Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Главная страница


Э. Г. Эйдемиллер в. В. Юстицкий семейная психотерапия




страница19/27
Дата15.05.2017
Размер3.97 Mb.
1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   27

127

анализе невроза. Это, в первую очередь, нарушения семейных пред­ставлений, механизмов межлично­стной коммуникации, семейной ин­теграции и др.



2. Выявление путей, которыми воздействуют семейные факторы на возникновение и развитие невро­зов. Невроз представляет собой весьма сложный процесс, в его формировании участвует значи­тельное число факторов различной природы. Особенности семьи не могут воздействовать на невроз как таковой; они всегда влияют на оп­ределенные стороны, процессы, участвующие в его этиопатогенезе. Например, нарушение семейной ком­муникации может играть роль в возникновении невроза у одного из членов семьи различными путя­ми: определяя чрезмерную нервно-психическую нагрузку, влияя на формирование породившего невроз внутриличностного конфликта, воз­действуя на то, как будет решаться невротический конфликт, и т. д.

Понятие «пути воздействия семей­ного нарушения на невроз» должно стать центральным при изучении неблагоприятной роли семьи в формировании невроза. Поскольку и семья — весьма сложная система, и невроз — явление многостороннее, то и упомянутых путей может быть много. Задача исследований в дан­ной области и состоит в том, чтобы выявить и описать возможно большее число таких путей, показать условия, от которых зависит их возникнове­ние. Установление таких путей имеет, на наш взгляд, важное значение. Оно дает, в частности, возможность при выявлении нарушений семьи определить, какие неблагоприятные последствия (в плане возникнове­ния неврозов) могут эти нарушения породить, а также выявить, с другой стороны, определенные психологи­ческие процессы, обусловившие не­вроз, и строить достоверные пред­положения о том, какими семейными нарушениями они вызваны.

В процессе изучения семей, про-

128


ходивших семейную психотерапию, мы выявили взаимосвязи между нарушениями семьи и психическими явлениями, лежащими в основе воз­никновения невроза. Было исследо­вано 87 семей. В ходе исследования, с одной стороны, определялась основная причина возникновения невроза у члена семьи; с другой — наличие или отсутствие нарушений в таких сферах жизнедеятельности семьи, как семейные представления, межличностная коммуникация в семье, семейная интеграция и си­стема ролей. На этой основе вы­являлось наличие или отсутствие связи между семейным и личност­ным нарушением. Опишем ряд связей, наблюдавшихся нами при этом.

Длительное нервно-психическое напряжение и нарушение жизне­деятельности семьи. Длительное нервно-психическое (эмоциональ­ное) напряжение — это одна из ос­новных причин неврозов и, в первую очередь, неврастении. «Неврастения развивается чаще всего под влия­нием более или менее продолжи­тельной психической травматизации, ведущей к эмоциональному напряже­нию и недосыпанию, которые не­редко возникают при длительном пребывании в неблагоприятной семейной или служебной обстановке, а также продолжительном состоянии тревоги и большом умственном или физическом напряжении, связанном с предъявлением к личности непо­сильных требований, например во время подготовки к ответственным экзаменам» [Свядощ А. М., 1982].

Роль нарушений семейных пред­ставлений в возникновении нервно-психического напряжения. Уровень требований, которые ставит перед членами семьи жизнь, различен; он зависит от этапа жизненного цикла, который проходит семья, условий, в которых она действует, и пр. Чрезвычайно важно, однако, что объективные условия жизни воздействуют на семью не непосред­ственно, а опосредованно, прелом-

ляясь через представления семьи. Семья может обращать большое внимание на одни аспекты жизни, игнорировать другие. В соответствии с этим само отношение к ним может выступать в качестве фактора, по­рождающего нервно-психическое напряжение, если обусловливает восприятие окружающей деятель­ности и своей жизни, как требующей огромного напряжения сил, создаю­щей значительную угрозу. Один из видов такого семейного представ­ления был установлен нами клини­чески. Его отличительные признаки: 1) включает наивно-психологические представления, четко определяющие, к чему должна стремиться семья, достижение каких целей должно обеспечить удовлетворенность семьи своей жизнью; 2) неверно отражает действительные потребности членов семьи. Потребности эти, как правило, не осознаются ими; 3) включает наивно-психологические представле­ния, указывающие, что неудовлетво­ренность семейной жизнью должна пониматься как результат того, что члены семьи недостаточно энергично, упорно, целеустремленно стремятся к достижению вышеуказанных целей. Обычно представление этого типа наблюдается у семей, для которых характерна энергичная деятельность. Цели такой семьи чаще всего мате­риально-бытовые или карьеристские (строительство дома, приобретение автомобиля, быстрое продвижение одного из членов семьи по служ­бе и т. п.). Достижению этой цели посвящены все силы, время, мате­риальные ресурсы семьи. В случае, если достижение цели требует боль­ших материальных затрат (на­пример, приобретение машины или строительство дома), все члены семьи так или иначе подрабатывают, соблюдается режим жесткой эко­номии. Весьма характерно, что все проявления неудовлетворенности, конфликтности, усталости в соот­ветствии с семейным представлением приписываются тому, что цель еще не достигнута. Таким образом, са-

5 Ггчгнмая психотерапия

мо ощущение неудовлетворенности жизнью семьи становится не стиму­лом к поиску ответов на вопросы: «Правильно ли мы живем? Доби­ваемся ли мы того, чего хотим?», а, напротив,— фактором, усилива­ющим стремление к достижению не соответствующей потребностям чле­нов семьи цели. Даже достигнув желаемой цели и испытывая тем не менее неудовлетворенность, члены такой семьи в ответ выдвигают тут же новые цели. Среди других наив­ных психологических представлений, обусловливающих отношение семьи описываемого типа к своим пробле­мам, такие, которые с упорством, энергией, настойчивостью связывают возможность решения всех проблем. Нервно-психическое расстройство, наиболее часто возникающее у чле­нов семьи, — это прежде всего невра­стения как результат длительного и непосильного нервно-психического напряжения. Первым обнаруживает «срыв» наименее стеничный член семьи, чаще всего представитель старшего поколения. Отношение к своему заболеванию — угрызения совести в связи с тем, что «в такое го­рячее время» приходится его терять. Роль нарушений семейной ком­муникации в возникновении нервно-психического напряжения. Наруше­ние семейной коммуникации — в це­лом нежелательное явление, раз­личными путями вносящее нару­шения в жизнь семьи. В ряде случаев нарушения межличностной коммуникации играют особо значи­мую роль в возникновении длитель­ной и чрезмерной нервно-психиче­ской нагрузки. Опишем один из путей нарушения межличностной коммуникации в семье, порождаю­щих чрезмерную нервно-психиче­скую нагрузку. Положение одного из членов семьи в этом случае харак­теризуется следующими признаками: 1) один из членов семьи в силу тех или иных причин находится в по­ложении, сильно фрустрирующем его. Основную роль играет не столь­ко объективно высокая нервно-

129

психическая нагрузка, сколько лич­ностный смысл положения, обязан­ностей, с которыми ему приходится справляться. Именно они делают эту нагрузку чрезмерной. Так, в приведенном случае Анны Н. (см. гл. 2) фрустрируюший характер носил ее труд в домашнем хозяй­стве. Определяющее значение имела не сама величина ее труда (хотя объем работ был действительно велик), сколько смысл этой деятель­ности для нее самой — утрата ею самостоятельности, унизительная за­висимость от мужа; 2) имеется член семьи, который мог бы помочь, снять чрезмерную нагрузку и, что особено важно, изменить ее психо­логический смысл. В приведенном примере это мог сделать муж Анны Н.; 3) имеются нарушения коммуникации (барьеры коммуни­кации) , которые делают невозмож­ным передачу ему информации о субъективной непосильное™ напря­жения. У Анны Н. нет способа «по­ставить его на свое место», побудить мужа посмотреть на сложившееся положение «ее глазами>. Мешают это сделать коммуникационные барь­еры; если бы муж Анны Н. дей­ствительно имел указанную возмож­ность, то он, как мы видели, скорее всего изменил бы свое отношение к сложившейся ситуации.



Для семей, в которых имеет место такая взаимосвязь между наруше­нием семейной коммуникации и нервно-психическим напряжением, характерно, что уровень удовлет­воренности одного из ее членов за­метно понижен по сравнению с други­ми, при этом он затрудняется на­звать причину этого. Выше нами было описано дальнейшее развитие данного нарушения семейной ком­муникации, в частности нарастание конфликтности взаимоотношений, попытки сообщить о своем состоя­нии нервно-психического перена­пряжения окольным и искаженным путем.

Нервно-психическое перенапряже­ние и нарушение семейных механиз-

130

мое интеграции. Семейные механиз­мы интеграции обеспечивают един­ство семьи, создают мотивацию для ее сплочения. Нарушение этих ме­ханизмов приводит к активизации иных путей взаимного воздействия и, прежде всего, взаимного побужде­ния и принуждения (при наличии отношений взаимной зависимости) и к взаимному отчуждению (если данные отношения отсутствуют). Особый интерес, с точки зрения возникновения и сохранения чрез­мерного напряжения, представляет первый случай. Нами наблюдалось' и описано участие в возникнове­нии нервно-психического напряже­ния стремления к побуждению друго-» го. Речь идет о пациентке, чрез­мерная активность и неимоверные-требования которой к себе обуслов--ливались ее неуверенностью в чувст­вах супруга, ощущением своего «не­соответствия» (пациентка, по ее соб­ственной характеристике, — «про-» стая работница», в то время как ее супруг — один из главных лиц на предприятии, на котором она работает). Интенсивная деятель* ность, приведшая в данном случае к нервному истощению, имела своей целью «компенсировать» существую­щее в ее представлении несоответ­ствие между социальными статусами. Представляют интерес и наруше­ния интеграции семьи в виде меж­личностного конфликта. Под конф­ликтом мы понимает такую" ситуацию, когда решение противоречий в семье осуществляется методами борьбы. Решение принимается не в соответ­ствии с тем, кто прав, кто имеет боль­ший авторитет, а в зависимости от того, кто сильнее. Перенапрягающие свойства семейного конфликта опре­деляются рядом обстоятельств. Во-первых, конфликт требует напряже­ния всех сил, представляет собой серьезное испытание на выносли­вость нервной системы. Во-вторых, конфликт резко нарушает жизнедея­тельность семьи, затрудняет удовле­творение в ней широкого круга по­требностей.



Показано значительное патологи-зирующее влияние семейного кон­фликта на всех членов семьи, как участвующих, так и не участвую­щих в нем непосредственно.

Структурно-ролевые нарушения в семье и нервно-психические рас­стройства. Еще один путь участия семьи в возникновении и развитии нервно-психического напряжения — это патологизирующие роли. Роли «козла отпущения» в семье, «неис­правимого», «спасителя гибнущего» и др. определяют необходимость переносить значительное перенапря­жение, эмоциональное давление.

Таким образом, участие семьи в возникновении психического пере­напряжения весьма многообразно. Выявление пути, которым оно осуще­ствляется, — непременная предпо­сылка эффективности семейной психотерапии.

Характер семейной психотерапии, выбор методов, форм и т. д. зависят Of того, какое нарушение играет важнейшую роль в возникновении н_евроза. Отечественной семейной психотерапией накоплен немалый опыт работы с семьей в тех случаях, когда источником невроза является межличностный конфликт. Основную роль в проводимой психотерапии играет в этом случае организованное психотерапевтами (врачом и психо­логом) обусловленное общение, а именно обсуждение семейного кон­фликтного взаимоотношения [Мя-гер В. К., Мишина Т. М., 1979].

Наш опыт свидетельствует о необ­ходимости и эффективности примене­ния методов психотерапии, направ­ленных на коррекцию семейных представлений и патологизирующих ролей.

Перспектива развития семейной психотерапии при неврозах связана с выявлением основных путей воз­действия семьи на основные пато­генетические факторы и выработкой психотерапевтических мероприятий по коррекции каждого из этих путей.

Многие авторы, рассматривая роль психологических факторов в

этиологии неврозов [Мясищев В. Н., 1959, 1960; Первомайский Б. Я., 1974; Карвасарский Б. Д., 1980, 1982], системные соматические рас­стройства при них, так называемые органные неврозы, относят к «ма­лым» психосоматическим болезням.

Психологические факторы — на­рушение системы значимых отно­шений личности, рассогласование когнитивного, эмоционального и по­веденческого компонентов отноше­ний, различные типы внутриличност-ных конфликтов, преморбидные особенности личности, столь патогно-моничные для неврозов, — обнару­живаются и при психосоматических заболеваниях [Luban-Plozza В., Poldinger W., 1985].

К собственно психосоматическим болезням большинство авторов от­носят ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатипер­стной кишки, бронхиальную астму, язвенный колит, сахарный диабет и некоторые другие [Губачев Ю. М., Стабровский Е. М., 1981; Карвасар­ский Б. Д., 1982].

В своем развитии психосоматиче­ская медицина прошла ряд этапов, на каждом из которых доминировала та или иная теоретическая концеп­ция. В соответствии с ними рас­сматривалась и роль нарушений семейных взаимоотношений и строи­лась модель семейной психотерапии.

Можно выделить основные на­правления развития психосоматиче­ской медицины.

Ортодоксальный психоанализ и неофрейдизм. Здесь доминирует по­ложение S. Freud (1885) о конверсии эмоционального конфликта на со­матические функции организма. Ос­новным представителем этого на­правления был F. Alexander (1934, 1939). Впервые было показано, что симптомы соматических заболева­ний могут иметь символическое зна­чение и представлять собой неосо­знанное выражение пациентом внутриличностного конфликта. Со­глашаясь с принципиальной крити-

131


кой основных фрейдистских поло­жений в психосоматической меди­цине — попытками соотнесения сим­птомов с различными неосозна­ваемыми комплексами и стадиями развития libido [Карвасарский Б. Д., 1982], мы в то же время полагаем, что действительно ряд симптомов психосоматических заболеваний является метафорической формой выражения нарушений реальных отношений личности, сопряженных с дисфункциональными отношения­ми в семьях прокреации и супруже­ских семьях [Куприянов С. Ю., 1985].

Концепция нервизма. Получила большое развитие в физиологии, медицине и психологии в 30—50-е го­ды XX в. в СССР; послужила толч­ком к развитию идей бихевиоризма и методов поведенческой психотера­пии при психосоматических заболе­ваниях [Luban-Plozza В., Poldin-ger W., 1985].

Впервые экспериментально было показано влияние экзогенных (в том числе психологических) факторов на физиологическое функциониро­вание желудка, других внутренних органов животных и человека. В частности, удалось показать осо­бую роль разнонаправленных услов­ных рефлексов на формирование нарушений поведения, лежащих в основе артериальной гипертензии и инфаркта миокарда у животных.

Концепция «охранительного тор­можения» на многие годы пред­определила тактику ведения больных гипертонической болезнью, ишеми-ческой болезнью сердца и др. (вы­ключение из круга социальных отношений, режим пролонгирован­ного отдыха и сна, назначение седа-тивных и снотворных средств, пре­обладание гипносуггестивных мето­дов психотерапии — «гипноз-отдых», по К. И. Платонову).

Концепция «профиля личности» [Dunbar F., 1943]. Представлялось чрезвычайно заманчивым и много­обещающим связать различные психосоматические заболевания с

132


различными типами (профилями) личности, а именно найти определен­ную констелляцию черт личности, патогномоничную для определен­ных заболеваний. В целом, дальней­шее развитие этого направления не оправдало всех надежд на обнару­жение специфических для психо­соматических заболеваний профилей личности [Карвасарский Б. Д., 1982]. В то же время, благодаря этой концепции, был установлен ряд интересных фактов. Например, у многих больных легочным тубер­кулезом обнаружена повышенная чуствительность к ослаблению эмо­циональных контактов с их семьями. Это создавало предпосылки для разработки методов семейной психо^ терапии. Надо признать, что не­понятно — является ли эта чувству тельность преморбидным свойством личности или же она возникает в результате заболевания?

Концепция «акцентуаций лич­ности» К- Leonhard (1981), раз­витая в нашей стране А. Е. Личкр (1977, 1983, 1985), способствовала поискам связей между типами акцен­туаций характера и типами отноше­ния к болезни [Личко А. Е., 1983; Карпова Э. Б., 1985; Калитиев-ская Е. Р., 1986].

Концепция «десоматизации и ресоматизации» [Schur M., 1974] была сформулирована в конце 20-х годов XX в. В основе этой концеп­ции лежит представление о нераз­рывности соматических и психо­логических (эмоциональных) про­цессов у человека в периоде ран­него детства, которая ослабевает по мере его взросления. Таким образом, нормальное развитие чело­века, по мнению М. Schur, соответ­ствует понятию «десоматизация», а патологическое (в частности, с явлениеми ретардации или диспро­порциональности) — «ресоматиза­ции» [Ковалев В. В., 1985]. В со­ответствии с этой концепцией, пред­расположенность к психосоматиче­ским заболеваниям обусловлена недостаточной дифференциацией

эмоциональных и соматических про­цессов у лиц с явлениями инфанти­лизма. Любое эмоциональное нару­шение легко трансформируется у них в нарушение соматических функций. М. Schur показал значе­ние адекватного психологического созревания личности для профилак­тики психосоматических заболе­ваний.

Жесткий контроль со стороны родителей в виде неправильного воспитания — «доминирующей ги­перпротекции» («симбиотическая связь») — способствует развитию черт инфантильности, слабости по­будительных мотивов к деятель­ности, замкнутости и безынициатив­ности у детей [Эйдемиллер Э. Г., 1976; Захаров А. И., 1976, 1982; Ковалев В. В., 1979; Личко А. Е., 4979, 1985; Козлов В. П., 1983].

Концепция «утраты значимых для индивида объектов» («object loss») ^Freyberger H., 1976]. Под объек­том понимаются одушевленные и не-бдушевленные факторы окружения, 'к которым у субъекта имеется силь­ная привязанность. Такие факторы обеспечивают комфортность само­чувствия субъекта [Freyberger H., 1а76]. Реальная утрата объектов или воспринимаемая как утрата и субъективно перерабатываемая

индивидом приводит, по мнению автора, к состояниям, которые в отечественной психиатрии квали­фицируются как ларвированные (со-матизированные) депрессии. В свою очередь, эти клинические состояния понижают толерантность личности к стрессам, в результате чего может развиться психосоматическое за­болевание. Во многом сходную точку зрения отстаивают В. Д. Тополян-ский и М. В. Струковская (1986).

Концепция «утраты значимых для индивида объектов» представляет собой психологическую разновид­ность концепции стресса Н. Selye и «состояний опасности» W. Cannon.

Учение об алекситимии — alexi-thymia [Sifneos P., 1973]. Термин «алекситимия» (а — отсутствие;

lexis — слово; thymos — эмоции) был введен P. Sifneos для обозначе­ния ведущего психологического рас­стройства, лежащего, по его мнению, в основе психосоматических за­болеваний — ограниченной способ­ности индивида к восприятию собст­венных чувств и эмоций, их адекват­ной вербализации и экспрессивной передаче. Близкое понимание лично­стных проблем было предложено Парижской школой P. Marty и М. de M'Uzan (1963) —«la pensee opera-toire» — неспособность лиц с пси­хосоматическими заболеваниями к свободным фантазиям, их конкрет­ность, заземленность и ригидность ценностных ориентации. В настоящее время концепция алекситимии является наиболее распространен­ной.

Высказывается мысль, что алек­ситимия в большей степени присуща только больным психосоматическими заболеваниями в отличие от боль­ных неврозами. Источники алекси­тимии усматриваются в дисфункцио­нальных стереотипах взаимоотно­шений в семьях, в которых свобод­ная экспрессия чувств не поощря­ется, особенно при столкновениях с реальностью и ломкой жизненных стереотипов.

Завершая обзор основных направ­лений развития психосоматической медицины, необходимо подчеркнуть, что патогенез соматических заболе­ваний не может быть объяснен дей­ствием одного какого-либо этиопа-тогенетического фактора. Они нахо­дятся в сложной констелляции и определенным образом иерархизиро-ваны. Многие из перечисленных пси­хологических факторов, оказываю­щих патологизирующее воздействие, формируются под влиянием семей­ного окружения.

В частности, родительская семья, в которой индивид родился и вырос, играет ведущую роль в формиро­вании таких патогенетических факто­ров психосоматических заболеваний, как конверсия, профиль личности (тип акцентуации характера), ин-

133


фантильность («десоматизация — ресоматизация»), алекситимия.

Родительская семья и собствен­ная семья пациента могут способ­ствовать понижению толерантности к стрессовым ситуациям, сенсибили­зации к «утратам значимого объек­та» и наклонности к соматизиро-ванным депрессиям.

Н. StierHn (1978) выделил 3 типа родительских семей у больных с пси­хосоматическими расстройствами:

1. «Связывание» — характеризу­ется жесткими стереотипами ком­муникаций; дети инфантилизиру-ются, их эмоциональное развитие отстает.

2. «Отказ» («отвержение») — ре­бенок как бы «отказывается» от своей личности, развиваются аутизм и тенденции к автономности.

3. «Делегирование». У родителей происходит сдвиг в ожиданиях по отношению к детям. Истинные до­стижения детей родители игнориру­ют и перемещают на них свои не­сбывшиеся надежды, т. е. мани­пулируют ими как со своеобразными продолжениями своего «Я».

Ниже рассмотрим этиологиче­ские и патогенетические факторы, связанные с нарушениями функцио­нирования семьи, при основных психосоматических заболеваниях, а также тактику семейной психо­терапии.

Бронхиальная астма. Роль психо­логических факторов .в развитии этого заболевания признается мно­гими исследователями [Куприя­нов С. Ю., 1985; von Weizsacker V., 1949; Fuchs M, 1965; Heim E. et al., 1970]. Многообразие выявленных закономерностей может быть сведено к трем группам факторов: профиль личности, алекситимия, символиче­ское отражение в симптомах внутри-личностного конфликта.

В профиле личности выявляют [Heim E., 1970] истерические черты и повышенную ипохондричность, а также наличие неосознаваемой тре­вожности.

V. von Weizsacker (1949) и

134

М. Fuchs (1965) в симптоме брон-хоспазма усматривают символиче­ское выражение личностного кон­фликта между потребностью пациен­та в нежности и страхом перед ней, а также противоречивость в решении проблемы «брать и давать» («give and take»). W. Brantigam, P. Chris­tian (1973) основное значение в развитии бронхиальной астмы от­водят подавлению матерью эмоцио­нальных проявлений у ребенка в ран­нем детстве — крика, плача и т. д.



Как показывает наш клинический опыт, родительские семьи больных бронхиальной астмой характеризо­вались сдержанностью в проявле-* ниях эмоций у ее членов; родители стремились контролировать и по­давлять инициативу своих детей/ блокировать несанкционированные'" ими их эмоциональные проявления?

Коррекция этих нарушений в рамках семейной психотерапии должна осуществляться по двум^ направлениям: 1) развитие и усиле­ние эмоциональных коммуникаций' в семье с использованием невер­бальных техник V. Satir; 2) разыгры­вание ролевых ситуаций в аспекте поведенческой семейной психотера­пии следующего содержания — «просьба», «требование», «благодар­ность» и др., которые в дальнейшем обсуждаются.

Такая психотерапия, применяемая в комплексе с другими лечебными воздействиями, приводит к облегче­нию течения болезни и значитель­ному урежению приступов бронхо-спазма, а также к редукции у 92,1 % больных бронхиальной астмой нерв­но-психических механизмов пато­генеза [Куприянов С. Ю., 1983, 1985].

Туберкулез легких. Хотя мы и не склонны относить туберкулез легких к психосоматическим заболеваниям, многие зарубежные исследователи традиционно рассматривают его в руководствах по психосоматической медицине, в том числе и в одном из последних руководств «Психосома­тические заболевания в общей прак-


1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   27