Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Главная страница


Э. Г. Эйдемиллер в. В. Юстицкий семейная психотерапия




страница20/27
Дата15.05.2017
Размер3.97 Mb.
1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   ...   27

тике» В. Luban-Plozza и W. PoSdin-ger (1985). Никакого специфиче­ского личностного профиля у этих больных обнаружить не удается. В этой связи большой интерес пред­ставляют патохарактерологические исследования подростков и юно­шей, больных туберкулезом легких. Было установленно, что подростки и юноши с периферической арте­риальной гипертензией, язвенной болезнью желудка и туберкулезом легких достоверно отличались от здоровых сверстников общей вы­сокой акцентуированностью и боль­шой частотой эмоционально-лабиль­ного и лабильно-истероидного типов акцентуаций характера. По мне­нию автора, это свидетельствует о повышенной вероятности возникно­вения в их жизни стрессовых ситуа­ций, чрезмерной впечатлительности и повышенной чувствительности к отношению и оценкам окружающих. Эти факты в какой-то мере согласу­ются с полученными ранее — боль­ные обнаруживают крайнюю рани­мость в ситуациях лишения любви.

Существующая практика лечения туберкулеза легких с длительной изоляцией в стационарных меди­цинских учреждениях способствует развитию явлений депривации и ослаблению связей с семьей.

Семейная психотерапия должна быть направлена на стабилизацию эмоциональных отношений между членами семьи и элиминирование крайних перепадов в их отношениях.

Гипертоническая болезнь. Про­филь личности у больных гиперто­нической болезнью включает такие черты [Luban-Plozza В., Poldin-ger W., 1985]: 1) внутриличностный конфликт между агрессивными им­пульсами и потребностью в зависи­мости от значимых лиц; 2) пер-фекционизм, т. е. стремление к до­стижению высоких социальных целей и высоких стандартов социаль­ной жизни. Эти черты приводят к хроническому стрессу и состоянию повышенной готовности к психо­соматическому реагированию.

Отечественными исследователями [Левин Г. 3., 1976; Цейтина Г. П., 1980; Калитиевская Е. Р.,. 1986] у -таких больных выявлены черты интровертированности, эмоциональ­ной лабильности и истероидности; они менее адаптированы к стрессо­вым ситуациям, возникающим при смене жизненных стереотипов. Ука­занные психологические проблемы могут быть усилены семейным окру­жением больных.

Задачей семейной психотерапии является достижение осознания пациентом собственных эмоциональ­ных проблем, ситуаций, поддержи­вающих неконструктивное их раз­решение в семье, и стереотипов свое­го поведения, уводящих пациента от собственных эмоциональных про­блем. В качестве одной из психо­терапевтических техник, наиболее полно отвечающих поставленной задаче, может быть рекомендована методика «конструктивного спора» Q. Bach—S. Kratochvil, способст­вующая разрешению супружеских конфликтов.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда. Мно­гие исследователи [Гоштаутас А. А., Крищюнайте Т. Т., 1981; Губа-чев Ю. М., Стабровский Е. М., 1.981; Карвасарский Б. Д., 1982; Dunbar F., 1947; Rosenman R., Friedman M., 1959; Christian P. et al., 1966; Jen­kins C, 1972; Freyberger H., 1976; Petzold E., 1978] выявили в пре-морбиде больных с ИБС и инфарктом миокарда перфекционизм и мотиви­рованность на достижение высоких социальных целей. Больные характе­ризовались торопливостью в ведении дел, нетерпением, ощущением не­хватки времени, чувством высокой ответственности за порученное дело. Не находили у них заторможенности, черт эмоциональной лабильности, повышенной неуверенности в себе. Их характеризует «уход в работу»; на все остальное им просто не хвата­ет времени. Е. Petzold (1978) объ­яснял это тем, что в ситуадиях, ориентированных на достижение

135


высоких целей, дела у них шли луч­ше, чем в семейном кругу или обще­стве друзей. Такой профиль личности получил название «тип А».

Основной целью семейной психо­терапии является преодоление одно­сторонности ценностных ориентации больных. В сеансах семейной психо­терапии пациент с помощью своих родственников учится расширять диапазон социально-психологиче­ских ролей за счет приобретения и углубления ролей «отца» и «мужа», «матери» и «жены».

Чрезвычайно важным является преодоление эмоционального отрыва больного от семьи, который поначалу проявляется неинформированностью о жизни семьи, а затем и переносом стиля своих профессиональных от­ношений в семью. На первых этапах семейной психотерапии предприни­мается попытка отыскания «союз­ника», т. е. наиболее заинтересован­ного в разрешении сложившейся ситуации члена семьи. Чаще всего «союзником» психотерапевта в по­исках альтернативных отношений в семье оказывается супруга пациен­та, но могут быть и дети. В последую­щем осуществляется психотерапев­тическая работа с «союзником» по повышению его социальной ком­петенции. Супруг или супруга само­стоятельно отыскивают способы по­вышения привлекательности семей­ной жизни для больного (приобрете­ние красивого платья, кокетство, основания для легкой ревности, дружба с женой начальника мужа, билеты в театр и на концерты, обна­ружение собственной воспитатель­ной неуверенности и просьба к мужу помочь и т. д.).

Подобная программа оказывает­ся длительной, начинается в стацио­наре и требует своего продолжения во внебольничных условиях.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. К на­стоящему времени выделено 7 про­филей личности, обусловливающих не только сам факт развития язвен­ной болезни, но и хронизацию ее, а

136


также клинические особенности ее течения [Alexander F., 1934; Loch W., 1963; Overbeck G., Biebl W., 1975; Meyer A., 1976].

Мы остановимся лишь на тех из них, формирование которых в наи­большей степени связано с функцио­нированием родительской и супруже­ской семей:

1. «Тиранический пациент» [Over-beck G., Biebl W., 1975] характери­зуется слабым Эго, внутренней за­висимостью от окружения и в то же время интенсивным страхом перед этой зависимостью. Как гиперком­пенсаторная реакция в поведении у него выступает стремление к ти­раническому подавлению окружаю­щих со вспышками агрессивности в случае неудач. Часть пациентов обнаруживают, кроме того, склон­ность к алкоголизации.

2. Больные с психопатическими чертами характера, или «неврозом характера», с компульсивно-депрес-сивными чертами и столь свойствен­ной им тенденцией к постоянному «рассеиванию» агрессивного напря­жения на окружающих — «язвят» окружающих ироническими заме­чаниями, выражают постоянное не­довольство, брюзжат и т. д.

Семейная психотерапия [Luban-Plozza В., Poldinger W., 1985] в 1-м случае нацелена на осознание па­циентом переживаемого им страха, ситуаций, в которых наиболее силь­но возникает этот страх и гиперком-пенсаторно появляется стремление уйти от этих переживаний с помощью тиранического поведения. Занятия должны проводиться по принципу «здесь и сейчас» с использованием техник гештальттерапии. Пациент и его родственники используют тех­нику «перевертышей», т. е. поочеред­но проигрывают роли «агрессивного» и «тиранического», а затем «испуган­ного» человека. Обсуждается аутен­тичность пребывания в этих поляр­ных ролях. Рассматриваемая психо­логическая проблема, как показы­вает наш опыт, формируется в ро­дительской семье пациента, в которой

либо оба, либо один из родителей обнаруживали стремление к домини­рованию и подавлению. Такое пове­дение родителей вызывало у их детей страх с дальнейшим формированием психологической защитной реакции в виде тирании. Зачастую актуа­лизировалось гиперкомпенсаторное тираническое поведение в супруже­ской семье пациента. Семейная психотерапия должна способство­вать повышению эмпатии у членов семьи и созданию альтернативных стандартов взаимодействия [Minu-chin S., 1974].

Во 2-м случае (пациент с «невро­зом характера») «рассеивание» па­циентом агрессивных эмоций создает негативное отношение к нему самому со стороны членов семьи и других лиц. Эта негативная реакция еще больше форсирует у пациента стрем­ление проявлять агрессию, т. е. фор­мируется «порочный круг». Для его преодоления показано применение техники «конструктивного спора» '(метода «честной борьбы»)

G. Bach — S. Kratochvil.

Сахарный диабет. По мнению М. Bleuler (1961) и G. Rudolf (1970), психологический фактор может играть определенную роль в воз­никновении сахарного диабета. В то же время никто не оспаривает того положения, что заболевание разви­вается в результате сочетанного дей­ствия многих факторов биологиче­ской и психологической природы [Reindell A. et al., 1976]. G. Rudolf (1970) показал три механизма, ко­торые способствуют заболеванию сахарным диабетом:

1 Внутриличностные конфликты и потребности компенсаторно удовле­творяются актом еды (формула: еда — любовь). Интенсивный аппе­тит и склонность к ожирению ведут к стабильной гипергликемии, которая, в конечном итоге, функционально ослабляет секреторную деятельность островков Лангерганса поджелудоч­ной железы.

2. Как результат идентификации пищи с любовью, уничтожение этой

эмоции (блокировка ее) приводит к переживанию состояния голода, которое усиливается независимо от принятия пищи. Формируется «го­лодный» метаболизм, который со­ответствует метаболизму больного диабетом.

3. -Встречающиеся на протяжении жизни неосознанные страхи, приво­дящие к постоянному реагированию по типу «бегство — борьба», сопро­вождаются гипергликемией. По­скольку психологическое напряже­ние адекватно не реализуется, диабет может развиваться из начальной гипергликемии.

Показано, что нарушение ролевой структуры в родительских семьях приводит к лабильному течению и приступам кетоацидоза у детей и подростков, больных инсулинзави-симым типом сахарного диабета. S. Minuchin (1974) описывает семью Коллинзов, обе дочери которых —-Вайолет 12 лет и Диди 17 лет— с детства страдают сахарным диабе­том и получают инсулин. У старшей дочери лабильное течение болезни, обострения которой сопровождаются приступами кетоацидоза, длительно не купирующимися увеличением доз инсулина. Пробы на физиологиче­скую лабильность у обеих сестер оказались одинаковыми.

С этой семьей, с их согласия, был проведен эксперимент, который за­ключался в том, что родители были подвергнуты психологическому

стрессу, за которым дочери наблю­дали из другого помещения через односторонне прозрачное стекло. У всех членов семьи определяли уровень свободных жирных кислот (СЖК), которые являются одним из биохимических индикаторов эмо­ционального стресса. Уровень СЖК возрастал через 5—15 мин после стресса.

После завершения стрессовой си­туации детей пустили к родителям. Выяснилось, что девочки играют разные роли в отношении родителей: каждый старался привлечь Диди на свою сторону, чтобы разрешить

137


только что возникший супружеский конфликт. После этого уровень СЖК у родителей стал снижаться. Сни­жался он и у Вайолет, на которую никто из родителей во время ссоры не обращал внимания. У Диди доль­ше всех держался высокий уровень СЖК. Очевидно, что разрешение ролевого конфликта в данной семье не приведет к выздоровлению доче­рей, но сделает течение заболевания у Диди более благоприятным.

Таким образом, семейная психо­терапия является важнейшим ком­понентом реабилитации больных сахарным диабетом, особенно детей и подростков.

Язвенный колит и болезнь Крона. Этиология данных заболеваний в настоящее время неясна. Обсужда­ются бактериальная, вирусная и иммунологическая теория пато­генеза.

Ведущая личностная психологи­ческая проблема — алекситимия [Marty P., de M'Uzan M., 1963]. По мнению Н. Freyberger (1969), у больных с язвенным колитом име­ются черты инфантильности, наклон­ность к депрессивным реакциям, ко­торые представляют собой резуль­тат подавления агрессивных импуль­сов и эмоций.

У одного из наших пациентов — Михаи­ла К-, 41 года, был диагностирован язвен­ный колит с обширным кровотечением. На протяжении всей своей жизни он характе­ризовался повышенным чувством ответст­венности, обязательностью, пунктуальностью, постоянным и жестким контролем своих эмоций. Как удалось показать с помощью техники «зеркало», в процессе семейной психотерапии выражение лица у него чаще всего было бесстрастным или деловито оза­боченным. В состоянии алкогольного опьяне­ния он, по словам родственников и друзей, преображался — становился спонтанным, оживленным, раскованным, словоохотливым, легко устанавливал контакты и раскрывался перед собеседниками. Такое эмоциональное состояние также было «проиграно» его род­ственниками и потом обсуждено.

Многие годы больному не удавалось конструктивно построить свои отношения с женой. Он часто становился объектом ее придирок и регламентации, был недоволен этим, в то же время ничего не менял в своем поведении и не стремился к пониманию ис­токов такого отношения жены к себе. Изредка

138

реагировал на критику в свой адрес тем, что уходил из дома, совершал агрессивные по­ступки по отношению к жене, потом рас­каивался и просил прощения. Обнаруживал выраженную психологическую зависимость от алкоголя. Ради выпивки шел на конфликты в семье. На работе характеризовался поло­жительно, имел репутацию «человека дела». За 3 года до болезни согласился в порядке соискательства выполнить диссертационную работу. Собрал большой материал, но по разным причинам отказывался от его об­работки и написания самой диссертации. По некоторым невербальным признакам в поведении больного при обсуждении этой темы можно было предположить пережива­ние им страха и неуверенности, которые он сам до конца осознать не мог.



В задачу проводившейся семей­ной психотерапии входило способ­ствовать соприкосновению больного с различными сторонами своего эмоционального опыта, осознанию роли, которую он играл в семье (написание диссертации как по­пытка повышения своей значимости в семье им также не осознавалось), повысить веру в свои истинные воз­можности.

Заканчивая обзор различных ас­пектов семейных исследований и семейной психотерапии при психо­соматических заболеваниях, следует сказать, что здесь практически при­менимы все методы и техника, кото­рые имеются в ее арсенале. Факто­ром, структурирующим процесс пси­хотерапии и иерархизирующим по­следовательность применения техник семейной психотерапии, является психологическое звено патогенеза того или иного психосоматического заболевания.

В качестве примера семейной пси­хотерапии при системном неврозе с гастралгическим синдромом при­ведем наблюдение.

Больная Галина С., 39 лет. Находилась на стационарном лечении в отделении нев­розов и психотерапии Ленинградского научно-исследовательского неврологического инсти­тута им. В. М. Бехтерева.

Предъявляет жалобы на боли ноющего характера в эпигастральной области, тошноту, которые появляются после эмоционального напряжения. Кроме того, жалуется на да­вящую головную боль, которая носит по­стоянный характер и острее всего ощущается в височных областях. Бывают прнступооб-

разные головные боли, сопровождающиеся головокружением, тошнотой, сердцебиением, ноющей болью в эпигастрии, «точками» перед глазами.

Родилась в Ленинграде от нормально протекавшей беременности. Росла единствен­ным ребенком в семье. Психомоторное раз­витие без особенностей. Перенесла детские инфекции. Мать больной страдала открытой формой туберкулеза легких, была строгой, «мужественной и нравственной». В возрасте 12 лет Галина С. заболела туберкулезом легких. С учета в тубдиспансере была снята в 1965 г. в возрасте 17 лет. Отец по характеру был добрым, мягким, заботливым.

В школе училась средне, среди сверст­ников держалась обособленно -— стеснялась их, боялась, что ее «не так оценят». Себя считала зависимой, слабой, недостойной вни­мания окружающих. Много времени прихо­дилось тратить на домашние заботы, ухажи­вать за больной матерью.

Месячные с 11 лет, регулярные, умерен­но болезненные. Половое влечение и интерес к лицам противоположного пола — с 14 лет. С 30 лет нарушение месячного цикла, месяч­ные стали скудными, болезненными, отмеча­ется предменструальное напряжение. В юно­шеском возрасте ухаживаний старалась избегать — «нехорошо, недостойна, было мно­го хлопот по дому>. Платонически влюбля­лась в сверстников. После 8-го класса по­ступила в техникум, который затем и за­кончила. Работала в должности инженера. С работой справлялась, но интереса к ней не испытывала.

Незадолго до окончания техникума умерла мать больной, а через полгода — отец. Оста­лась одна в квартире, без друзей и близких людей. Вспоминая о тех годах, больная говорит: «Я никогда не была лидером, всегда находилась под опекой матери, старалась делать только то, что она бы одобрила. По характеру всегда была слабой, чувствитель­ной. Страх охватил меня». Через отдален­ных родственников познакомилась с муж­чиной старше себя, который ей не понравил­ся, любви к нему не испытывала, но на пред­ложение выйти за него замуж ответила со­гласием — «боялась остаться одна». Поло­вая жизнь с мужем с 19 лет. Сексуальные отношения удовлетворения не приносили, вос­принимала их как необходимость, мечтала о другом мужчине — «интеллигентном, возвы­шенном, способном на сильное необычное чув­ство, на рыцарские неожиданные поступки».

Через год совместной жизни появились головные боли, которые практически в даль­нейшем не проходили. В это же время родил­ся сын. Первая половина беременности со­провождалась токсикозом, роды в срок, без патологии. Грудью кормила до 6 мес, а за­тем молоко пропало. Сын для больной ста­новится чем-то очень дорогим, близким. Все свое свободное время проводит с ним, совсем забыв о муже. Углубленно интересу­ется учебой сына, сопровождает его в кружки,

обсуждает с ним все проблемы. Когда сын в подростковом возрасте стал увлекаться рок-музыкой и мечтал организовать свой ансамбль, стал подолгу проводить время на репетициях и «тусовках», мать переживала разлуку с ним. Предложила, чтобы репетиции проходили у них дома, причем сама согла­силась занять вакансию ударника.

Сексуальные контакты с мужем почти прекратились. В связи с тем, что он алкого-лизировался, говорила сыну: «Как нам не повезло с отцом». Постепенно сын, несмотря на теплое отношение к нему отца, стал под влиянием матери отдаляться от него. В школе учился неровно, много времени посвящал музыке. Знал, что дома отцу не дано права во что бы то ни было вмешиваться, а мать всегда пожалеет и возьмет под защиту. По­следние 2 года связался с «системой», от­растил длинные волосы, надолго уходил из дома. Уклонялся от трудовой деятельности. Мать болезненно переживала повзросление сына и отдаление его от семьи. Ждала, когда его призовут в армию -- «человеком станет». Зато сейчас, когда это произошло, почувство­вала, что обстановка дома стала совсем не­выносимой, — «никому не нужна».

В то же время высказывает желание сохранить брак, но как-то изменить при этом мужа. Недовольна его социальным статусом — по образованию он инженер, а стал рабочим, чтобы больше зарабатывать. Временами испытывает к мужу сильную агрессию, «хочется его задушить». Считает его алкоголиком, «страшным человеком». Муж напивается 1—2 раза в месяц. В со­стоянии алкогольного опьянения становится неузнаваемым — из тихого, мягкого, «неза­метного» превращается в агрессивного с непредсказуемым поведением. Может сказать все, что думает, оскорбить, что-нибудь сло­мать, разбить. Жену при этом ни разу не ударил. Жена замечала, что у мужа в состоя­нии опьянения зрачки становятся узкими, речь — невнятной, меняется даже почерк. На следующее утро воспоминания отрывоч­ные, муж чувствует себя виноватым, просит прощения.

В динамике заболевания Гали­ны С. можно выделить следующие моменты: 10 лет назад появились приступы головной боли, которые начинались с головокружения, «точек перед глазами», тошноты, дрожи в теле. Приступы снимались приемом беллатаминала.

Полтора года назад в структуре приступов стали возникать боли в эпигастральной области, а в тече­ние последних 9 мес — постоянные ноющие боли в эпигастрии, усили­вающиеся при эмоциональных на­грузках.

139

В беседе с мужем больной — Андреем С—удалось выяснить, что с момента знакомства с женой ему приходилось постоянно сдержи­ваться: «Галя такая чувствительная, тонкая. Ее нужно оберегать, иначе у нее разболится голова». Выполнял по дому все работы. Возвращаясь домой после рабочего дня, заставал одну и ту же картину — страдаль­ческое лицо жены. Уходил к себе в комнату, старался ходить неслышно и не попадаться на глаза жене. В об­щении с ней привык не позволять себе свободно проявлять эмоции, быть раскованным. Жену считает центральной фигурой в семье, от ко­торой зависит принятие любого реше­ния. Замечал, что жена склонна к агрессивным реакциям, в то же время очень болезненно реагирует, если он себе позволяет быть «неподкон­трольным». После работы с друзьями привык пить пиво. Примерно 1—2 ра­за в месяц крепко напивался. В со­стоянии опьянения бродяжничал по улицам, вернувшись домой, устраи­вал скандалы: «Говорил то, что ду­мал. Словно перегретый пар из меня хлестал».



По инициативе жены, неодно­кратно консультировался у врачей — сексопатологов и наркологов. Был признан здоровым, к большому раз­очарованию жены никаких лекарств мужу не назначали и на учет в пси­хоневрологический диспансер не по­ставили.

Супруги изъявили желание прой­ти курс семейной психотерапии.

Объективно: сознание не помра­чено; больная контактна. Охотно описывает свои жалобы, явно до­вольна тем, что ее подробно рас­спрашивают и дают ей возможность высказаться. Себя подает как стра­дающую сторону в длительном семей­ном конфликте. Всю вину за сложив­шиеся в их семье отношения воз­лагает на мужа, которого считает алкоголиком, «неотесанной деревен­щиной». Очень подробно и с явным, хотя и неосознаваемым ею, удоволь­ствием рассказывает об алкоголизме

140


мужа, каким «страшным» он при­ходит домой. Считает, что его надо лечить в психиатрической больнице.

В общении с врачом проявляет черты демонстративности и чувст­вительности. При расспросе о семей­ной жизни плачет, очень настойчива в своей версии заболевания — «я жертва сумасшедшего мужа, и мне никто не хочет помочь». Даже и не подозревает, что могут быть какие-то альтернативы ее представлениям о семейных ролях.

Настроение снижено, но выражен­ной депрессивной окраски аффекта нет. Бредово-галлюцинаторные пере­живания не обнаружены. Память не нарушена. Интеллект соответст­вует образованию, культурной сре­де. Мышление носит образный, кон­кретный характер.

Неврологически: без очаговой па­тологии.

Соматически: невысокого роста, астенической конституции, обыч­ного питания. Умеренная болезнен­ность при пальпации в эпигастраль-ной области.

ЭЭГ — определяются изменения биоэлектрической активности коры головного мозга диффузного харак­тера с вовлечением подкорковых структур. Анализы крови и мочи —г-без патологии. Исследование желу­дочного сока выявило незначитель­ное повышение общей кислотности. При рентгеноскопии желудка при­знаков язвы не выявлено.

Психологическое обследование по методу аутоидентификации по сло­весным характерологическим портре­там (СХП) — в качестве подходя­щих больная выбрала демонстра­тивный и сенситивный портреты.

При заполнении опросника «Ана­лиз семейных взаимоотношений» (АСВ) на сына выявила у себя пси­хологическую проблему «расшире­ние родительских чувств» (РРЧ), т. е. в общении со своим сыном старалась удовлетворить не только потребности в родительской любви, но и отчасти эротические потреб­ности, заблокированные в отноше-

ниях с мужем. Воспитание сына носило с ее стороны характер «по­творствующей гиперпротекции».

Муж при аутоидентификации по словесным характерологическим пор­третам выбрал конформный портрет и отчасти инертно-импульсивный. По АСВ обнаружил воспитательную неуверенность.

На первом сеансе семейной психо­терапии (которую мы проводили с Г. С. Крыловой) супругам поочеред­но был задан вопрос: «В чем они видят проблему?». Галина С. вела себя наступательно, активно, сразу же сказала, что главная проблема — ее муж и его неумеренное пьянство: «Мужа нужно госпитализировать и лечить». Андрей С. очень серьезно слушал свою жену и покорно кивал головой: «Да, я болен, выпишите мне какие-нибудь таблетки». На первом и последующих сеансах был выявлен «семейный миф» ', который поддер­живал сложившиеся дисфункцио­нальные стандарты взаимоотноше­ний и способствовал выделению чле­на семьи — «носителя симптома». Жена, неосознанно прикрывающая­ся образом (ролью) жертвы — «женщины очень чувствительной, слабой», на самом деле играла ли­дирующую роль в семье и манипу­лировала мужем, поощряя его на блокировку своих эмоций. Такое «управление» своими эмоциями, в частности агрессивными, приводило к их суммированию, накоплению и кризисному неуправляемому их про­явлению в состоянии алкогольного опьянения.


1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   ...   27