Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Главная страница


Э. Г. Эйдемиллер в. В. Юстицкий семейная психотерапия




страница21/27
Дата15.05.2017
Размер3.97 Mb.
1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   ...   27

Начиная с первого и до третьего сеанса муж сидел с бесстрастным лицом и лишь модуляциями голоса иногда показывал, что он пере-

1 В семьях с нарушенными отношениями, в «невротических» семьях, т. е. в тех случаях, когда «образ семьи» (форма коллективной психологической защиты - - Э.Г.Э. и В.В.Ю.) неадекватен, он становится, по существу, неким согласованным «мифом», который по­зволяет семье и се членам сохранить идеа­лизированные представления о себе [Миши­на Т. М., 1983].

живает. Такое поведение явно раз­дражало Галину С, и она заявляла: «Ну, конечно, тебе наплевать на меня». Галина С. явно ориентиро­валась на мужчину-психотерапевта и бросала молчаливый вызов мужу: «Видишь, каким мужчиной надо быть!». Так продолжалось до тех пор, пока Галина С. не подверглась атаке со стороны «обожаемого» ею психотерапевта. Заметив, что она несколько раз говорила о пережи­ваемом ею страхе, а демонстри­ровала невербально раздражение и злость, ей было задано несколько вопросов об ее эмоциональном со­стоянии, а затем эту проблему психо­терапевт воспроизвел в виде техни­ки «зеркала» с определенным уси­лением: «Значит, я, Галина С, сейчас переживаю страх», — в то время как мимика психотерапевта, его напряженная поза и сжатые кулаки гипертрофированно отра­жали агрессивную эмоцию. Гали­на С, увидев это, заплакала, появи­лась бурная вегетативная реакция. Затем мы пытались привлечь ее вни­мание к поведению мужа. Андрей С. переживал неподдельную муку, сочувствовал жене, но в то же время привычно пытался взять свои эмо­ции под контроль и обесценить их значение для себя. Возникшая ситуа­ция была «проиграна» между психо­терапевтами: «Что испытывает А'нд-рей С. и что ему следует сделать с обидчиком?». «Обидчик» получил от котерапевта агрессивную эмоцию, а Андрей С. стал успокаивать жену в позиции отца, склонившегося над плачущим ребенком.

Разрушению «семейного мифа» способствовали техники конфронта­ции с эмоциональными пережива­ниями, заимствованные из гештальт-психотерапии [Pearls F., 1969] и по­лучившие в переводе вольное на­звание «перевертыши». Галина С. последовательно проигрывала ситуа­ции страха, в которых оказывалась менее аутентичной; агрессии, кото­рые ей удавались лучше, но как агрессивные ею ранее не воспринима-

141


лись. Андрей С. проигрывал эмоции: «спокойствие», «гнев», «сочувствие». Последние две проигрывались наи­более спонтанно и аутентично.

Галина С. созналась, что она мало что понимает в своих отношениях с мужем, но чувствует, что в ней что-то произошло, и она начала смотреть на многое по-новому.

К сожалению, программа семей­ной психотерапии до конца выпол­нена не была, так как предстояла выписка больной из стационара и возникли трудности на пути амбу­латорного ее продолжения.

Катамнез через 1 год: симптома­тика в значительной степени умень­шилась. Ценит заботу и внимание мужа к себе, «стали ближе друг к другу. Другие варианты в жизни нам не светят».

СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

Исследования, посвященные роли семьи в патогенезе шизофрении, сыграли значительную роль в раз­витии семейной психотерапии. Среди них следует указать работы D. Levy (1932, 1938), J. Kasanin, P. Sage (1934), L. Despert (1938), D. Gerard, F. Siegel (1950). Они обратили вни­мание на своеобразие взаимоотно­шений в семьях лиц, больных шизо­френией, и пытались проследить роль семьи в этиологии болезни. Последующие исследования охва­тили широкий круг аспектов жизне­деятельности семьи больных шизо­френией: изучались особенности ком­муникации в семье, ролевые ожида­ния в ней, соотношение эмоциональ­ных и когнитивных процессов, уро­вень конфликтности, распределение влияния между членами семьи, взаимосвязь с окружающим миром и др. [Мишина Т. М., 1978; Bach О., 1976; Barker Ph., 1981].

Охарактеризуем ряд направлений проведенных исследований.

Нарушения мышления у боль­ного шизофренией и семья. В исто­рии изучения шизофрении всегда

142

отмечался повышенный интерес к особенностям познавательных и прежде всего мыслительных про­цессов у лиц, больных шизофренией. При шизофрении имеют место на­рушения ассоциативных процессов, способности к логическому мышле­нию, понятийного мышления, актуа­лизации сведений из памяти [Вы­готский Л. С, 1932; Зейгарник Б. В., 1958; Поляков Ю. Ф., 1972; Скоб-цова А. Л., 1976]. Социально-психо­логические исследования показы­вают огромную роль семьи в форми­ровании и развитии мышления у ребенка. Основную роль при этом играет общение с ребенком родите­лей. Они направляют формирова­ние мыслительных навыков, демон­стрируют, общаясь с ним, правиль­ное мышление. В общении с роди­телями ребенок учится использовать свое мышление для освоения ок­ружающей действительности, реше­ния разнообразных проблем. Понят­но, что исследователи стремились выявить влияние семьи больного шизофренией на возникновение и развитие мыслительных процессов, в частности ее роль в появлении нарушений мышления, характерных для шизофрении. Проведенные за по­следние десятилетия исследования показали, что условия жизнедеятель­ности такой семьи затрудняют фор­мирование у ребенка особенностей мышления, характерных для здоро­вых, и, напротив, способствуют на­рушениям, которые характерны для больных. Противоречивы коммуни­кационные отношения родителей с ребенком. Речь идет прежде всего об интеллектуальной противоречи­вости — чаще всего о требовании родителей к ребенку, которое про­тиворечиво и потому невыполнимо в действительности, но эта противо­речивость оформлена так, что не опознается ребенком. Такое отно­шение получило название «двой­ной связи» [Bateson J., 1956]. По мнению J. Bateson, при этом возни­кает психологическое состояние, близкое к тому, которое изучалось



И. П. Павловым в известном опы­те: подопытная собака оказалась не в состоянии различать весьма похожие между собой по форме, хотя и различные по значимости, круг и эллипс. Это состояние мысли­тельного, а затем и общепсихиче­ского «срыва». Автор гипотезы «двойной связи» указывает, что эта связь наиболее сильна при наличии дополнительного условия. Отноше­ния в семье построены так, что у ребенка нет возможности уклонить­ся от разрешения указанного про­тиворечия. В работе приводится значительное число клинических наблюдений подобных явлений в семьях больных шизофренией. Один из типичных случаев — взаимо­исключение содержания того, что говорит родитель, с тоном, мимикой (например, выражения любви ледя­ным тоном). Родитель больного шизофренией нередко упрекает его в холодности и одновременно в не­умении сдерживать проявления .своих чувств [Bateson J., 1956]. ■Ребенок в этих условиях постоян­но чувствует себя сбитым с толку, не обнаруживает логики, законо­мерности. Развитие мышления при этом затруднено.

i Нарушениям мышления, харак­терным для шизофрении, способ­ствует и нелогичность, парадоксаль­ность взаимоотношений в семье. Семья — это тот участок действи­тельности, в котором ребенок дол­жен разобраться в первую очередь. От него требуется понять взаимо­отношения в семье, требования друг к другу членов семьи и на этой основе строить свое собственное поведение. Семьи лиц, больных шизофренией, однако, тем и отличаются, что в их поведении нет ясной, доступной пониманию ребенка логики. Важное явление, отмеченное другим вид­ным исследователем L. Wynne (1958), — это характерные для этих семей «псевдоотношения», а- имен­но «псевдовзаимность» и «псевдо­вражда». Для «псевдоотношений» характерно противоречие между

провозглашаемыми ролевыми тре­бованиями и тем, какое поведение в ответ на эти требования в дейст­вительности ожидается. В резуль­тате складывается ситуация, когда средства, обычно используемые семьей для того, чтобы помогать ее членам строить свое поведение в соответствии с требованиями семьи (вербальные указания, санк­ции и др.), в семье больного шизо­френией вводят его в заблуждение, затрудняют «улавливание» последо­вательности семейных взаимоот­ношений. Алогичность, противо­речивость действительности, с ко­торой сталкивается ребенок в своей семье, становится тормозом в раз­витии его мышления, которое только и может развиваться на познании закономерностей действительности и использовании этих знаний для ее освоения.

Другой источник «алогичности» семейных отношений в семьях боль­ных шизофренией описан извест­ным английским исследователем R. Laing (1965). Он назвал его «мистификацией» в семейных взаи­моотношениях. Для взаимоотно­шений в таких семьях характерно то, что члены их вводят друг друга в заблуждение относительно мотивов своих и чужих поступков. Мать говорит мешающему ей своей весе­лой игрой ребенку: «Ты уже устал и хочешь идти спать». По R. Laing, это пример «мистифицирующего» высказывания. Мать «вытесняет» собственный эмоциональный опыт ребенка, заменяя его своим мис­тифицирующим. «Мистификация» встречается в той или иной мере в любой семье, но она особенно вы­ражена как раз в семьях больных шизофренией.

На объяснение нарушений мысли­тельных процессов при шизофрении в значительной мере нацелены ис­следования представителей милан­ской школы М. Pallazolli (1978). Усилия их направлены на изучение явления, которое они обозначают термином «парадоксальная игра».

143


Структура взаимоотношений в семье больных шизофренией во многом аналогична игре, правила которой таковы,- что обе стороны очень за­интересованы в выигрыше, но ни одна в действительности не может выиграть. На эту абсурдную ситуа­цию члены семьи реагируют абсурд­ными действиями. Их закрепление в качестве навыка мышления, вос­приятия, поведения в значительной мере содействует нарушениям мыш­ления. Длительная семейная пси­хотерапия, получившая название «контрпарадокса», приводит к по­ложительным результатам.

Л ичностно-эмоциональные на­рушения при шизофрении и семья. Характерная особенность наруше­ния личности при шизофрении — это «аутизм, отрыв от реального, нарушение единства переживаний, эмоциональные расстройства в виде побледнения аффекта, его неадек­ватности, амбивалентности» [Суха­рева Г. Е., 1974]. Роль семьи в фор­мировании правильных взаимоот­ношений ребенка с действитель­ностью, а также его адекватных реакций на разные явления дейст­вительности широко признана. Во взаимоотношениях с родителями во многом формируется активность ребенка, стремление и умение решать возникающие проблемы.

Изучение родителей лиц, больных шизофренией, показывает, что ха­рактерный для них стиль воспита­ния «отрывает» ребенка от реаль­ности, парализует его активность. В таких семьях встречается зна­чительно выраженная «потакающая опека» [Levy D., 1930]. Этот тип взаимоотношений «отнимает у ребен­ка проблемы», необходимые для его развития, для освоения приемов их решения. Другой относительно часто встречающийся тип взаимо­отношений — подавляющий актив­ность и самостоятельность ребенка тип контроля. В отношениях роди­телей к ребенку, который в будущем заболевает шизофренией, нередко проявляется еще один характерный

144


вид отношений: мать и отец не по­могают ребенку в решении встаю­щих .перед ним проблем, а лишь подвергают критике любые его по­пытки так или иначе решить их [Rei-chard S., Tillman С, 1950]. G. Pan-kow (1968) пишет о «шизофрено-генной матери», «ребячливой мате­ри», которая ожидает от своего ре­бенка материнского отношения к себе.

Особенность отцов больных шизо­френией описана Th. Lidz, В. Par­ker, A. Cornelison - (1956). Среди них выделяются: 1) отцы, предъ­являющие нереальные требования женам и в борьбе с ними стремя­щиеся создать коалицию с детьми; 2) отцы, соперничающие с сыновья­ми в борьбе за внимание жены и влияние на нее, активно стремятся подорвать уверенность сыновей в себе; 3) отцы, одержимые идеями величия; они одновременно чаще всего неудачники, не имеют никако­го авторитета в семье, полностью подчиняются женам.

Проведенные исследования по­казывают, что семья больного шизо­френией, как правило, содействует нарушениям его личности, формиро­ванию таких неблагоприятных из­менений, как аутизм, амбивалент­ность взаимоотношений с окружаю­щими, непоследовательность и про­тиворечивость представлений о са­мом себе.

В то же время не оправдались надежды на то, что будут выявлены факторы, имеющие определяющее значение в формировании шизо­френии или хотя бы некоторых ее форм. Во-первых, описанные на­рушения семьи, взаимоотношений родителей и детей типичны не только для семей, в составе которых имеют­ся больные шизофренией. Те же на­рушения встречаются и в семьях больных неврозами, при нарушениях характера и др. Отличие семей боль­ных шизофренией не столько в каче­ственной, сколько в количественной выраженности описанных наруше­ний [Alanen Y., 1964]. Во-вторых,

проводившиеся в те же годы генети­ческие, эпидемиологические, био­химические исследования при шизо­френии, успехи ее лекарственной терапии доставляли все новые свиде­тельства того, сколь важную роль в ее этиологии играют биологиче­ские факторы. Все это обусловило определенное снижение интереса к исследованиям семейной этио­логии шизофрении. На смену актив­ному интересу к этим вопросам в 30—50-е годы пришел период спада [Alanen Y., 1980] в 60-е годы.

В последнее десятилетие вновь возрос интерес к проблеме «семья и шизофрения». Однако он пере­местился с изучения такой семьи как источника (первопричины) за­болевания на выяснение ее роли в течении болезни. В центре внимания оказались очень важные, с практи­ческой точки зрения, вопросы о роли семейных факторов в обострении заболевания, а также в реабили­тационном процессе. В первую очередь следует отметить работы отечественных авторов [Каба­нов М. М., 1978, 1985; Костере-,ва В. Я., 1978; Горбунова Л. Н., 1981; Ломаченков А. С, 1981, и др.]. Было показано, что семейные взаи­моотношения являются существен­ным фактором эффективности вос­становительной терапии больных шизофренией.

Важное место в понимании меха­низма воздействия семьи на процесс эффективного лечения шизофрении занимает повышенная чувствитель­ность, ранимость больного к широ­кому кругу психотравмирующих факторов [Смулевич А. Б., 1987]. Наличие в семье больного шизо­френией предъявляет повышенные требования к ней. Нередко вполне переносимые для любой другой семьи кризисы, противоречия, конфликты в семье больного шизофренией могут стать фактором психической травматизации. Интересна попытка построения теоретической модели психотравмирующего воздействия семьи на течение шизофрении, так

называемая «Diathesisstress modell» [Libermann R. et a]., 1982; Liber-mann R., 1982, 1986]. В соответст­вии с этой концепцией лица с вы­соким риском заболевания харак­теризуются пониженной стрессо-устойчивостью; причины тому — ограниченная способность к пере­работке получаемой информации (в результате повышенной отвлекае-мости и других особенностей мысли­тельных процессов); тенденция к по­вышенной возбудимости централь­ной нервной системы; пониженная социальная и психологическая ком­петентность и особенно неумение правильно вести себя в напряжен­ных, сложных ситуациях. Указан­ные личностные особенности взаи­модействуют с факторами непо­средственного социального окруже­ния индивида. Это, во-первых, не­благоприятный, социально-психо­логический климат семьи (повышен­ное эмоциональное напряжение); во-вторых, характерное для семьи больного шизофренией отсутствие «психологической поддержки» как в самой семье, так и в ее окружении (отсутствие приятелей, коллег по работе, соседей, с которыми под­держивались бы устойчивые эмо­циональные — «психотерапевтиче­ские» — отношения); в-третьих, до­полнительную нагрузку создают раз­личные значимые события в жизни семьи. Две группы факторов: инди­видуальные факторы «ранимости» и внешние психотравмирующие мо­менты — вступают во взаимно уси­ливающую их взаимосвязь.

Взаимное усиление описанных групп факторов приводит к обост­рению протекания болезни. Данная модель взаимного усиления индиви­дуальных и средовых факторов определяет и стратегию лечения. Это, с одной стороны, медикамен­тозное снижение возбудимости нерв­ной системы; с другой, повышение способности больного и его семьи справляться со стрессовыми ситуа­циями. Семейная психотерапия вы-

145


ступает при этом как составная часть терапевтического и реабили­тационного процесса. Повышение социальной компетенции пациента в решении разнообразных социаль­ных ситуаций, способности адек­ватно выражать свои чувства, успеш­но коммуницировать — это основные цели, которые преследуются в ходе семейной психотерапии. Для лече­ния больных шизофренией исполь­зуются «психопедагогическая модель семейной психотерапии», разрабо­танная С. Anderson (1985), и семей­ная психотерапевтическая «психо­образовательная» программа, соз­данная группой польских психоте­рапевтов JBigo В. et a!., 1986].

Наш опыт свидетельствует о том, что наиболее эффективно примене­ние семейной психотерапии на за­вершающих этапах выхода индивида из острого состояния. На первых же этапах показана осторожная («щадящая») индивидуальная пси­хотерапия. Индивидуальная психо­терапия, восстановление способности пациента к межличностному контак­ту создают предпосылки для семей­ной или групповой психотерапии. Выбор в значительной мере зависит от состояния семьи: чем менее на­пряжены или конфликтны взаимо­отношения в ней, чем менее харак­терны для нее описанные выше не­благоприятные явления («двойной связи», «мистификации» и др.), чем больших успехов членам семьи боль­ного удалось достичь в «родитель­ских группах» (они будут описаны несколько позднее), тем предпочти­тельнее семейная психотерапия. Семья, хорошо знающая пациента, понимающая сущность его болезни, активно сотрудничающая с вра­чом, — хорошая социальная среда, в которой пациент может «опробо­вать» и развить способности, при­обретенные в ходе индивидуальной психотерапии. В противном случае, после индивидуальной психотерапии предпочтительнее групповая.

Реорганизация и оздоровление ближайшей социальной среды па-

146


циента. Психическое заболевание одного из членов семьи (особенно столь серьезное, как шизофрения) оказывает неблагоприятное воз­действие на семью. Общие направ­ления этого воздействия были уже подробно рассмотрены выше. Это нарастание нервно-психического на­пряжения в семье, отрицательное мотивационное воздействие лично­сти и поведения больного на других членов семьи, нарушение семейных взаимоотношений, в частности, воз­никновение «функциональных пу­стот» в них, снижение социального статуса семьи в целом и ее членов, чувство вины, тревоги, неудовлетво­ренности в семье.

Неблагоприятно и воздействие семьи на больного шизофренией. Взаимоотношения в семье нередко еще до заболевания значительно нарушены. В связи с этим необ­ходима работа с членами семьи. Направления этой работы в основ­ных чертах были рассмотрены ранее. Это обеспечение более глубокого понимания членами семьи психо­логических особенностей пациента, усиления семьей своего влияния на него (нахождение «подхода»), моти1-вационной перестройки, обеспечение помощи социального окружения и организация сотрудничества с меди­цинскими работниками. Именно от того, в какой мере семье удастся решить эти проблемы, в конечном счете зависит и то, какое влияние оказывает на данную семью заболе­вание одного из ее членов. В одном случае (конструктивное развитие) оно приведет к сплочению семьи, концентрации ее активности; в другом (деструктивное) — к ослаб­лению ее сплоченности, нараста­нию конфликтности взаимоотно­шений.

Деструктивное развитие семейных взаимоотношений проявляется в искажении картины болезни у боль­ных и членов их семьи, нараста­нии конфликтности, игнорировании признаков болезни [Костерева В. Я., 1978]; о двойственности реакции

семьи на появление в ней больного (т.е. возникновение либо конструк­тивного, либо деструктивного раз­вития) свидетельствуют исследо­вания A. Szalita (1968). Он пока­зал, что, реагируя на болезнь, семья либо консолидируется и создает условия, благоприятствующие ре­миссии, либо внутри нее происходит раскол, который приводит к изоля­ции больного.

Одна из наиболее распространен­ных форм работы — это группа, включающая членов семьи больного, в частности родительская группа. Многие авторы указывают на значи­тельный эффект, который дает психо­терапевтическая работа с членами семьи пациента. Интересен опыт исследователей, работавших под руководством В. М. Воловика (1983): они создавали смешанные родитель­ские группы, в которые могли вклю­чаться также здоровые супруги. Такие группы, условно называвшие­ся «родительскими собраниями», включали 8—10 человек, занятия -проводились в среднем 2 раза в ме­сяц. Основные вопросы, обсуждав­шиеся в такой группе,— это понима­ние в семье состояния больного, оценка его возможностей, динамика .отношений в семье и семьи с внесе-мейным окружением в связи с психи­ческим заболеванием ее члена. Зна­чительный опыт работы с такими группами имеется и за рубежом [Battegay R., Rohrbach P., 1966; Bat­tegay R., Marshall R., 1986]. Изве­стный швейцарский психиатр и психотерапевт R. Battegay так харак­теризует динамику подобных групп: «Группа родственников, которая вначале имела трудности, обнаружи­вает развитие, сходное с группой пациентов. Вначале родственники были склонны видеть множество не­достатков у больных членов семьи. Однако постепенно они оказывались в состоянии увидеть у самих себя не­доверчивость по отношению к боль­ным, склонность к гиперопеке, за­трудняющую развитие пациента, «двойную связь> в коммуникации

С ними и т, п'. Родственники переста­вали скрывать свои проблемы, посте­пенно формировалась атмосфера сплоченности, взаимного доверия и поддержки. Родственники оказы­вались в состоянии говорить о труд­ностях в контакте с пациентами, а также о собственных психологичес­ких трудностях, которые возникли в связи с болезнью члена их семьи» [Battegay R., Marshall R., 1986].

При проведении семейной психо­терапии в системе реабилитации 31 больного шизофренией и членов их семей [Эйдемиллер Э. Г., 1976] при­менялась последовательность форм психотерапии (индивидуальная,

групповая, семейная — в конфликт­ных семьях, и индивидуальная, се­мейная — в семьях, развивающихся в конструктивном направлении). Па­раллельно велась работа с группой родственников, главным образом родителями пациентов.

Рассмотрим случай семейной пси­хотерапии, которая проводилась с отдельно взятой семьей и без уча­стия самого пациента.

Алексей Р., 18 лет. Диагноз; вялотекущая шизофрения, психопатоподобный вариант, синдром нарастающей шизоидиэации.

Мать обратилась в психоневрологический диспансер с жалобами на то, что резко ухуд­шились ее отношения с сыном; он отдалился от родителей; появились странности в пове­дении — стал запираться в комнате, подолгу не спал ночью, начал исповедовать вегетари­анство, особенно возражал против контактов с матерью, не пускал ее убирать в своей ком­нате, грубил ей, угрожал побоями. Одевался не по сезону — легкий плащ в холодное время года. Отказался от своих прежних друзей.

Поступил на математико-механический факультет ЛГУ.

Родители ориентировали сына на геологи­ческий факультет университета (или Горный институт), хотели, чтобы он «продолжил ди­настию». С их мнением сын не посчитался. До поступления в вуз пережил «сильное по­трясение» — родители девушки, которая очень нравилась Алексею Р., в присутствии дочери и ее друзей в высокомерной форме дали по­нять, что он — «невыгодная партия». Об этом инциденте никому не сказал, мать узнала обо всем окольными путями. В состоянии сильного аффекта Алексей Р. взломал двери гаража, в котором хранилась машина отца, и угнал ее. На пригородном шоссе развил огромную скорость, не справился с управлением и «вы­летел» в кювет. Автомобиль получил сильные

147


повреждения, а Алексей Р. остался невреди­мым.

Одним из инициаторов обращения роди­телей к врачу-психиатру был инспектор ГАИ, который так оценил ситуацию: «Я в милиции работаю не первый год, многое повидал, но чтобы так мчаться мимо поста ГАИ, как Ваш сын, надо быть действительно ненормальным». Родителям удалось предотвратить уголовное дело по факту угона автомобиля,

Родители юноши — ученые. Матери 42 года. По характеру активная, инициативная, веселая, «все схватывает на лету*. В обще­нии стремится доминировать, навязывать свою волю. В семье играет роль эмоциональ­ного и действенно-практического лидера.

Отец, 44 лет, доктор наук, руководитель лаборатории одного из НИИ. По характеру спокойный, сдержанный, малообщительный, время любит проводить в семье, довольно пассивен. Теряется в бытовых ситуациях, там, где надо установить контакты. По мнению жены, является интеллектуальным лидером семьи.


1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   ...   27