоценить. Она создает основу для последующего успешного изучения ча-
стных разделов отдельных медицинских дисциплин. Более того, усвоение
пропедевтики способствует развитию медицинского мышления и той его
части, которую называют клиническим мышлением.


* "Достигнуть мастерства лишь тот сумеет, кто делом в совершенстве
овладеет" (фр.)

** Энциклопедический словарь медицинских терминов. Г. II. М., 1963, с. 378.




ISBN 5-86093-010-0


) Г. В. Морозов, Н. Г. Шумский, 1998



Мышление медицинское — умозаключение о сущности, значении и
путях развития обнаруживаемых патологических расстройств и спосо-
бах воздействия на них с целью их устранения или ослабления. Мыш-
ление клиническое — способность врача рассматривать образ жизни че-
ловека и внутреннюю картину его болезни — субъективную оценку
больным своего физического и душевного (психического) состояния и
его психологические реакции на них с точки зрения полученных вра-
чом специальных знаний.*

Развитие медицинского мышления помогает преодолеть возникнове-


ние у врача узкого практицизма с шаблонными представлениями о сущ-
ности и проявлениях различных форм патологии человека и методов их
лечения — феномена, получившего наименование "фельдшеризма".

Поэтому не будет преувеличением считать, что имеются все осно-


вания для выделения пропедевтики в специальный раздел не только в
терапии и хирургии, но и в других клинических дисциплинах — в пер-
вую очередь, в тех, для которых формирование медицинского мышле-
ния имеет первостепенное значение. К числу последних, вне всякого
сомнения, относится и психиатрия.

В психиатрии пропедевтика всегда рассматривалась в общей час-


ти. Именно здесь были разбросаны сведения, относящиеся к этому раз-
делу. Два недавно опубликованных руководства по психиатрии под-
тверждают сказанное.**

В настоящее время данные, имеющиеся в руках у психиатров, вполне


достаточны для того, чтобы в отечественной психиатрии процесс обо-
собления пропедевтики в самостоятельный раздел пришел, наконец, в
движение. Наибольшее число фактов, способствующих его осуществ-
лению, содержится в публикациях, принадлежащих А.В.Снежневскому
(1958, 1968, 1970, 1983). Без особого преувеличения можно сказать, что
монография А.В.Снежневского "Общая психопатология" (1970) с пол-
ным правом могла бы быть озаглавлена "Пропедевтика в психиатрии",
так как все разбираемые в ней вопросы самым тесным образом связаны
прежде всего с семиотикой психических болезней, а также с диагности-
кой и методами исследования в психиатрии.

* В доступной медицинской, в частности, справочной литературе, опре-


делений этих двух терминов нет. Для их написания пришлось обратиться к
помощи нескольких ученых секретарей Большой медицинской энциклопе-
дии, принимавших участие в создании Энциклопедического словаря меди-
цинских терминов (1982—1984 гг.). Сформулированные ими определения в
последующем были отредактированы А.В.Снежневским.

** Руководство по психиатрии. М., 1983. Руководство по психиатрии.


М., 1988.

Представляется целесообразным выделение пропедевтики в уче-


нии о психических болезнях в качестве самостоятельного раздела об-
щей психиатрии.

Настоящая книга, посвященная психиатрической пропедевтике, опи-


рается на то, что уже сделано в этой области А.В.Снежневским и дру-
гими отечественными авторами. Центром кристаллизации книги послу-
жили ранее написанные Г.В.Морозовым главы, посвященные основным
синдромам психических болезней, клиническому исследованию и диаг-
ностике в психиатрии.*

В настоящей книге они дополнены новыми фактами. Заново напи-


саны разделы, касающиеся симптомов психических болезней, деонто-
логии в психиатрии, а также психосоматической медицины, место ко-
торой к настоящему времени еще точно не определено. Введение в про-
педевтику раздела, посвященного психосоматической медицине, обус-
ловлено рядом обстоятельств. Психосоматическая медицина, подобно
пропедевтике, способствует формированию медицинского и клиничес-
кого мышления. Она, по мнению многих, является также теоретической
основой медицины, так как касается очень важного вопроса о соотно-
шении психического и соматического — "души" и "тела". В психосо-
матической медицине разбираются клинические вопросы, в частности
такие, которые тесно связаны с симптоматологией, существующей в
психиатрии и терапии. Психические и соматические симптомы часто
выступают здесь не в изолированном виде, а в форме сочетаний — в
ряде случаев, очень устойчивых. Это дает возможность предполагать
наличие при них единого патогенетического механизма, то есть призна-
ка, свойственного синдромам. Поэтому не является неожиданностью тот
факт, что некоторые психиатры, например, Н.Еу и соавторы (1952),
прямо пишут о наличии "основных психосоматических синдромов"
(principaux syndromes psychosomatiques). Наконец, психосоматическая
медицина немыслима без таких разделов общей психиатрии, как уче-
ние о психическом складе личности и терапия психических болезней —
как биологическая, так и психотерапия.

Со временем психосоматическая медицина найдет свое точное мес-


то в психиатрии — самостоятельное или в одном из ее разделов. Во
всяком случае, в руководствах, посвященных душевным болезням, она
должна его обрести.

Изучение психиатрической пропедевтики сопряжено с усвоением


обширной терминологии. Однозначные определения терминов существу-

: Руководство по психиатрии. Т. I. M., 1988.

ют далеко не всегда. Достаточно часто для определения одного и того


же понятия употребляются различные термины. Многие исследователи
вкладывают в употребляемые ими термины свое личное понимание.
Встречаются термины, лишенные четкого определения. Авторы настоя-
щей книги стремились употреблять точные определения и соответству-
ющие им термины. Этим обстоятельством объясняются, в частности, мно-
гочисленные ссылки на «Энциклопедический словарь медицинских тер-
минов» (1982—1984). В тех случаях, когда используемый авторами тер-
мин не имеет четкого определения, об этом говорится прямо, так как
"неточные понятия, когда они ошибочно считаются точными, больше
вредят пониманию дела, чем незнание".*

Книга предназначена, в первую очередь, для начинающих врачей-


психиатров и тех студентов-медиков, которые пожелали избрать своей
специальностью клиническую психиатрию. В определенной мере она
может служить справочным пособием и для знающих свое дело врачей-
психиатров, а также клинических ординаторов и преподавателей пси-
хиатрии.

Книга может оказаться полезной и для врачей других специальнос-


тей. Ведь "главная цель и изучения, и преподавания психиатрии долж-
на состоять в том, чтобы научить молодых врачей быть психиатрами и
психопатологами не только в больнице и клинике, но прежде всего в
жизни, т.е. относиться к так называемым душевнобольным, так назы-
ваемым ненормальным людям с тем же пониманием, с той же мягкостью,
с той же вдумчивостью, но и с той же прямотой, как к душевно здоровым;
разница между теми и другими, если иметь в виду границы здоровья и
болезни, вовсе не так уж велика".**

В том случае, если читатель пожелает расширить свои познания по


тому или иному вопросу пропедевтики, он может обратиться к библио-
графическим указателям, помещенным в конце главы, или к соответ-
ствующей ссылке. Это облегчает поиск необходимой литературы. Для
соотнесения сведений, изложенных в книге, с тем, что составляет пред-
мет частной психиатрии, желательно использовать учебники и руковод-
ства московской психиатрической школы,-представителями которой яв-
ляются авторы книги. Изложенные в книге факты в целом отражают
точки зрения, сложившиеся в этой школе.

1994 г.


* Блейлер Э. Руководство по психиатрии. Перевод с немецкого. Берлин,
1920, с. 3.

** Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М: Медицина. 1964. с. 56.



СЕМИОТИКА ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
(Клиническая психопатология)

"Семиотика (симптоматология, семиология) — учение о признаках


(симптомах) болезней и патологических состояний".*

Динамическое изучение болезней, в том числе и психических, пока-


зывает, что выделение симптомов в качестве изолированных наруше-
ний в значительной мере условно. Симптомы всегда выступают в той
или иной совокупности, то есть в форме синдромов. Поэтому в семи-
отику входит также учение о синдромах. Однако в практических целях,
в частности, в целях обучения, выделение отдельных симптомов совер-
шенно необходимо. Знание симптомов позволяет осуществить переход
к изучению синдромов и их видоизменения в процессе болезней.

Термин "семиотика психических болезней" используется в основном


во французской психиатрии. Отечественные психиатры, говоря о симп-
томатологии психических заболеваний, употребляют термин "психопа-
тология"** или "клиническая психопатология"***, заимствованный из
терминологии, используемой в немецкой психиатрии. Это объясняется
тем, что начиная с последней трети XIX века на развитие отечествен-
ной психиатрии большое влияние оказали клинические и теоретические
исследования немецких психиатров. Их влияние особенно возросло с
начала нынешнего столетия, после наступления "эпохи Крепели-
на".**** С научными взглядами E.Kraepelin'a отечественные психиат-
ры знакомились не только по литературе. Большое число психиатров
из России побывало на Мюнхенских курсах, основанных им в 1903 г.
Среди них были и те, чьи исследования определили лицо отечественной
психиатрии в первую половину XX века.

* Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. III. M., 1984, с. 88.

** Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 5.

*** Он же. Клиническая психопатология. В кн.: Руководство по психиат-


рии. Т. I.M., 1983, с. 16.

**** Каннабих Ю.В. История психиатрии. М.—Л., 1928, с. 411.



Ориентация на немецкую психиатрию проявлялась еще и в том,
что учебники и руководства по психиатрии, переводившиеся на рус-
ский язык, почти сплошь принадлежали немецким психиатрам: W.
Griesinger'y (2 издания); Н. Schule; Th. Meinert'y; R. Kraft-Ebing'y
(3 издания); E. Kraepelin'y (5 изданий); Binswanger'y и Siemerling'y;
Th. Ziehn'y (3 издания); Е. Bleuler'y (2 издания); "Клиническая пси-
хиатрия" под редакцией Г. Груле, Р. Юнга, В. Майер-Гросса и М. Мюл-
лера. Из этих и других работ немецких психиатров была заимствована
отечественными психиатрами и соответствующая терминология. Имен-
но в немецкой психиатрии был впервые введен термин "общая психо-
патология" — как название руководства Н. Emminghaus'a (1878). В
нынешнем столетии были опубликованы "Руководство по общей пси-
хопатологии" К. Jaspers'a и "Клиническая психопатология" К.
Schneider'a, которые, особенно работа К. Jaspers'a, оказали на отече-
ственных психиатров очень большое влияние.

Разные исследователи вкладывают в понятие "общая психопатоло-


гия" различное содержание. Так, К. Jaspers (1923) считает, что в общую
психопатологию входят: симптоматология психических болезней, их те-
чение, прогноз, исход. В значительной мере общая психопатология в его
понимании соотносится с семиотикой психических болезней. Прилага-
тельное "общая" используется К. Jaspers'oM, кроме всего прочего, и с
целью противопоставления данного раздела, который он рассматривает
в качестве теории психиатрии, учению об отдельных болезнях — част-
ной психиатрии, задачей которой является диагностика и лечение.
В.П.Осипов считает, что "изучение и описание процессов больной ду-
шевной деятельности составляет содержание и задачу... психопатоло-
гии".* Большинство отечественных психиатров ставят знак равенства
между терминами "общая психопатология" и "общая психиатрия". Меж-
ду тем, в общую психиатрию, помимо симптоматологии психических
болезней, входят вопросы их этиологии и патогенеза, биологические ос-
новы психических заболеваний, их распространенность, лечение, орга-
низация психиатрической помощи, решение экспертных вопросов и воп-
росов социально-трудовой реабилитации, психогигиена и психопрофи-
лактика, вопросы юридического положения психически больных. Та-
ким образом, понятие "общая психиатрия" шире понятия "общая психо-
патология".

В середине 80-х гг. А.В.Снежневский в устных беседах неоднократно

говорил о том, что в психиатрии психопатология выполняет ту же фун-
кцию, которую в других медицинских дисциплинах выполняет пропе-
девтика. Им было высказано мнение о необходимости выделения в пси-
хиатрии пропедевтики в качестве самостоятельного раздела, в который
как составная часть должна войти психопатология, или симптоматоло-
гия психических болезней.

В данной книге основу изложения семиотики психических болезней


(психопатологии) составляет описательный принцип. Рассматривается
лишь наглядная сторона психических расстройств — психопатологичес-
кие феномены. Такой подход обусловлен задачами пропедевтики — на-
учить видеть картину психического заболевания, научить твечать на
вопросы, что происходит и как это происходит. На вопрос "почему^'
семиотика психических болезней на сегодняшний день ответить не в со-
стоянии. Это не означает, что она не стремится ответить на этот воп-
рос. О том, как это делается, будет сказано в своем месте.

* Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин, 1923,
с. 187.

8


ГЛАВА I

СИМПТОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Симптом — признак патологического состояния или болезни.* Сим-


птомы психических болезней так же, как и образуемые ими синдромы,
представляют собой клиническое проявление вовне существующих пси-
хопатологических расстройств. Решение практических и теоретических
вопросов медицинских дисциплин и в их числе психиатрии предполагает
не только знание перечня свойственных им симптомов, но и систему их
соподчинения с установлением существующих между ними связей, т.е.
знание принципов их классификации. Совершенная классификация пред-
полагает знание природы расстройств. Поэтому принципы классифика-
ции симптомов психических болезней, существующие в отечественной
психиатрии, отражают собой те научные дисциплины, с помощью кото-
рых психиатры стремились постичь механизмы их возникновения. Суще-
ствует три принципа классификации психопатологических расстройств.

1. Психологический принцип. Симптомы психических болезней пред-


ставляют собой расстройства определенных психологических процес-
сов — восприятия, представления, воли и т.п. При этом всегда дела-
лась оговорка, что речь идет не об изолированном, а о преимуществен-
ном поражении той или иной функции. Психологический принцип клас-
сификации психических симптомов имел до недавнего времени наибо-
лее широкое распространение.

2. Философский, точнее философско-психологический принцип.


Симптомы психических болезней, во всяком случае их определенную
часть, можно классифицировать в зависимости от преобладания при них
нарушений чувственного или рационального (абстрактного) познания.
Этот принцип классификации широкого распространения не получил.

3. Физиологический принцип классификации. В его основу положе-


на структура рефлекторной дуги. Нарушения одного из ее отделов —

с. 95.
10

* Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. III. M., 1984,

рецепторного, центрального или эффекторного — являются источником


возникновения тех или иных психопатологических симптомов — рецеп-
торных, интрапсихических или эффекторных. Физиологический принцип
классификации симптомов психических болезней в отечественной пси-
хиатрии использовали М.О.Гуревич и М.Я.Серейский (1928, 1932) и
А.В.Снежневский (1983).

М.О.Гуревич и М.Я.Серейский обычно прямо соотносят те или иные


-психологические расстройства и соответствующие последним психопа-
тологические симптомы с определенной частью рефлекторной дуги.
Вряд ли такое соотнесение правомерно. Так, расстройства восприятия
являются в данном случае синонимом расстройства рецепторных функ-
ций.* Их клиническими проявлениями являются галлюцинации, иллю-
зии и т.д. Расстройства интрапсихической деятельности соотносятся
с нарушениями интеллектуально-мнестических функций, клиническими
проявлениями которых являются навязчивые явления, бред и т.д.**

Эффекторные расстройства представляют собой расстройства воли,


а их клиническим проявлением являются, например, кататонические
симптомы.*** Таким образом, суть классификации остается психоло-
гической. Сделана лишь попытка соотнесения психологического кри-
терия с критерием физиологическим.

А.В.Снежневский использует только физиологические критерии


классификации психопатологических симптомов. Соответственно чис-
лу отдельных звеньев рефлекторной дуги выделены:

а) рецепторные расстройства (сенсопатии);

б) интрапсихические расстройства;

в) эффекторные расстройства и соответствующие им психопатоло-


гические нарушения.

Группа рецепторных расстройств представлена наименьшим числом


симптомов. Их всего 14. При этом к чисто рецепторным относятся лишь
-6 симптомов. Остальные 8 "занимают как бы промежуточное положе-
ние между собственно рецепторными и интрапсихическими нарушения-
ми".**** К числу рецепторных расстройств А.В.Снежневский относит
гиперметаморфоз, при котором ведущее место принадлежит нарушению
внимания — его сверхотвлекаемости. Вместе с тем в разделе, посвящен-
ном эффекторным расстройствам, приводятся основные формы изме-

*ГуревичМ.О., СерейскийМ.Я. Учебник психиатрии. Изд. 2-е, 1932, с. 44.

** Там же. с. 57, 63—64.

*** Там же. с. 75.

**** Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. Т. I, 1983, с. 18.

11

немного внимания и среди них — повышенная отвлекаемость.* Таким


образом, симптомы одного и того же порядка относятся к диаметраль-
но противоположным частям рефлекторной дуги. Вряд ли и сенестопа-
тии во всех случаях могут быть отнесены лишь к рецепторным расстрой-
ствам. Все это свидетельствует о трудности соотношения клинических
фактов с теми или иными теоретическими положениями.

Следует отметить следующий факт: какого бы принципа классифи-


кации психических симптомов не придерживались те или иные отече-
ственные психиатры, порядок перечисления симптомов во многом у них
одинаков, а иногда и тождественен. По-видимому, сходная последова-
тельность изложения обусловливается природой предмета, возможно,
историей выделения расстройств, традицией и здравым смыслом.

Какой же принцип классификации психопатологических симптомов


следует принять? История отечественной медицины с несомненностью
свидетельствует о том, что им явится физиологический принцип. Его
применение в психиатрии пока что несовершенно и несет на себе явную
печать субъективных оценок. Такое положение обусловливается жела-
нием ускорить соотнесение теоретических знаний с требованиями прак-
тической жизни. Тенденция подведения теоретических основ под кли-
нические факты у очень многих психиатров преждевременно заходит
слишком далеко. В этой связи полезно вспомнить слова W.Griesinger'a,
сказанные им почти полтора века тому назад: "Психиатрия знает толь-
ко совокупность симптомов, происхождение их знает только приблизи-
тельно, а механизма не знает совсем".** И по сегодняшний день это выс-
казывание во многом остается актуальным.

Используемые физиологией объективные методы исследования пси-


хической деятельности позволили, пусть и в первом приближении, объяс-
нить генез ряда психопатологических симптомов и состояний (навязчи-
востей, бреда, астении и т.д.) и соотнести полученные факты с теми,
которые были установлены для этих же расстройств психологией. Фи-
зиологические исследования позволили также ввести в психиатрию ряд
терапевтических рекомендаций, оказавшихся действенными на практи-
ке: лечение сном, условно-рефлекторную терапию, метод десенсибили-
зации и т.д. Поэтому из перечисленных принципов классификации пси-
хопатологических симптомов правомерно остановить выбор на том,
который вытекает из данных физиологии.

* Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. Т. I, 1983, с. 48.

** Цитировано по Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай,
1970, с. 179.


  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   37

  • Георгий Васильевич Морозов
  • Николай Георгиевич Шумский
  • По вопросам приобретения книги обращайтесь в Издательство НГМА по адресу: 603002, Нижний Новгород, а/я
  • СЕМИОТИКА ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ (Клиническая психопатология)
  • СИМПТОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ