Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Главная страница


Методическое пособие по написанию истории болезни для студентов медицинских вузов




страница1/4
Дата14.02.2017
Размер0.76 Mb.
ТипМетодическое пособие
  1   2   3   4

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ

«АСТРАХАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНЗДРАВА РОССИИ



МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

ПО НАПИСАНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ




Астрахань, 2016

УДК: 616 (091)

ББК: 53.4

З - 94
Методическое пособие по написанию истории болезни для студентов медицинских ВУЗов / В.А.Зурнаджьянц, А.А.Панов, В.В. Антонян, Э.А. Кчибеков, А.Е Большаков.

Астрахань: Астраханский ГМУ - 2016.- 47с.
Методическое пособие составили: заведующий кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета «Астраханский ГМУ», Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.А. Зурнаджьянц; заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета «Астраханский ГМУ», доктор медицинских наук, профессор А.А. Панов; профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета «Астраханский ГМУ», доктор медицинских наук В.В. Антонян; профессор кафедры хирургических болезней педиатрического факультета «Астраханский ГМУ», доктор медицинских наук Э.А. Кчибеков и доцент кафедры поликлинического дела и скорой медицинской помощи «Астраханский ГМУ» А.Е.Большаков.

Рецензенты:

Заведующий кафедрой общей хирургии Астраханский ГМУ, доктор медицинских наук, профессор М.А. Топчиев;

Заведующий кафедрой госпитальной терапии Астраханский ГМУ, доктор медицинских наук, профессор А.А. Демидов


Печатается по решению редакционно-издательского совета

ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России



ISBN 978-5-4424-0094-6


© В.А. Зурнаджьянц, А.А. Панов, В.В. Антонян,

Э.А. Кчибеков, А.Е. Большаков


© ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на научно-технический прогресс, во многом определивший лицо современной медицины тем, что значи­тельно расширились диагностические возможности исследова­ния больного, основными остаются общеклинические и лабора­торные методы диагностики.

Обследуя больного, врач должен помнить, что правильный диагноз во многом является результатом внимательного, скру­пулезного анализа полученных данных. Объективность и точ­ность последних зависит от систематического и последователь­ного изучения больного, включающего расспрос, осмотр, ощу­пывание, перкуссию, аускультацию и т. д. Кроме того, требует­ся знание симптомов заболеваний, умение выделить сущест­венные признаки от второстепенных.

Целью данного пособия является обучение студентов са­мостоятельному проведению обследования больных и правиль­ному оформлению истории болезни как основного медицинско­го, юридического и научного документа.

В пособии представлены основные клинические признаки поражения органов и систем, излагаются основные симптомы и синдромы, особенно при неотложных состояниях.

В конце пособия дается «Приложение», в котором приво­дятся сведения об основных биологических константах орга­низма, а также об используемых лабораторных методах ис­следования, результаты которых представлены в международ­ных единицах измерения СИ.

Надеемся, что предлагаемое пособие будет способство­вать развитию клинического мышления студентов и формиро­ванию творческой личности врача.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество

Пол


Возраст

Постоянное место жительства

Место работы (учебы)

Профессия, должность

Дата и час поступления в стационар

Дата выписки

Дата курации
ДИАГНОЗЫ:
Направившего лечебного учреждения

При поступлении в стационар

Клинический диагноз:

а) основной;

б) осложнения основного заболевания;

в) сопутствующие заболевания.



ЖАЛОБЫ
Выясняются и перечисляются все жалобы, которые предъ­являет больной на день осмотра. При этом обращается внимание на основные и дополнительные жалобы. Изложение их должно быть четким и конкретным и отвечать на вопрос: «Что беспокоит».

При наличии болевого синдрома необходимо указать:



  1. Локализация и иррадиация болей.

  2. Продолжительность и интенсивность болей.

  3. Характер (тупые, ноющие, приступообразные, давящие,
    схват­ко­образные, колющие, опоясывающие и др.).

  4. Связь болей с другими явлениями (кашель, физическое и психическое перенапряжение, дизурия, диспепсия, время суток, время года).

  5. Положение тела в момент болей.

  6. Какие средства устраняют боль.

Возможные жалобы больных по системам:



СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Боль (характеристика приводится выше).

Одышка (dyspnoe): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, появление или усиление при горизон­тальном положении тела), интенсивность и продолжительность.

Удушье (asthma): время и условия появления; продолжи­тельность приступов, их купирование.

Кашель (tussis): его сила, характер (сухой или с выделением мокроты), постоянный, периодический или приступообразный. Причины, влияющие на появление кашля, условие прекращения.

Мокрота (sputum): характер, цвет, консистенция, запах, количество мокроты одномоментно и за сутки, изменение количества мокроты в зависимости от времени и положения больного.

Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (прожилки, сгустки, жидкая кровь); цвет крови (темная, алая, ржавая); условия, способствующие возникновению кровохарканья.

Лихорадка (febris): повышение температуры, и пределы ее колебания в течение суток; длительность лихорадочного пе­риода; потливость, ознобы.


СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Боль (характеристика приводится выше).

Одышка (характеристика приводится выше).

Сердцебиение {palpitatio cordis), перебои в сердце (посто­янные, приступообразные, эпизодические), зависимость от эмо­ционального состояния и физической нагрузки, их продолжи­тельность и условия купирования; сопровождаются голово­кружением, болями, ощущениями «замирания» сердца, пусто­ты, чувством страха смерти.

Отеки (oedema): время и условия возникновения (к кон­цу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные), их локализация (конечности, лицо, живот), распространенность.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Аппетит: сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует (anorexia), извращен, отвращение к пище.

Диспепсические явления: глотание свободное, затруднен­ное, невозможное; затрудненное прохождение пищи по пище­воду (проходит твердая или только жидкая пища).

Отрыжка: воздухом, пищей, тухлая, кислая, горькая, зависимость от характера пищи, время появления, длительность, чем уст­раняется.

Изжога: условия появления, интенсивность, дли­тельность.

Рвота: натощак, после еды; зависимость от ха­рактера пищи и приема лекарственных препаратов. Характер рвотных масс: непереваренные куски пищи, пища, съеденная задолго до рвоты, слизь, пенистый вид рвотных масс, примесь желчи, примесь крови, кровавая рвота темной или алой кровью, сгустками крови, рвота цвета «кофейной гущи», рвота с каловым запахом.

Вздутие живота (meteorismus): продолжительность, зави­симость от количества и характера пищи.

Боли в животе: локализация, интенсивность, связь с прие­мом пищи, иррадиация, время возникновения, постепенное или резкое начало, характер болей (постоянный), схваткообразный, ноющий, тупой, острый), исчезновение болей (после приема пиши, после рвоты, применении лекарственных препаратов, тепла, холода), соотношение болей с другими проявлениями заболевания (рвота, понос, метеоризм, повышение темпера­туры).

Отхождение газов: свободное, затрудненное, обильное, без запаха, с резким запахам.

Дефекация: число испражнений за сутки, самостоятельное или с клизмой, слабительным. Одно-, двух- и многомоментный акт дефекация. Боли при дефекации (в начале, в конце). Не­держание кала и газов. Понос. Чередование поноса запорами, влияние пиши и медикаментов. Тенезмы. Ложные позывы.

Испражнения: оформленные, кашицеобразные, жидкие, в виде овечьего кала. Цвет — нормальный, темный, светлый, бесцветный, замазкообразный, дегтеобразный (melena). Примесь крови (количество, в виде прожилок на поверхности кала и сгустки крови). Примесь слизи. Присутствие глистов в кале.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Характер мочеиспускания: (свободное, затрудненное, болезненное, частое, недержание мочи, мочеиспускание «вялой» струей, прерывание мочеиспускания при изменении положения тела больного). Цвет мочи: (соломенно-желтый, желтый, «цвет пива», «мясных помоев», «черный»).

Боли в области почек: постоянные, приступообразные, их продолжительность и иррадиация.

Боли в области мочевого пузыря: характер, продолжи­тельность, связь с мочеиспусканием.



ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Раздражительность, бессонница, сонливость, похудание, ожирение, нарушение роста, сухость кожи, потливость, жажда, судороги, мышечная слабость, экзофтальм, гиперпигментация кожи, увеличенное мочеотделение (до 3 - 10 л в сутки), Повышение температуры тела, появление вторичных мужских или женских вторичных половых признаков, нарушение менструального цикла, половой функции.


НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Головная боль: локализация, сила, продолжительность, периодичность.

Головокружение: характер, условия его появления (при физической нагрузке, при изменении положения тела).

Состояние психики: характеристика памяти, сна (глубина, продолжительность, бессонница).

Эмоционально-волевая сфера: (особенности характера, вялость, апатия, депрессия, эйфория, раздражительность, плаксивость, суицидальные мыс­ли и намерения).

Двигательная и чувствительная сферы: слабость в конеч­ностях, судороги, дрожание, парезы и параличи, нарушение кожной чувствительности (гипо-, гипер-, анестезии), боли по ходу нервных стволов, корешковые боли.

Зрение, вкус, обоняние, слух.
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫИ АППАРАТ

Боли: в мышцах, локализация, характер (самостоятель­ные или при физической нагрузке, ночные боли). Боли в ко­стях и суставах.



ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)
Подробное, последовательное в хронологическом порядке, описание течения настоящего заболевания от первых его про­явлений до обследования куратором. Какими симптомами оно проявлялось, что послужило причиной болезни. Данные лабораторных и специальных методов исследования, полученные в других лечебных учреждениях, вносятся, в этот раздел со слов - больного. В случае курации больного в послеоперационном пе­риоде, следует указать характер произведенной операции, дату и под каким обезболиванием была произведена операция, воз­никшие осложнения. При травме важно выяснить время, меха­низм травмы обстоятельства, при которых была получена травма (производственная, сельскохозяйственная, спортивная, транспортная, бытовая). Когда, кем, где и какая была оказана первая помощь. Вид транспортной иммобилизации и транспорт, на котором доставлен пострадавший в больницу.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

(Anamnesis vitae)
В хронологическом порядке указать биографические све­дения (год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался, вскармливался моло­ком матери или искусственно).

Образование - когда и где закончил учебное заведение.

Отношение к военной службе, пребывание на фронте.

Семейно-половой анамнез: для женщин - время появления менструаций, продолжительность. Возраст вступления в брак. Половая жизнь (с какого возраста). Беременность, роды, аборты, их количество и осложнения. Климакс и его тече­ние. Время окончания менструаций (менопауза). Семейное­ положение в настоящее время. Количество детей.

Трудовой анамнез: с какого возраста, кем и где начал ра­ботать. Санитарная характеристика работы: рабочее помещение, условия труда (ненормальное положение тела, температура, влажность, пыль, газы, пары и т. д.), режим труда. Про­фессиональные вредности.

Жилищные условия: санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств, количество проживающих).

Питание: режим и регулярность питания, характер пищи, ее разнообразие, калорийность. Переносимость пищевых про­дуктов.

Гигиена тела: частота посещения бани, смена нательного и постельного белья.

Вредные привычки: курение, алкоголь, наркотики, злоупотребление крепким чаем, кофе (как давно и сколько употребляет).

Перенесенные заболевания: в хронологическом порядке излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием возраста больного, длительно­сти и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Перенесенные инфекционные заболева­ния, венерические болезни, туберкулез, вирусный гепатит, СПИД. Переливалась ли ранее кровь или кровезаменители и были ли ре­акции на их введение.

Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, лекарственных препаратов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций, причины и их сезонность.

Наследственность: заболевания в семье (по мужской и женской родословным ветвям больного) злокачественными новообразованиями, сердечнососудистые, эндокринные и психические, заболевания, геморрагический диатез, алкоголизм, туберкулез, сифилис, СПИД.

Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов к данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).

Физические методы исследования больного состоят из:

а) осмотра, б) пальпации, в) перкуссии, г) аускультации, д) лабораторных и специальных методов исследования.




Каталог: bibliotxt
bibliotxt -> Урок 1 Посмотрите в словаре значение следующих слов и выражений: Атом
bibliotxt -> Учебное пособие по русскому языку для иностранных студентов III-IV курсов, обучающихся по специальности «Лечебное дело»
bibliotxt -> Курс лекций по истории медицины для студентов стоматологического факультета Под редакцией
bibliotxt -> К. В. Волошенко тестовые задания по курсу «история медицины»
bibliotxt -> Учебное пособие по чтению и развитию речи для иностранных студентов
  1   2   3   4

  • МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
  • © В.А. Зурнаджьянц, А.А. Панов, В.В. Антонян
  • Возможные жалобы больных по системам