Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Главная страница


Э. Г. Эйдемиллер в. В. Юстицкий семейная психотерапия




страница22/27
Дата15.05.2017
Размер3.97 Mb.
1   ...   19   20   21   22   23   24   25   26   27

Алексей Р. родился от первой, нормально протекавшей беременности. Единственный ре­бенок в семье. Роды в срок, без особенностей. Психомоторное развитие с явлениями асин-хронии — очень быстрое развитие речи, увели­чение словарного запаса, формирование фра­зовой речи и понятий. Самостоятельно вы­учился читать, писать и считать в раннем дет­стве. В плане общения и проявления эмоций всегда был обособленным, сдержанным, холод­ным — не стремился к установлению близких контактов со сверстниками. По выражению его лица было всегда трудно угадать пережи­ваемые им эмоции. Любил настоять па своем, если с чем-то не соглашался, ничто не могло заставить его изменить точку зрения. Был несколько неловок, но отличался силой. В классе пользовался уважением за свою самостоятель­ность, принципиальность, умение достигать цели.

Перенес детские инфекции без осложне­ний, ничем серьезным не болел.

Мать, оценивая его жизненный путь, ска­зала: «Он был очень сложным в общении. Я всегда чувствовала, что его можно только сломать, но нельзя заставить изменить при­нятое им решение, Но с лета этого года он стал совсем невозможным — очень напряжен­ный, агрессивный по отношению ко мне».

Попытки вызвать Алексея Р. на прием к врачу-психиатру окончились безрезультатно. Разработанный совместно с матерью аплаи» вовлечения его в психотерапевтический про­цесс предполагал следующее: мать обрати­лась за психотерапевтической помощью по по­воду эмоциональных проблем (что и было на самом деле), у нее «невроз». Необходимо выяснить домашние обстоятельства и ситуа­ции, которые могли сыграть роль в развитии у нее заболевания. Поэтому будут проведены психологические исследования взаимоотноше­ний в семье и личностных особенностей ее членов. Отец охотно присоединился к «плану»,

148

принял участие в исследованиях. Алексей Р. категорически от них отказался, проигнориро­вал возможность принять участие как матема­тик в обработке экспериментальных данных. Во время беседы был сдержан, немного­словен. В свою комнату не впустил. В ответ на объяснения врача, почему необходимо про­вести обследование, сказал: «Мать болеет, вот ее и обследуйте». Отказался обсуждать философские вопросы, суть вегетарианства, проблему биополя, т. е. те вопросы, которые интересовали его и отнимали все свободное время. Обнаруживал сильное сопротивление при попытках раскрыть его переживания, сократить дистанцию общения. Во время бе­седы несколько раз улыбнулся, хотя контекст обсуждаемого не давал оснований для такого эмоционального реагирования. Отрицал ка­кие-либо ассоциации, воспоминания во время беседы, признал, что он спокоен, сосредото­ченно слушает врача и не думает улыбаться. Указанное явление было расценено как пара-мимия. Эмоциональные реакции представля­лись уплощенными, а ответы — не всегда в плане вопросов. Ассоциативная деятельность представлялась несколько разрыхленной.



От дальнейших встреч с врачом отказался.

Психологическое обследование и построение семейного диагноза. С по­мощью методики аутоидентифика-ции по словесным характерологи­ческим портретам (СХП) родители определили у себя следующие типы акцентуаций характера: отец — чер­ты интровертированности; мать — гипертимности. При оценке характе­рологических особенностей сына каждый их них в отдельности вы­брал карточку с описанием интро-всртированного типа акцентуации характера,

При заполнении опросника «Ана­лиз семейных взаимоотношений» (АСВ) мать выявила у себя тип не­правильного семейного воспита­ния — «доминирующая гиперпротек­ция» (шкалы Г-f; Т+; 3+; С—) — и личностную психологическую уста­новку «Расширение сферы родитель­ских чувств» (РРЧ). Отец придержи­вался более демократических правил воспитания (шкалы 3—; С—).

Согласно нашей методике графи­ческого обобщения данных семей­ных обследований [Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1987], взаимоотно­шения в этой семье выглядели сле­дующим образом:



Задачи семейной психотерапии и тактика ее проведения. Взаимо­отношения в родительской подсисте­ме характеризовались выраженной зависимостью мужа от жены и, в свою очередь, отчуждением ее от не­го. Жена испытывала неудовлетво­ренность в сексуальных отношениях с мужем, в женской роли чувствовала себя ущемленной. Неосознанно стре­милась удовлетворить свои эроти­ческие потребности хоть в какой-то степени за счет симбиоза с сыном, создавая с ним коалиции.

Эмансипационные стремления сы­на грозили разрушить коалицию «мать—сын» и тем самым лишить мать возможности квази-удовлетво-рения ее эротических потребностей. В этой ситуации она решила уси­лить гиперпротекцию в адрес сына — стала мелочно контролировать его, подглядывать за ним на улице, про­никать в его комнату, собирать о нем сведения у знакомых, расспраши­вать о времяпрепровождении, не­смотря на полный отказ сына от

контактов.. Обстановка в семье в результате этого накалилась.

Были поставлены следующие зада­чи, которые должна была разрешить семейная психотерапия:

1. Помочь матери осознать психо­логические причины ее доминантного отношения к сыну.

2. Поставить временный блок на коммуникациях «мать — сын», тем самым удовлетворив часть его тре­бований.

3. Активизировать роль отца в семье по двум линиям: вначале взять на себя обязанности по общению с сыном и тем самым освободить от этого жену; принять участие в раз­рабатываемой совместно с психо­терапевтом программе по повышению значимости функционирования под­системы супругов.

4. Ослабить доминирующую ги­перпротекцию родителей и помочь в принятии ими новой роли сына — «взрослого».

Семейная психотерапия проводи­лась на протяжении 3 лет с частотой встреч с родителями 1 занятие в 1 — 2 мес. Как правило, на сеансы при­ходила одна мать, значительно реже — оба родителя.

На сеансах с матерью анализи­ровался биографический материал, а также возникающие эмоциональ­ные отношения матери и врача. Ма­тери было указано на то, что сын был и остается наиболее значимым явле­нием в ее жизни. С помощью при­емов вербализации и техники «зер­кало» мать осознала эмоции, кото­рые она испытывала к сыну: тревогу, любовь, восхищение.

Далее анализу подверглись отно­шения матери и врача-психотера­певта: мать держалась активно, по­стоянно извинялась, но предлагала свои способы решения возникающих ситуаций. При этом высказывала восхищение в адрес психотерапевта, подчеркивая при этом не только его профессиональные качества, но вскользь и мужские. В определен­ные моменты ее поведение станови­лось «рискованным», а в эмоциональ-

149

ной коммуникации с психотерапевтом усиливались ее сексуальные мотивы. Доброжелательная позиция психо­терапевта, соблюдение им профес­сиональных границ общения помогли и врачу и пациенту придерживаться заключенного первоначально дого­вора о сотрудничестве и кларифици-ровать возникший эмоциональный контекст.



Через анализ эмоциональных пере­живаний матери в ситуации «здесь и теперь» на сеансах психотерапии удалось подвести ее к пониманию того, что супружеские отношения нарушены: она очень эмоционально привязана к сыну, охотно привязы­вается к психотерапевту и высказы­вает ему симпатию, а о муже говорит лишь как о некоем «интеллектуале», отнесенном на периферию семьи. Такова подоплека «доминирующей гиперпротекции», которая нацелена на удержание подростка в социаль­но-психологической роли «хорошего сына», «послушного маленького ре­бенка».

Наш опыт показывает, что ситуа­ции неправильного семейного воспи­тания — «эмоциональное отверже­ние», «доминирующая гиперпротек­ция»,— заставляющие пациентов регрессировать на инфантильные ролевые позиции, являются доволь­но типичными для малопрогредиент-ной шизофрении [Эйдемиллер Э. Г., 1978].

Во время занятий мать проявляла сопротивление — то в виде аффектов отчаяния, сопровождавших вытесне­ние полученной информации, то в виде попыток «управлять» психо­терапевтом с помощью комплимен­тов. Эти обстоятельства также ана­лизировались.

Блокирование контактов матери и сына, передача информации от него через отца привели к тому, что на первых порах мать переживала силь­ную тревогу, искала встреч с психо­терапевтом, просила о помощи уже в роли «больной». Постепенно стали урежаться конфликты между ма­терью и сыном.

На совместных занятиях с матерью и отцом выявлялись все точки их со­прикосновения, которые в прошлом или сейчас доставляют им удоволь­ствие. Был заключен договор, что они приглашают не реже 2 раз в месяц к себе домой близких друзей, не реже 1 раза в неделю посещают кино, во­зобновляют вечерние прогулки. Кро­ме того, на сеансах родители «вспо­минали прошлое» — разыгрывали ситуации «встреча», «признание в любви» и т. д.

Цель таких заданий — восста­новить супружеские отношения. В качестве «сближающей» техники использовались приемы тренировки прогностической эмпатии.

Однажды, через 2 года после начала се­мейной психотерапии, мать пришла на прием встревоженная и в то же время на что-то внутренне решившаяся. Она сообщила, что Алексей Р. потребовал размена площади,— он хочет переехать в однокомнатную кварти­ру бабушки, а ей предложить жить с роди­телями в их 3-комнатной квартире.

Принятое уже матерью решение уступить сыну было подкреплено психотерапевтом. После переезда Алексей Р. иногда звонил отцу. Потом стал заходить в гости примерно 1 раз а неделю. Иногда ел вегетарианскую пищу, иногда пищу родителей. Начал про­являть интерес и высказывать сочувствие по поводу здоровья бабушки, а потом матери. Приходил в гости все чаще и чаще, держался более открыто и дружелюбно, но в свои пере­живания их не посвящал.

Катамнез через 5 лет. Окончил Ленинград­ский университет, работает по специальности. Живет один, продолжает оставаться мало­общительным, аутичным. Поддерживает близ­кие отношения с семьей.

Ситуация в семье приобрела сле­дующий вид:



150


< i MhHSI'UI ПСИХ01ТРЛПИЯ ПРИ И(,И\ОПЛТИЯХ И ЛК1И.,|ГУЛЦИЯХ ХАРАКТЕРА У ПОДРОСТКОВ

«Семейная психотерапия является одним из главных методов в подрост­ковой психиатрии, так как основным источником психогений у подростков является семья» [Личко А. Е. , 1979].

Семейные отношения подростка охватывают его взаимоотношения с родителями, сиблингами, нередко родителями родителей. Семья может выступить источником психогений у подростка по многим причинам.

Во-первых, весьма велика зави­симость подростка от семьи. В семье удовлетворяется значительная часть его потребностей, в том числе мате­риально-бытовые и, что особенно важно в этом возрасте быстрых перемен и связанных с ними ин­тенсивных фрустраций,— потреб­ности в эмоциональной поддержке, любви, симпатии. Неудовлетворение их в семье, естественно, порождает скрытую или явную семейную не­удовлетворенность, нервно-психи­ческое напряжение, тревогу.

Во-вторых, велика роль семьи в осуществлении социального контро­ля за поведением подростка. В под­ростковом возрасте ряд психологи­ческих механизмов, необходимых для самостоятельного поведения в качестве взрослого члена общества, находится в стадии формирования. Неспособность семьи выполнить эту функцию по отношению к подростку ведет как к нарушению его поведе­ния, так и нарушениям в развитии личности.

В-третьих, подросток в данный период своей жизни вступает в этап интенсивного овладения социальны­ми ролями взрослого человека, быст­ро расширяется его круг общения, нарастает связь с неформальными группами, школой. Все это происхо­дит в условиях бурных физиологи­ческих, психологических и социаль­ных перемен организма и личности подростка. Поэтому в этот период

подросток остро нуждается в «на­правляющей и консультирующей» помощи семьи: объяснении, инфор­мировании, содействии в формирова­нии оценки самых разных сторон жизни. Неспособность семьи спра­виться с этой задачей ставит подрост­ка в весьма трудное и уязвимое по­ложение, обусловливая дезориента­цию в социальной действительности, обезоруживая его перед лицом раз­личных трудностей и противоречий.

Подростковый возраст ставит пе­ред взрослыми членами семьи, в пер­вую очередь родителями, новые сложные требования. В силу этого нарушения во взаимоотношениях родителей с детьми, ранее не играв­шие заметной роли, выходят на пер­вый план, становятся источником психической травматизации для под­ростка.

Есть целый ряд причин, по кото­рым, организуя психотерапевтиче­скую работу с подростками, в том чи­сле и семейную психотерапию, необ­ходимо особое внимание обращать на характерологические нарушения: акцентуации характера и психопа­тии. Это связано, в первую очередь, с той значительной ролью, которую характерологические нарушения играют в подростковой клинике. Они участвуют в этиологии значительного числа нервно-психических рас­стройств, являются предрасполагаю­щими факторами для развития пси­хогенных расстройств (острых аф­фективных реакций, неврозов, ситуа­тивно обусловленных патологических нарушений поведения, психопатиче­ских развитии, реактивных и эндо-реактивных психозов). От них зави­сит клиническая картина этих рас­стройств [Личко А. Е., 1979]. Они же, видимо, могут играть роль пред­располагающего или повышающего риск заболевания фактора (шизо­идная и сенситивная акцентуация в отношении вялотекущей шизофре­нии, циклоидная в отношении маниа­кально-депрессивного и шизоаффек-тивного психозов) [Личко А. Е., 1979].

151


Значение отклонений характера в подростковой клинике связано и с тем, что именно в этом возрасте они нередко обостряются. «В периоде становления характера его типологи­ческие особенности, не будучи еще сглажены и затушеваны жизненным опытом, выявляются настолько ярко, что иногда напоминают психопатии, т. е. патологические аномалии харак­тера. С повзрослением черты акцен­туаций обычно сглаживаются» [Лич-ко А. Е., 1979]. Это усиление выра­женности отклонений характера вле­чет за собой нарастание и их выше­описанного этиологического, пред­располагающего эффекта в возник­новении и протекании широкого кру­га заболеваний у подростков. В силу этого установление, выявление и психотерапевтическая коррекция от­клонений характера — важная зада­ча подросткового психиатра при ле­чении нервно-психических рас­стройств.

Неблагоприятная этиологическая роль отклонений характера у под­ростков выступает в тесной взаимо­связи с нарушениями семьи. При этом наблюдается не просто «сло­жение» неблагоприятного влияния двух факторов. В подростковом воз­расте семья выступает как один из важнейших факгоров декомпенсации характерологического нарушения — может вести к значительному уси­лению связанных с этим нарушением расстройств.

А. Е. Личко (1976), К. Leonhard (1981) выявили наиболее неблаго­приятные сочетания отклонений ха­рактера с нарушениями взаимоотно­шений подростка с родителями. Так, было показано, что гипопротекция (безнадзорность, недостаток опеки, контроля и истинного интереса ро­дителей к подростку) особенно не­благоприятна при акцентуациях по гипертимному, неустойчивому и кон­формному типу. Доминирующая ги­перпротекция (чрезмерная опека, мелочный контроль) наиболее трав­матична для гипертимных подрост­ков и лиц с психастенической, сен-

152


ситивной и астеноневротическон акцентуациями. Воспитание по типу «потворствующая гиперпротекция» (некритическое удовлетворение всех потребностей подростка, стремление освободить его от трудностей) на­иболее травматично при истероид-ной акцентуации, оказывает неблаго­приятное действие на лабильную, гипертимную, реже шизоидную и эпилептоидную, акцентуации. Эмо­циональное отвержение (родители тяготятся подростком) создает пси-хотравматизацию при лабильной, сенситивной и астеноневротической акцентуациях. Условия повышенной моральной ответственности (на под­ростка возлагаются надежды или обязанности, которые он не в силах оправдать) наносят травму при пси­хастенической акцентуации [Лич­ко А. Е., 1979].

Нарушения взаимоотношений ро­дителей и подростка могут быть са­мой различной этиологии. Значитель­ную роль могут сыграть недостаток педагогической культуры родителей, особенности их личности, ценностные ориентации семьи [Юстицкий В. В., 1977, 1982; Эйдемиллер Э. Г., Юстиц­кий В. В., 1987].

В семейной психотерапии в первую очередь уделяется внимание нару­шениям, связанным с неблагопри­ятными особенностями семьи. Это, в частности, нарушения семейных представлений, межличностной ком­муникации в семье, механизмов се­мейной интеграции, ролевой струк­туры и др. Задача семейной психо­терапии — установить, как проявля­ются все эти семейные нарушения по линии взаимоотношений подро­стка со взрослыми членами семьи.

Основываясь на собственном опы­те семейной психотерапии подростков (всего 82 подростка и 132 члена их семей), опишем наиболее часто на­блюдавшиеся семейные нарушения.

Нарушения семейных представле­ний и их проявления во взаимоотно­шениях родителей и подростков. В соответствующем разделе была рассмотрена роль семейных пред-

давлений в формировании различ­ных сторон жизнедеятельности семьи. В ходе проведения семейной психотерапии подростков нами вы­являлись семейные представления родителей. Они сопоставлялись с реализуемым ими стилем воспита­ния Особое внимание обращалось на связь между семейными представ­лениями («стимульной», «концепции злых сил», «накопления качеств») с нарушениями воспитания.

Наиболее частым источником пси-хотравматизации оказалась модель взаимоотношений с подростками, ко­торую можно было бы назвать «бли­зорукой». Она представляет собой педагогическую разновидность «сти-мульного» семейного представления. Характерная черта этого представ­ления родителей (их мыслительной модели характера подростка и своих взаимоотношений с ним, из которой они исходят, строя эти взаимоотно­шения) — склонность учитывать только особенности сиюминутной ситуации при построении своих взаи­моотношений с подростком. При вза­имоотношении, строящемся на «бли­зоруком» представлении, родитель учитывает только непосредственные, сиюминутные последствия своих по­ступков по отношению к подростку и не задумывается над более отда­ленными. Наши наблюдения пока­зывают, что описанное «близорукое» представление встречается при раз­личных нарушениях взаимоотноше­ний родителей с подростком. Одна­ко особенно часто оно отмечается при гипопротекции, потворствующей гиперпротекции, эмоциональном от­вержении.

Необходимо со всей категорич­ностью подчеркнуть, что под «близо­руким» представлением родителей о подростке, своих взаимоотноше­ниях с ним, понимаются те моменты, психологические особенности, «само­очевидные» психологические истины, которыми родитель реально руковод­ствуется, строя свои взаимоотноше­ния с подростком, а не те, которые он провозглашает всрбально, напри-

мер, в групповой дискуссии. Мы на­блюдали в групповой родительской дискуссии родителя с солидным педа­гогическим званием и обширными знаниями, который, однако, в своих повседневных взаимоотношениях с собственным сыном руководствовал­ся именно «близорукой моделью».

С «близорукой мысленной мо­делью» связан целый ряд отрица­тельных феноменов в развитии и про­явлении характерологических нару­шений подростков. Рассмотрим один из них — условно названный нами «эффект самоусиления нарушения». Этот эффект возникает, если на со­противление родителей неблагопри­ятным проявлениям характера под­ростка последний отвечает усилени­ем этих проявлений. Эпилептоидный подросток, сталкиваясь с сопротив­лением своим притязаниям или про­явлениям дисфории, отвечает на них в этом случае усилением агрессив­ных проявлений, например агрес­сивным «взрывом», и побуждает членов семьи отступить. Истероид-ный подросток, столкнувшись с недо­верием к демонстрации им роли «больного», идет на усиление демон­страции и добивается своего. Не­устойчивый подросток на попытки контроля со стороны родителей от­вечает полным уходом из-под кон­троля. Во всех случаях отмечается парадоксальное соотношение: нару­шение характера порождает попыт­ки корректирующего воздействия семьи, однако эти попытки приводят к обратному результату — дальней­шему усилению отклонения.

Во всех выявленных нами случаях «эффекта самоусиления нарушения» у подростка его родители в своих взаимоотношениях с ним руковод­ствовались «близоруким» представ­лением Объяснение этому нужно ис­кать, видимо, в том, что при данном типе представления весьма трудно учесть, что уступка в ответ на уси­ление проявлений негативных ка­честв в будущем поведет к дальней­шему закреплению и усилению их. Есть основания предполагать, что

163


«эффект самоусиления» играет не­малую роль в возникновении психо­патических развитии. Выявление описанного эффекта ставит перед подростковым семейным психиатром задачу — установить семейное пред­ставление родителей, связанное с эффектом обнаружения причин его устойчивости и принятия мер кор­рекции представления.

Нарушения структурно-ролевого аспекта жизнедеятельности семьи в подростковой клинике. Мы уже рас­сматривали явление «патологизи-рующих ролей» — это система ролей, возникающая под влиянием члена семьи, имеющего нервно-психическое расстройство, и обусловленная стремлением (чаще всего неосозна­ваемым) к компенсации его ценой нарушений психического здоровья других членов семьи. Как правило, «патологизирующие роли» возника­ют при наличии у члена семьи, имею­щего нервно-психическое расстройст­во, потребностей, удовлетворение которых несовместимо с их нравст­венными представлениями.

В подростковой клинике нами опи­сан ряд «патологизирующих ролей».

Расширение сферы родительских чувств (РРЧ). Обусловливаемое на­рушение воспитания — гиперпротек­ция подростка (потворствующая или доминирующая). Этот тип наруше­ния взаимоотношений с подростком возникает чаще всего, когда супру­жеские отношения между родителя­ми в силу каких-либо причин оказы­ваются нарушенными — это может быть развод, смерть одного из роди­телей, отношения с ним не удовлет­воряют родителя, играющего основ­ную роль в воспитании (несоответ­ствие характеров, эмоциональная холодность и др.). Нередко при этом мать, реже — отец, сами того четко не осознавая, хотят, чтобы ребенок, а позже подросток, стал для них чем-то большим, нежели просто ребен­ком. Родители хотят, чтобы подро­сток удовлетворил хотя бы часть потребностей, которые в обычной семье должны быть удовлетворены

в психологических отношениях су­пругов,— потребность во взаимной исключительной привязанности, ча­стично — эротические потребности. Мать нередко отказывается от впол­не реальных возможностей повтор­ного замужества. Появляется стрем­ление отдать подростку — чаще про­тивоположного пола — «все чувст­ва», «всю любовь». В детстве сти­мулируется эротическое отношение к родителям — ревность, детская влюбленность. Когда ребенок дости­гает подросткового возраста, у ро­дителя возникает страх (нередко весьма интенсивный) перед само­стоятельностью подростка. Появля­ется стремление удержать его с помощью потворствующей или до-минирующей гиперпротекции. Стрем­ление к расширению сферы роди­тельских чувств и соответственному видоизменению роли подростка, как правило, самими родителями не осознается и проявляется лишь ко­свенно, в. частности в высказываниях матери о том, что ей никто не нужен, кроме сына, и в характерном про- ^ тивопоставлении идеализированных ею собственных отношений с сыном и не удовлетворяющих ее отношений с мужем. Иногда такие матери осо­знают свою ревность к подругам, сына, хотя чаще проявляют ее в виде многочисленных придирок к ним. Предпочтение в подростке детских качеств (ПДК) — создание роли «маленького ребенка». Обусловли­ваемое нарушение воспитания — потворствующая гиперпротекция. В этом случае наблюдается стрем­ление игнорировать повзросление детей, стимулировать сохранение у них таких детских качеств, как не­посредственность, наивность, игри­вость. Для таких родителей подрос­ток все еще «маленький». Нередко они открыто признают, что малень­кие дети им вообще нравятся больше, что с большими уже не так интересно. Страх или нежелание повзросления детей могут быть связаны с особен­ностями биографии самого родителя (он имел младшего брата или се-

154


стру и на них в свое время переме­стилась любовь родителей, в связи с чем свой старший возраст воспри­нимал как несчастье).

Рассматривая подростка как «еще маленького», родители снижают уро­вень требований к нему, создавая потворствующую гиперпротекцию, тем самым стимулируя развитие пси­хического инфантилизма.


1   ...   19   20   21   22   23   24   25   26   27