Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Главная страница


Кураторского листа




страница1/3
Дата29.06.2017
Размер0.56 Mb.
ТипМетодические рекомендации
  1   2   3


Государственное образовательное учреждение высшего профессионального

образования «Тверская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра эндокринологии

CХЕМЫ ИСТОРИЙ БОЛЕЗНИ И

КУРАТОРСКОГО ЛИСТА
Дисциплины «Эндокринология»,

«Диабетология»
Методические рекомендации для самостоятельной работы

студентов



Тверь, 2011 г

УДК 616 - 071

С 921

Составили: профессор Н.А. Белякова, доцент О.А. Дианов, доцент М.Б. Лясникова, кандидат медицинских наук А.В. Ларева, ассистент И.Г. Цветкова
Под редакцией профессора Н.А. Беляковой

Методические рекомендации утверждены на заседании ЦКМС ТГМА от 13.05.11 г., протокол № 6.


Схемы историй болезни и кураторского листа [Текст]: методические рекомендации / под ред. Н.А. Беляковой. – Тверь: РИЦ ТГМА, 2011. - 36 с.
Методические рекомендации предназначены для обучения студентов лечебного, стоматологического и педиатрического факультетов методике субъективного и объективного исследования статуса больного с эндокринной патологией. Данные методические рекомендации базируются на схемах историй болезни, предлагаемых кафедрами: пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии, педиатрии № 1 и 2. В них указана последовательность применения различных методических приёмов обследования больных с эндокринными заболеваниями.
УДК 616-071

Представляемая студентами история болезни является отчетом о проделанной работе. Она характеризует уровень теоретической и практической подготовки студента и его способность использовать полученные знания для решения конкретных практических задач: установки диагноза, проведения дифференциального диагноза и назначения лечения с учетом особенностей развития и течения болезни у конкретного больного.

Данная история болезни по большинству предъявляемых к ней требований соответствует врачебной. Диагностика клинических особенностей функционирования желез внутренней секреции в нормальных и патологических условиях является одной из приоритетных задач клинической эндокринологии. При рассмотрении патологии эндокринной системы выделяют три варианта изменений со стороны конкретной железы внутренней секреции с появлением трех типов синдромов: гипофукция, гиперфункция и дисфункция (характерна для патологических состояний тех эндокринных органов, которые продуцируют более одного гормона, например, надпочечники, гипофиз).
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (лечебный факультет)
1. История болезни начинается с оформления титульного листа (рисунок). Он одинаковый для всех факультетов.
2. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ


  1. Фамилия, имя, отчество:

  2. Возраст:

  3. Пол:

  4. Семейное положение:

  5. Домашний адрес:

  6. Место работы:

  7. Профессия:

  8. Должность:

  9. Дата поступления в клинику:

  10. Дата выписки из стационара:

  11. Кем направлен больной:

  12. Госпитализация (плановая, экстренная):

  13. Диагноз направившего учреждения:

  14. Диагноз при поступлении:

  15. Диагноз клинический. Дата установления:

Основной:

Осложнения основного:

Сопутствующие заболевания:
3. ЖАЛОБЫ

Данный раздел истории болезни начинается с перечисления главных (основных, ведущих) жалоб, которые беспокоили больного при поступлении в стационар и явились причиной обращения к врачу или поводом для госпитализации. После этого проводится уточнение или детализация каждой жалобы. Полученные данные систематизируются и представляются в виде обстоятельной характеристики жалоб.

Детализация жалоб во время расспроса преследует цель получить подробные сведения о времени появления тех или иных ощущений: сухости во рту, жажды, учащённого мочеиспускания, похудания, сердцебиения, слабости, боли и т.д., количественных и качественных особенностях этих явлений. Уточняются возможные причины их появления, особенности, сопровождающие то или иное клиническое явление (боль в икроножных мышцах при ходьбе) и др.

После выявления главных жалоб перечисляются все остальные жалобы: нарушение памяти, головные боли, головокружение, повышение АД и т.д.






ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России

Кафедра эндокринологии

Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Н.А. Белякова

Преподаватель:



ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя, отчество больного -

Возраст -

Клинический диагноз.

Основной:

Осложнения:

Сопутствующий:

Куратор: студент______ группы



факультета

ФИО студента________________

Курация с_______по___________




РИС. Оформление титульного листа

4. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

В данном разделе подробно и в хронологическом порядке описываются все особенности развития и течения болезни от времени появления первых симптомов до момента курации.


Описание заболевания всегда необходимо начинать с уточнения следующих моментов:
1) Характеристика начала заболевания:

- Время возникновения (месяц, год и возраст) и продолжительность болезни (сколько времени считает себя больным);


- Начальные симптомы заболевания (первые признаки болезни и детализация их особенностей);
- Предполагаемые факторы, которые могли способствовать возникновению болезни (наследственность, нерациональное питание, перенесенные инфекции, стресс и т.д.);
- Проведенное лечение (амбулаторное, стационарное) и эффект от него.

2) Далее уточняется наличие осложнений (при СД острые и поздние) и время их установления.

3) Частота наблюдений у врача (амбулаторное, стационарное), дата последней госпитализации.

4) Поддерживающая терапия с указанием названия лекарств, их дозы, эффективности, характера побочных действий, продолжительности приема (постоянно или периодически), назначены ли эти средства врачом или лечение проводится бесконтрольно и носит характер самолечения.

5) Как оценивалось состояние больного, какие проводились дополнительные лабораторные, функциональные и другие исследования, консультации специалистов (результаты).

6) Обоснование настоящей госпитализации (отсутствие эффекта от амбулаторного лечения, прогрессирование заболевания, появление или прогрессирование осложнений, требующих стационарного лечения, подготовка к хирургическому лечению и т.д.).



Страховой анамнез: при наличии больничного листа отмечает его номер, кем и когда выдан.

В процессе работы куратор должен тщательно изучить имеющуюся у больного медицинскую документацию из других учреждений (выписки, справки, эпикризы), позволяющую конкретизировать полученную информацию. Обращается внимание на ранее установленные диагнозы; данные объективного обследования; проводимые исследования и лечение; эффект терапии (положительную динамику или ее отсутствие), дозы и комбинации ряда фармакологических препаратов (глюкокортикостероиды, антигипертензивные средства и т.д.).

История настоящего заболевания, независимо от острого или хронического течения болезни заканчивается расспросом по следующим разделам:

- активным рассросом других возможных жалоб по системе поражения;



- изменением клинической симптоматики в динамике процесса от времени поступления больного в стационар до момента курации.
5. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС (Status functional)

Общие расстройства: общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, снижение или увеличение массы тела, лихорадка, ознобы, потливость и др. У больных с эндокринной патологией при расспросе ориентируются не на отдельные симптомы, а на симптомокомплексы. Очень часто выявляется неврологическая симптоматика, жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения.

Изменения со стороны психической сферы: раздражительность и повышенная возбудимость, бессонница, плаксивость характерны для гипертиреоза; напротив, вялость, апатия, адинамия, ослабление памяти - при гипотиреозе.

Изменения двигательной активности: мышечная слабость, судороги, изменения походки, мышечные боли, спонтанные переломы характерны для заболевания паращитовидных желез.

Изменения основного обмена: повышение двигательной активности, усиленная перистальтика, тахикардия, умеренная лихорадка, потливость, повышенный аппетит, с наклонностью к поносам, похуданием - характерны для гипертиреоза; понижение основного обмена с гипотермией, избыточным весом, отеками - свидетельствует о гипотиреозе.

Ожирение: лунообразное лицо, повышенная сальность кожи, толстое туловище, тонкие руки и ноги, гипертония, гипергликемия, гирсутизм, аменорея, импотенция, сниженная сопротивляемость к инфекциям - является типичным симптомокомплексом для первичного или вторичного гиперкортицизма, при гипоталамическом синдроме.

Изменение вторичных половых признаков: гипертрихоз, маскулинизация у женщин при опухоли надпочечников, евнухоидизм, феминизация при гипогонадизм.

Масса тела: вплоть до кахексии при болезни Симмондса-Шиена. Склонность к ожирению - при болезни Штейна-Левенталя (СКЯ - склерокистоз яичников).

Гигантизм, явления акромегалии: увеличение надбровных дуг, носа, челюсти, тяжелый подбородок, расхождение зубов, увеличение кистей и стоп свидетельствует о заболевании гипофиза.

Карликовость, олигофрения, брадикардия, запоры характерны для врожденного гипотиреоза, эндемического зоба.

Резкая пигментация кожи, похудание, слабость, анорексия, диарея, гипотония, гипогликемия - при надпочечниковой недостаточности.

Зуд кожи, повышенный аппетит, жажда, частое обильное мочеиспускание характерны для сахарного диабета.

Изменение кожи и ее придатков: выпадение волос, ломкость, исчерченность ногтей, гипертрихоз, гирсутизм.

Половая система: изменения менструального цикла у женщин, наличие патологических выделений и болей. Нарушения половой функции у мужчин.
6. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Краткие биографические сведения. Место рождения, социальное положение, каким по счету ребенком родился, материально-бытовые условия. Возраст родителей в момент рождения. От какой по счету беременности, заболевания матери во время беременности, роды. Характер вскармливания (естественное, смешанное, искусственное). Особенности физического и умственного развития в раннем детском, дошкольном, школьном, юношеском возрасте. Учеба в школе, успеваемость, занятия физкультурой и спортом в этом возрасте,
дальнейшее обучение. У мужчин уточняется прохождение службы в армии, род войск, возможные неблагоприятные факторы, влияющие на состояние здоровья, комиссование в срок или досрочное, причины освобождения от прохождения службы.

Трудовой анамнез. Указывается основная профессия и ее изменения, в хронологической последовательности уточняются условия труда, его особенности, производственные вредности и другие неблагоприятные воздействия (нагрузка, ответственность, сидячий подвижный характер деятельности и т.д.). При наличии инвалидности по болезни или по труду выясняется ее продолжительность, группа и срок последнего освидетельствования. У пенсионеров уточняется срок выхода на пенсию, возможное продолжение трудовой деятельности. Отмечается участие в военных действиях.

Бытовой анамнез. Материально-бытовые, жилищные и санитарно-гигиенические условия на протяжении жизни. Состав семьи. Особенности питания и образа жизни. Финансовое положение.

Перенесенные болезни. В хронологической последовательности перечисляются перенесенные заболевания, операции, травмы, ранения, болезнь Боткина. Какие лекарственные препараты постоянно принимает пациент, их эффективность, дозы, кратность приема.

Гинекологический и акушерский анамнез. У женщин выясняются особенности менструального цикла: начало, характер и цикличность в динамике. Уточняются начало половой жизни, количество беременностей, родов или абортов, самопроизвольных выкидышей, количество детей, крупный плод, мёртворождения, многоводие, патология беременности (токсикозы, нефропатия и др.). Климакс, время его наступления и клинические проявления. Гинекологические заболевания. Гинекологические операции (какие, в каком году). Последний осмотр гинекологом (дата), его результаты.

Семейный анамнез и наследственность. Указывается состояние здоровья или болезни ближайших родственников: родителей, братьев, сестер, детей. В случае смерти кого-либо из них уточняется причина, возраст умершего. Особое внимание обращается на наличие в семье хронических инфекционных заболеваний (туберкулез, сифилис, СПИД и др.), эндокринных заболеваний (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы). Выясняется наличие в семье отягощенного анамнеза или наличие наследственных заболеваний (врожденные аномалии развития, врожденные болезни обмена веществ, болезни крови, онкологические заболевания, нервно-психические болезни), распространенные заболевания внутренних органов — артериальная гипертония, ИБС, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, мочекаменная болезнь и др.

Аллергологический анамнез. Непереносимость лекарственных веществ, пищевых продуктов, вакцин, сывороток, других химических или биологических веществ, особенности аллергических проявлений (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок и т.д.).

Вредные привычки. Курение: продолжительность и интенсивность. Алкоголь: употребление, в течение какого срока, количество. Наркомания и токсикомания с указанием конкретного вещества, продолжительности, способа введения и других особенностей. Длительное применение лекарственных веществ, в том числе с целью самолечения.
7. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)

1. Общий осмотр

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Сознание: ясное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Соответствие внешнего вида возрасту: соответствует, выглядит моложе или старше паспортного возраста.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное с указанием характерных особенностей.

Телосложение: правильное, неправильное.

Тип конституции: нормостенический, астенический, гиперстенический.

Масса тела (в кг). Рост (в см). Индекс массы тела (кг/м2). Объем талии (ОТ), Объем бедер (ОБ), ОТ/ОБ.

Температура тела – в градусах Цельсия.

Выражение лица: нормальное, лицо лихорадящего больного, митральное лицо, лицо Гиппократа, лунообразное, лицо нефритика, лицо больного тиреотоксикозом, акромегалией, склеродермией и т.д.

Голова: патологические изменения формы, величины, положения, объема движений головы, мягких и костных тканей свода черепа при пальпации, особенности оволосения на голове.

Кожа и видимые слизистые: цвет кожи и слизистых: нормальный, бледность, покраснение, желтушность, цианоз, серая или бронзовая окраска, участки гиперпигментации и депигментации. Влажность: нормальная, повышенная, пониженная. Тургор (эластичность) кожи: нормальный, пониженный. Температура: нормальная, горячая, холодная (с указанием локализации). Патологические изменения на коже: сыпь и кровоизлияния, трофические изменения (язвы, пролежни), ссадины и рубцы, сосудистые звездочки (телеангиэктазии), ксантелазмы, шелушение кожи. Стрии (широкие, узкие, багровые, розовые, белесые). Тип оволосения (по мужскому, женскому типу).

Подкожно-жировой слой: выраженность жироотложения - умеренная, пониженная, кахексия, повышенная - избыточное жироотложение или ожирение I, II, III, ст.; особенности расположения жироотложения на туловище.

Отеки. Локализация и распространенность отеков (общие — сердечные, почечные, смешанные; местные региональные, локальные и ангионевротические). Выраженность: пастозность, умеренные или выраженные. Цвет кожи и ее плотность в местах отеков. Слизистый отек кожи и подкожно-жировой клетчатки.

Лимфатические узлы. Последовательность исследования: затылочные и околоушные, подчелюстные и подбородочные, шейные передние и задние, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные. Характеристика свойств лимфатических узлов: форма, величина, плотность, болезненность, характер поверхности, подвижность, спаянность лимфатических узлов между собой и с окружающими тканями, изменения цвета кожи над лимфатическими узлами.

Опорно-двигательный аппарат. Мускулатура: масса (развита умеренно, увеличена или понижена), симметричность развития (симметрична, односторонняя или локальная атрофия мышц), тонус (нормальный, повышенный или пониженный), болезненность и сила отдельных мышечных групп. Суставы: конфигурация (правильная, неправильная — деформация, дефигурация); изменения величины, цвета тканей и кожной температуры над суставами; наличие болезненности при движениях или пальпации; объем активных движений, объем пассивных движений при ограничении объема активных. Кости: исследование костей конечностей, позвоночника и таза (деформации, утолщения и размягчения, болезненность при пальпации и поколачивании, наличие барабанных пальцев).

2. Органы дыхания

Осмотр носа: форма носа (правильная, неправильная), носовое дыхание (свободное или затруднено), крылья носа (участвуют или не участвуют в акте дыхания). Осмотр и пальпация гортани: форма (правильная или измененная), положение (нормальное, смещение в одну из сторон), болезненность при пальпации, подвижность гортани при пальпации (нормальная, ограниченная).

Осмотр грудной клетки
а) Статический: форма грудной клетки (правильная нормостеническая, астеническая, гиперстеническая; патологическая — эмфизематозная, кифосколиотическая, воронкообразная, ладьевидная, паралитическая, рахитическая); объем или величина половин грудной клетки (симметричное, увеличение или уменьшение одной из половин); наличие односторонних западений или выпячиваний.
б) Динамический: участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания (одинаковое, отставание одной из половин). Тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный). Частота дыхания (нормальная, учащение, урежение) с указанием числа дыханий (ЧДД) в одну минуту; глубина дыхания (нормальная, поверхностное или глубокое дыхание). Ритм дыхания (ритмичное, неритмичное — дыхание Биота, Чейн-Стокса, Куссмауля). Участие вспомогательной мускулатуры шеи, плечевого пояса, межреберных мышц и др.

Пальпация грудной клетки. Пальпация тканевых структур грудной стенки, определение болезненнности и патологических изменений кожи и подкожно-жирового слоя над грудной клеткой, межребрных мышц и нервов, ребер. Эластичность грудной клетки (нормальная, ригидность всей грудной клетки или одной из ее половин). Голосовое дрожание (нормальное, усиленное, ослабленное) с указанием конкретной топографической области. При пальпации иногда могут определяться добавочные дыхательные шумы (сухие хрипы, шум трения плевры).

Перкуссия
а) Сравнительная перкуссия легких (перкуторный звук — ясный легочный, притупленный или тупой, тимпанический или коробочный, притуплено — тимпанический) с обозначением топографических областей, над которыми выявлены изменения.

б) Топографическая (при патологии)

1) Высота стояния верхушки левого легкого: спереди, сзади

2) Высота стояния верхушки правого легкого: спереди, сзади

3) Нижние границы легких по линиям

Правое Левое

Окологрудинная + -

Срединно-ключичная + -

Передняя подмышечная + +

Средняя подмышечная + +

Задняя подмышечная + +

Лопаточная + +

Околопозвоночная + +

4) Подвижность легочного края на вдохе, на выдохе, суммарная (справа, слева)

Аускультация легких

Над симметричными участками обоих легких уточняется характер дыхательных шумов. Основные дыхательные шумы: везикулярное дыхание с его возможным физиологическим усилением или ослаблением и физиологическое бронхиальное (ларинго-трахеальное) дыхание. Изменения везикулярного дыхания в патологии: ослабление или усиление, жесткое везикулярное дыхание, дыхание с удлиненным выдохом, саккадированное дыхание. Патологическое бронхиальное дыхание и его разновидности — «инфильтрационное», «амфорическое», «металлическое, компрессионное бронхиальное, бронховезикулярное.



Добавочные дыхательные шумы: хрипы — сухие (свистящие и жужжащие), влажные — мелко-, средне- и крупнопузырчатые (звучные — консонирующие, незвучные — неконсонирующие); крепитация; шум трения плевры.

Изменения основных дыхательных шумов и появление патологических добавочных дыхательных шумов описывается с обязательным указанием локализации в соответствии с общепринятыми обозначениями топографических областей и линий на грудной клетке.



Бронхофония над симметричными участками трудной клетки, ее патологическое усиление или ослабление.

3. Органы кровообращения.

Осмотр сосудов шеи: набухание шейных вен, патологическая пульсация вен («положительный венный пульс») и артерий («пляска каротид»).

Осмотр и пальпация области сердца. Выбухание всей области сердца («сердечный горб») или отдельных ее частей. Верхушечный толчок и его свойства: локализация с указанием межреберья и топографической линии, площадь (нормальный, «разлитой», «ограниченный»), высота (средняя, «высокий», «низкий»), сила (средняя, «сильный», «слабый»), отрицательный верхушечный толчок, бисистолия. Сердечный толчок: отсутствует или виден. Эпигастральная пульсация: обусловленная правым желудочком, передаточной или истинной пульсацией печени, пульсацией брюшной аорты. Другие пульсации в области сердца:
пульсация аорты, легочной артерии, предсердий, аневризм сердца. Пальпаторное определение вибрации мягких тканей в области сердца «кошачье мурлыканье»), обусловленной грубыми сердечными шумами с указанием локализации и фазы сердечного цикла (систола, диастола или их сочетание).

Артериальный пульс и исследование сосудов

Артериальный пульс на лучевых артериях, характеристика его свойств: величина кровенаполнения на лучевых артериях правой и левой руки (пульс одинаковый или различный), ритм (пульс ритмичный, неритмичный с возможным указанием предполагаемого нарушения ритма), частота пульса (нормальный, частый или редкий пульс) с указанием числа ударов в минуту, наполнение (нормальное, полный или пустой пульс), напряжение (нормальное, твердый или мягкий пульс), величина (нормальная, большой или малый пульс, высокий пульс, нитевидный), скорость пульса или форма пульсовой волны (нормальная, скорый или медленный пульс), дефицит пульса (отсутствует или указывается величина, на которую частота пульса меньше частоты сердечных сокращений в течение одной минуты).

Исследование сосудов дополняется осмотром и пальпацией артерий других областей, уточняется особенность кровенаполнения артерий, наличие морфологических изменений (аневризмы, узелковый периартерият). Определяется состояние вен, выявляются признаки варикозного их расширения или наличие тромбофлебитов.



  1   2   3

  • Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Кафедра эндокринологии CХЕМЫ ИСТОРИЙ БОЛЕЗНИ И КУРАТОРСКОГО ЛИСТА
  • Дисциплины «Эндокринология», «Диабетология» Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов Тверь, 2011 г
  • УДК 616 - 071 С 921 Составили
  • Под редакцией
  • СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
  • ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России
  • Фамилия, имя, отчество больного - Возраст
  • РИС. Оформление титульного листа 4. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
  • 5. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС (Status functional)
  • 6. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae) Краткие биографические сведения.
  • Гинекологический и акушерский анамнез.
  • Семейный анамнез и наследственность.
  • Аллергологический анамнез.
  • 7. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens) 1. Общий осмотр Общее состояние больного
  • Положение больного
  • Масса тела
  • Кожа и видимые слизистые
  • Опорно-двигательный аппарат.
  • 2. Органы дыхания Осмотр носа
  • Осмотр грудной клетки
  • Пальпация грудной клетки.
  • Аускультация легких
  • Добавочные дыхательные шумы
  • Бронхофония
  • Осмотр и пальпация области сердца.
  • Артериальный пульс и исследование сосудов Артериальный пульс на лучевых артериях