Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Главная страница


В. А. Жмуров Психопатология. Часть I




страница9/12
Дата06.07.2018
Размер2.96 Mb.
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12

Патологический вариант аутистического мышления. Аутистическим, в широком понимании, является мышление, отклоняющееся от реалистического в любом отношении и в разной степени. В этом смысле всякое искажение мыслительной деятельности, связанное с влиянием эмоций, установок, обусловленное недостатком опыта или склонностью к фантазированию, может расцениваться как проявление аутистического мышления. Обеспокоенный необоснованно широким употреблением этого термина, Е. Блейлер предложил вместо него другой— «dereistic thinking» (дереистическое мышление), который не получил, однако, распространения.

Как клинический феномен, аутистическое мышление в основных чертах является антиподом реалистического мышления, поскольку роль субъективного доведена в первом из них до крайних пределов. Это мышление без логики; не нарушение в том или ином отношении, а отсутствие всякой логики составляет одну из важнейших его особенностей. Больные считают, что можно жить в XX и XXII вв. одновременно, быть в одно и то же время ничем не примечательным человеком и повелителем планет, находиться в психиатрической больнице и выполнять ответственные государственные задания, быть живым и умершим, ребенком и глубоким стариком, миллионером и получать пенсию по инвалидности, нисколько не смущаясь столь грубыми противоречиями. Содержание аутистических переживаний характеризуется неправдоподобием, фантастичностью, нередко напоминает сюжеты сказок, мифов, легенд, сновидений и вместе с тем отличается однообразием, повторяемостью у разных больных. Для больных не существует ничего невозможного, недостижимого, нереального. Можно неоднократно умирать и воскресать в облике различных людей и животных, помолодеть, стать бессмертным, невидимым, иметь сотни и тысячи детей, рожать детей десятками и сотнями, совершить путешествие по Вселенной и т. п. Существенной особенностью аутизма является то, что больным, по их мнению, для этого ничего не надо делать: содержание любой мысли непосредственно принимается за уже свершившийся факт. Окружающее и действительное положение их дел оставляет больных совершенно равнодушными. Факты реальности во внимание обычно не принимаются, пациенты ориентированы на внутренние события и за пределы своих грез, во внешний мир обычно не выходят. Больные не пытаются проверить правильность своих утверждений и вообще не нуждаются в доказательствах своей правоты, не понимая вопиющего неправдоподобия того, что представляется им очевидным. Внешняя активность некоторых пациентов резко снижена, касается ли это реальных потребностей или связанных с аутистическим и идеями. Аутистические тенденции вообще редко прорываются наружу в виде каких-то действий, поступков. Многие из больных почти ничего не сообщают о своих переживаниях либо упоминают о них вскользь, изредка, после просьб, не настаивая при этом на своем и не стараясь никого убедить («бедный» аутизм, по Б. Минковски). Другие, напротив, бывают излишне многоречивыми. Их сообщения о невероятных событиях прошлого или относящихся к настоящему времени очень живые, образные и постоянно меняющиеся, по существу, идентичны имажитивно-конфабуляторным бредовым идеям (бреду воображения и конфабуляторному бреду), типичным для синдрома экспансивного конфабулеза («богатый аутизм»).

Наряду с аутистическим описывают фабулирующее мышление (Завилянский и др., 1984). Главным признаком последнего авторы считают продуцирование вымыслов: заместительных и фантастических конфабуляций, истерических фантазмов, а у псевдологов — сознательной лжи. Исключая откровенную ложь, характеризующую скорее ценностные ориентации личности, нежели структуру мышления, следует заметить, что тенденция к вымыслам, вытесняющим реальность, является одной из наиболее примечательных сторон аутизма вообще.

Патологические варианты наглядно-действенного мышления. Сюда отнесены расстройства доречевого мышления, выражающиеся отдельными, разрозненными действиями, направлениями на различные внешние объекты, случайно оказавшиеся в поле зрения. Можно разграничить четыре вида таких действий: реактивные, нелепые, импульсивные и прозектические.

Реактивные действия — при виде предмета совершается действие, адекватное по отношению к нему, однако, в данный момент совершенно бесцельное и абсолютно ненужное. Увидев открытую дверь, больной закроет ее, распахнет прикрытое окно, повернет торчащий из замочной скважины ключ, позвонит, увидев телефонный аппарат, сгребет рассыпанные на столе бумажки, начнет складывать в кучу разбросанные скрепки, кнопки, печатать на подвернувшейся случайно машинке, листать оставленную кем-то другим книгу, щелкать выключателем, крутить водопроводный кран. Съедается попавшая на глаза пища, надевается забытая другими одежда; при виде стула больной на него сядет, заметив кровать,— ляжет в нее, а обнаружив чью-то расческу, начнет причесываться, даже если на голове нет волос. Поправляется косо висящая таблица, оттирается пятно на стене, сдуваются пылинки и т. д.

Реактивные действия могут быть относительно простыми, элементарными, но бывают и более сложными: больной садится, например, в автобус, расплачивается, выходит на одной из остановок, пересаживается в другой вид транспорта, часами блуждает без всякой цели по городу. Совокупность последовательно совершаемых реактивных действий напоминает порой поведение боль-ных эпилепсией в состоянии амбулаторного автоматизма.

Иногда указанные действия приобретают характер психических автоматизмов. Выходя на работу, больная систематически опаздывала, иногда добиралась туда лишь к концу рабочего дня. По дороге она останавливалась, читая вывески, заходила в магазины, столовые, различные учреждения, переходила улицы, если встречались обозначенные переходы, уезжала на встречном транспорте в другой конец города. В клинике открывала и закрывала форточки, окна, двери, собирала с полу соринки, застилала кровати, заглядывала во все кабинеты. По ее словам, она была вынуждена это делать, так как находилась «под гипнозом».

Нелепые действия — искажения предметных действий. Манипуляции, адекватные по отношению к определенным объектам, как бы переносятся на другие,, случайно попавшие в поле зрения. Действия бесцельны, совершаются бездумно, машинально, отчета об их мотивах получить не удается. Пациент как бы дурачится, играет роль шута. Например, при курении пепел стряхивается в рот, съедаются окурки, на тело наклеиваются марки, в чай насыпается соль, кисель выливается на голову, суп больной пытается есть вилкой, рисует на постельном белье, глотает несъедобные предметы, выщипывает брови и ресницы. Все это очень напоминает бред, существующий на уровне наглядно-действенного мышления.

Импульсивные действия — элементарные и бессмысленные действия разрушительного или агрессивного характера, выполняемые совершенно неожиданно, внезапно, под влиянием непосредственных побуждений. Мотивация таких действий обычно отсутствует. Больные срываются вдруг с места и начинают бить стекла, посуду, ломать мебель, рвать одежду, набрасываются на окружающих, пытаясь ударить их, укусить. Агрессия может быть направлена на себя. Таковы, например, импульсивные суицидальные попытки или самоповреждения. При виде ножа больной наносит им удар себе в грудь; увидев таблетки, пьет их. Объяснений таким действиям обычно не дается — больные сообщают, что не имели никаких намерений, вообще ни о чем не думали, делали все механически.

Возникающие импульсы к агрессии и разрушению могут отображаться в сознании как неудержимые «желания» сделать что-либо противоестественное, противоречащее обычным побуждениям. Больная сообщает, что временами испытывает приступы, во время которых ей «страшно хочется сойти с ума и сделать что-нибудь ужасное: вырвать отцу глаз, разбить о его голову бутылку, а затем ее осколками выколоть ему глаза, задушить случайно встреченную женщину, громко выкрикнуть циничное ругательство…». Ощущает «огромное внутреннее напряжение» и, чтобы «разрядиться» и не сделать это, громко и дико кричит, рвет книги, бьет посуду, ломает зеркала,, рубит мебель.

Импульсивные действия могут расцениваться больными как насильственно вызванные, как результат овладения внешними, чуждыми силами.

Прозектические действия — совершаемые без всякого намерения и ясной цели дотрагивания до окружающих объектов, ощупывания, поглаживания, похлопывания. Иногда пациенты хватают увиденные предметы, вырывают их из рук окружающих, тянут к себе, бывает, что и в рот.

Реактивные, нелепые, импульсивные и прозектические действия наблюдаются при кататонических и кататоноподобных состояниях при шизофрении, опухолях головного мозга, атрофических процессах.

Бредовые идеи. Это возникающие на болезненной почве неверные, ложные мысли, не поддающиеся коррекции ни путем убеждения, ни другим каким-либо способом (Гиляровский, 1954). Совокупность бредовых идей называется бредом (Снежневский, 1983). Автор определяет бред как некорригируемое установление связей и отношений между явлениями, событиями, людьми без реальных на то оснований. По мнению И. Я. Завилянского, В. М. Блейхера, И. В. Крук, Л.П. Завилянской (1989), бредовые идеи — это болезненные, неправильные суждения и выводы, овладевающие сознанием больных и искаженно отражающие действительность; они отличаются постоянством и непоколебимостью, совершенно не поддаются коррекции. Согласно дефиниции G. Huber, G. Gross (1977) бредом являются «неверные по своему содержания убеждения, не выводимые из других переживаний (психических актов) и возникающие с характером непосредственной очевидности, которых больные придерживаются постоянно или в течение длительного времени, несмотря на сохранность интеллекта и на несовместимость этих убеждений с прежним опытом и с действительностью, и в отношении которых больные остаются недоступными для переубеждения».

В определении бредовых идей наиболее существенными являются следующие четыре момента: ложное содержание идей, болезненная основа их возникновения, убежденность в их правильности, недоступность психологической коррекции.

Ложность содержания бредовой идеи, несоответствие с реальностью отличает ее от сверхценной идеи. Отклонение от действительности может быть очевидным, если утверждения больных абсурдны, находятся в грубом противоречии с фактами. Последнее свидетельствует о глубоком поражении интеллектуальной деятельности, значительном снижении критики или связано с особой остротой и большой давностью заболевания либо с умственной отсталостью. В иных случаях наблюдаются более или менее правдоподобные бредовые идеи, примером чему является бред обыденных отношений.

Болезненность основы возникновения бреда характеризует его как аутохтонный, психологически невыводимый симптом психической патологии, «первичное» расстройство, непосредственно связанное с повреждением мозга. Где истинный бред, там прекращается психологическое понимание, основанное на особенностях характера; а в случаях, где возможно психологическое понимание, там нет бреда, указывает К. Шнейдер. Несмотря на то, что фабула бреда нередко включает те или иные реальные события, роль последних в его возникновении незначительна и сводится лишь к наполнению бредового убеждения конкретным социальным содержанием (Кербиков, 1949). Бред в этом смысле — это особый тип психологической структуры, проявляющейся искаженным пониманием реальных отношений и возникающей независимо от истинного характера последних. Внутреннее событие воспринимается бредовым пациентом за факт окружающей действительности. По мнению Г. В. Зеневича (1978), бред является выражением патологически измененного мышления, представляющего в свою очередь результат сложно трансформировавшихся нарушений познавательной деятельности. Поразительное сходство бредовых идей у больных разных времен и самых различных национальностей, отмеченное W. Griesinger в 1886 г., может указывать на закономерный характер нарушений познавательной деятельности, лежащих в основе бреда.

Уверенность больных в правильности бредовых утверждений, отличающая их от навязчивых идей, носит явно патологический характер. Не имея доказательств своей правоты и. отчасти понимая это, больные тем не менее не отказываются от своих убеждений, так как «интуитивно, нутром, по наитию» чувствуют, что истина находится на их стороне. Заблуждаются не они, а те, кто думает иначе. Накапливая доказательства в пользу бреда, больные стремятся убедить не себя,— они в этом не нуждаются,— а окружающих, которые не разделяют их мнения. Существует в связи с этим точка зрения, согласно которой бред — это патологический вариант интуитивного мышления.

Недоступностью коррекции ни логическим, ни суггестивным путем бред отличается от заблуждений и ошибок, свойственных здоровым лицам. «Ошибаться свойственно человеку, а упорствовать в ошибках свойственно безумцу»,— эта мысль Цицерона отражает статус бредового больного. Больные часто и не стремятся удостовериться в своей правоте, проверить соответствие бредовых идей с реальностью. Факты действительности, противоречащие бредовым воззрениям, как правило, не принимаются в расчет, либо толкуются односторонне, лишь в плане подтверждения бреда. Данное обстоятельство указывает на грубое нарушение интегративных психических функций, патологию самосознания, личности в целом, и как следствие этого, утрату критического отношения к заболеванию. Не следует поэтому проявлять настойчивость в переубеждении больных. Это ничего не дает, а иногда приводит к нежелательным последствиям, особенно если учесть склонность некоторых больных с бредом к диссимуляции. Постепенно они начинают понимать, что следует говорить, чтобы выписаться, допустим, из больницы. Более того, врач может быть вплетен в бредовую систему взглядов и рассматриваться в качестве соучастника мнимого преследования, направленного против больного.

Бредовые идеи многообразны. Существуют различные подходы к их классификации. Один из них основан на учете содержания бредовых идей. Хотя систематика бреда по содержанию является малоинформативной (Berner, 1977), изучение фабулы бреда имеет определенное практическое значение. Это может облегчить, во-первых, его выявление. Дело в том, что не все больные и не всегда сообщают об имеющихся у них бредовых убеждениях. О последних врачу приходится нередко догадываться по отдельным замечаниям, намекам, излишне подробным описаниям некоторых ситуаций и особому значению, придаваемому малозначительным деталям, отрывочным записям или некоторым поступкам больных, что особенно часто бывает, когда они скрывают свои бредовые идеи. Во-вторых, анализ содержания бреда может иметь определенное диагностическое значение. Бредовые идеи ревности указывают на возможность злоупотребления алкоголем. Бредовые идеи с характером преследования чаще встречаются при шизофрении. По данным G. Huber, G. Gross (1977), идеи преследования и отношения составляют 79,5 % шизофренического бреда, идеи отравления— 41,8 %; значительно реже наблюдаются бредовые идеи иного содержания. Простота и конкретность бредовых идей более свойственна алкогольным, реактивным и органическим психозам. При шизофрении бред нередко отличается оторванностью от реальности, особой сложностью, заумностью, вычурностью. Пышные, нелепые и генерализованные бредовые идеи наблюдаются при прогрессивном параличе. Изучение содержания бреда помогает, кроме того, раскрыть особенности нарушения мыслительной деятельности, определяющие некоторые клинические признаки бреда.

С учетом содержания' можно выделить три группы бредовых идей: персекуторные, экспансивные и депрессивные бредовые идеи.

Содержанием персекуторных бредовых идей является уверенность больных с исходящей извне угрозе престижу, материальному, физическому благополучию и жизни, возникающая на фоне тревоги, страхов, аффективного напряжения. По наблюдениям Ю. Каннабиха, на первом этапе развития бреда больными владеет чувство угрозы их общественному положению. На втором преобладают бредовые переживания, связанные с чувством физического самосохранения. К персекуторным бредовым идеям относятся следующие.

Бред преследования — больные убеждены, что являются объектом постоянного наблюдения, слежки, ведущихся с враждебными, реже — благожелательными целями неизвестными лицами, организациями или людьми из непосредственного окружения. В начальной фазе бреда больные пытаются скрыться от преследователей («мигрирующие преследуемые») — избегают контактов, меняют место жительства, уезжают в глухие, отдаленные районы, поселяются в безлюдных местах, пытаются изменить внешность, документы. Спустя некоторое время они могут переходить к активным оборонительным действиям, начиная в свою очередь преследовать мнимых врагов («преследуемые преследователи»). С этого момента они становятся опасными для окружающих.

Бред физического воздействия — убеждение в том, что преследователи, используя технические средства или другие способы воздействия, нарушают деятельность внутренних органов, расстраивают жизненно важные функции организма, вызывают разнообразные тягостные физические ощущения.

Бред психического воздействия — убеждение в том, что преследователи с помощью особой аппаратуры, гипноза, телепатии, биополей, посредством некоей ноосферы воздействуют на психику и поведение больных. В архаических бредовых идеях фигурирует воздействие посредством магии, колдовства, ворожбы, порчи и т. п.

Бред отравления — убеждение больных в том, что их пытаются отравить или отравили определенным либо гипотетическим ядом.

Бред ограбления — больные считают, что лица, преследующие их, завладели квартирой, материальными ценностями, оставили их без средств к существованию.

Бред ревности (бред супружеской неверности, синдром Отелло, синдром третьего лишнего) — убеждение в том, что жена (любовница) больного или муж (любовник) больной изменяли в прошлом или изменяют в настоящее время. Часто перерастает в бред преследования, отравления.

Бред обыденных отношений (бред малого размаха) — преобладают темы ущерба (чаще морального), притеснения в правах, мелкого преследования, отравления. Бредовые идеи, простые, обыденные и правдоподобные, направлены против конкретных лиц из непосредственного окружения больного (родных, соседей). Наиболее полно описан в трудах отечественных психиатров (Жислин, 1965; Шахматов, 1968; Иле-шова, 1970; Лебедев, 1963). Указанные особенности бреда рядом авторов рассматриваются как проявление возрастной динамики бредовых психозов вообще. В частности, они свойственны бреду, развивающемуся в рамках так называемой поздней шизофрении (Штернберг, Пятницкий и др., 1979).

Бред эротического презрения Керера — больные (женщины) считают, что окружающие принимают их за женщин легкого поведения. В чем-то перекликается с бредом эротического преследования Крафт-Эбинга, при котором больные убеждены, что их преследуют с эротическими, иногда, гомосексуальными намерениями.

Бред сутяжничества — больные убеждены, что окружающие нарушают их законные права, оскорбляют их лучшие чувства, несправедливы к ним, умышленно принижают их заслуги и достижения. Добиваясь восстановления мнимых прав, уважения, признания, больные пишут многочисленные жалобы в различные инстанции, печать, судятся, разоблачают своих недоброжелателей. Является частной формой бреда притязания (ревендикации), при котором больные явно преувеличивают свои права и различными способами стремятся осуществить чрезмерные требования к окружающим и обществу.

Содержанием экспансивных бредовых идей является переоценка своих возможностей, общественного положения, происхождения, здоровья, внешних данных. Наблюдается несколько приподнятый фон настроения. Может быть повышена активность, как общая, так и связанная с реализацией бредовых идей.

Бред величия — убеждение в обладании огромной властью, распространяющейся на всю страну, планету и даже Вселенную.

Бред могущества — убеждение больных в том, что природные и общественные процессы протекают по их воле, их возможности воздействовать на окружающее неограничены, беспредельны.

Бред бессмертия — больные утверждают, что жили или будут жить всегда. Бредовые идеи бессмертия наблюдаются также в состоянии депрессии — больные считают, что в будущем им предстоят нескончаемые страдания.

Бред богатства — больные мнят себя обладателями огромных богатств.

Бред изобретательства — больные считают себя гениальными изобретателями, авторами грандиозных и многочисленных научных открытий.

Бред высокого происхождения — больными владеет уверенность в том, что их родители,— лица, занимающие высокое положение в обществе, однако, скрывающие родственные связи с ними.

Бред реформаторства проявляется широкомасштабными идеями социального и государственного переустройства или более конкретными, но столь же неприемлемыми предложениями по преобразованию структуры медицинской помощи, системы образования, воспитания детей. Не следует, однако, думать, что больные не способны иметь дельных соображений и вздорным является все, о чем бы они не говорили.

Мессианский бред — больные считают себя посланцами бога, пророками, мессиями, освободителями человечества от греха, призванными осуществить на Земле идеи любви, добра и справедливости.

Эротический (любовный) бред — синдром Клерамбо. Впервые описан Ж. Эскиролем в 1838 г. Наблюдается обычно у женщин. Его содержанием является уверенность в том, что некое лицо, как правило, незнакомое и вышестоящее в социальном отношении, любит больную, что вызывает с ее стороны ответное любовное чувство. Бред отличается возвышенным платоническим характером. Нередко сочетается с убеждением в обладании редкой красотой, необычайной привлекательности. Случается и так, что аутистическая мечтательность сменяется обнаженной прямолинейностью, упорной борьбой за обладание мнимым партнером Он становится объектом неустанного эротического преследования, с ним упорно добиваются встреч, ему пишут бесчисленные письма, делаются настойчивые предложения вступить в брак. Оставляя своих близких, мужа, детей, больные с любовным бредом бесцеремонно вторгаются в чужие семьи, порой создавая в них весьма драматические ситуации.

Бред невиновности и помилования Дельбрюка (1857)—больные (осужденные за совершенное правонарушение) убеждены, что не являются преступниками, помилованы судом и будут отпущены на свободу. Бред является итогом вытеснения психотравмирующей ситуации и замещения представлений о ней истерическими фантазиями. Собственно бредом его считать, пожалуй, не следует, речь идет скорее о бредоподобном фантазировании.

Содержанием депрессивных бредовых идей является пониженная оценка своих возможностей, состояния здоровья, общественного положения, внешности. Бред возникает на фоне подавленного настроения.

Бред самоумаления или самоуничижения — убеждение в собственной безнравственности, своей никчемности, бездарности, глупости, полной непригодности к какой-либо полезной деятельности, неспособности заслужить у окружающих ответное чувство благодарности и уважения. Нужно заметить следующее: когда депрессивные пациенты утверждают, что они «никому не нужны», это не всегда самообвинение. За этим утверждением может скрываться обвинение окружающих в бездушии и черствости, обида эгоцентрической личности на отсутствие внимания и тепла со стороны «бессердечных» людей, недоверие к ним.

Бред самообвинения — больные обвиняют себя в совершении различных неблаговидных поступков, преступлений и выражают готовность понести за это справедливое наказание. Конкретное содержание идей самообвинения (пациенты приводят доказательства своей вины, сообщают о фактах убийства, изнасилования и тому подобных правонарушениях, в действительности ими не совершенных) имеет своим источником бредовые конфабуляции.

Бред обвинения — больные считают, что окружающие обвиняют их в неблаговидном поведении. Для депрессивного бреда обвинения характерно, что больные оценивают эти обвинения как обоснованные и думают о себе точно так же. Случаи, где идеи обвинения рассматриваются больными как не имеющие основания, относятся, очевидно, к персекуторным бредовым идеям.

Ипохондрический бред — больные убеждены, что страдают тяжелым, неизлечимым или постыдным заболеванием — «бред болезни». Факт психического расстройства при этом не осознается. Некоторые пациенты пытаются даже доказывать, что как раз с психикой у них «все в порядке».

Нигилистический бред — уверенность в отсутствии внутренних органов, выпадении важных физиологических функций, в собственной смерти, гибели окружающих, руинировании природных и социальных структур, в воцарении первородного хаоса во всем мире.

Бред греховности — убеждение больных в том, что они нарушили заповеди Бога, осквернили святыни, не устояли перед соблазнами Сатаны, отступили от данных ранее обетов.

Бред обнищания — лишенная объективного основания уверенность в отсутствии материальных средств.

Бред физического уродства (дисморфомания) — убеждение в наличии телесного уродства, бросающегося в глаза окружающим.

Бред одержимости («внутренняя зоопатия») — убеждение в присутствии в собственном теле посторонних живых существ.

Дерматозойный бред («наружная зоопатия, бред кожных паразитов») — убеждение в присутствии на поверхности тела, под кожей или внутри ее живых существ. Наружная и внутренняя зоопатия рассматриваются чаще всего как самостоятельные, не относящиеся к ипохондрическому бреду разновидности бредовых идей.

Бред метаморфозы — уверенность в превращении своего организма в тело животного, птицы, другого человека, в неодушевленный предмет. Обычно сочетается с бредом физического воздействия.

Помимо этого в каждой из вышеупомянутых групп могут наблюдаться бредовые идеи следующего содержания:

Бред отношения — уверенность в том, что происходящее связано каким-то образом с больным и адресовано непосредственно ему. Больной ощущает, что постоянно находится в центре внимания окружающих: «Такое чувство, будто идешь по улице голый. Прохожие улыбаются, а я думаю, что они смеются надо мной; говорят между собой, а мне кажется, речь идет обо мне. По радио, телевизору, в газетах постоянно нахожу намеки в мой адрес. Читаю книгу и чувствую, что всюду рассыпаны иглы, больно колющие меня». Переживание больными того, что они находятся «в центре мира» — «анастрофия» («поворот назад»), объясняется, по К. Conrad (1979), утратой способности к самонаблюдению — параличом рефлексии.

Встречается иное понимание содержания бреда отношения — это состояние, в котором любые события и поступки окружающих приобретают для больного особое значение (Завилянский с соавт., 1989). Более адекватной, на наш взгляд, является оценка идей отношения в плане эгоцентризма: во всем, что окружает его, пациент усматривает напоминание о себе потому, что его внимание центрировано главным образом на себе самом. Многим знакомы чувства, когда появляешься на людях в новой одежде. Кажется, будто все ее замечают. На самом же деле речь идет о проекции повышенного внимания к себе на ничего не подозревающих прохожих.

Сенситивный бред отношения — больные считают, что окружающие догадываются об их действительных или мнимых пороках, обращают на них внимание и выражают по этому поводу то или иное, большей частью отрицательное отношение (Кречмер, 1918). Проекция установки внимания на себе (в случае сенситивных идей отношения это острое чувство неполноценности) во внешний мир, на окружающих вообще являются, как можно предположить, психологической основой переживания открытости. Вначале это внешняя открытость, касающаяся физического «Я», а затем она может сталь внутренней, относящейся к психическому «Я» (последнее наблюдается в структуре синдрома психического автоматизма).

Бред особого значения — особый, символический характер восприятия происходящего, при котором утрачивается либо отодвигается на второй план действительный смысл конкретных явлений; последние рассматриваются больными, как некая аллергия иных, скрытых ранее значений. Например, больная считает, что под бревнами и цветами «зашифрованы» взрослые люди и дети. Встречая машины с лесом и прохожих с цветами, она думает, что ведется «массовое истребление людей»; истинное значение происходящего рассматривается ею как «видимость» события, внешняя его сторона. Под бредом особого значения нередко понимают необычные интерпретации паранойяльных пациентов, то есть паралогические умозаключения. Между тем это разные явления. Бред особого значения характеризует острые психотические состояния, предваряющие онейроидное помрачение сознания, в то время как паралогические интерпретации типичны для систематизированного бреда толкования.

Бред двойников (Capgras, Reboul-Lachaux, 1923), включающий симптом положительного и отрицательного двойника (Vie, 1930) и симптом Фреголи, описанный P. Courbon, G. Fail (1927). При симптоме положительного двойника больные считают, что незнакомые лица с известной, чаще всего враждебной целью принимают облик родственников или знакомых людей. При симптоме отрицательного двойника, напротив, родные и знакомые воспринимаются чужими, но «подделывающимися под родных». При симптоме Фреголи больные утверждают, что одно и то же конкретное лицо способно полностью или частично изменить свою внешность с тем, чтобы не быть узнанным. Иллюстрацией симптома Фреголи может служить следующий пример: Фауст у Гете видел Мефистофеля то в дьявольском, то в мужском и женском облике, он мог узнать его в собаке и даже в клубах пыли. С бредом двойников не следует смешивать бред чужих родителей, встречающийся чаще в детском, подростковом возрасте. Бреду чужих родителей способствует нарастающая отгороженность детей, переживание ими враждебности близких. Развитию бреда чужих родителей может предшествовать деперсонализация в виде потери родственных чувств — близкие люди воспринимаются как посторонние, «чужие» без ощущения их интимности к собственной личности.

Бред интерметаморфозы (метаболический бред, бред постоянного изменения), описанный Р. Courboh, G. Tusques (1932)—больные считают, что окружающее постоянно преображается, люди перевоплощаются, полностью меняя внешность, свои внутренние, моральные качества, трансформируются предметы обстановки. Чувство превращения может связываться больными с тем, что на них оказывается воздействие извне, их «заставляют» узнавать в одном человеке несколько лиц, «прорисовывают» в реальном облике «образы других людей».

Бред инсценировки — окружающее воспринимается как нечто искусственное, специально подстроенное, поддельное, происходящее по заранее составленному сценарию, как в театре или при съемке кинофильма, запрограммированное, спланированное, с определенной целью.

Антагонистический или манихейский бред (манихейство — религиозное учение, основанное в III в. Мани; в основе его лежат представления о борьбе добра и зла, света и тьмы как изначальных и равноправных принципов бытия) — происходящее рассматривается больными как выражение борьбы враждебных и доброжелательных им сил. В центре этой борьбы, имеющей обычно глобальное значение, находится личность больного.



Клинические формы бреда. Другой подход к систематике бредовых идей связан с изучением психопатологических особенностей бреда, его клинической структуры.

Различают первичный (примарный) или истинный бред и имеющие лишь внешнее сходство с ним бредоподобные явления (Jaspers, 1923; Gruhle, 1951; Schneider, 1962; Huber, Gross, 1977). Истинный бред описан в минувшем столетии рядом авторов под различными названиями: интеллектуальная мономания Эскироля, примордиальный делирий Гризингера, первичный бред Снелля. Первичный бред определяется как психологически невыводимый, не поддающийся «вчувствованию» феномен, связанный с первичным церебро-органическим поражением мыслительной деятельности. Сходные нарушения, не соответствующие данному определению, не относятся к категории бредовых, а рассматриваются отдельно в качестве бредоподобных расстройств. С указанных позиций из бреда исключаются сенситивный бред отношения, бред толкования, так называемые вторичные формы бреда, параноидные реакции с трактовкой определенных событий в плане их особого отношения к собственной личности, характерогенный бред, параноидные психореактивные расстройства (Huber, Gross, 1977).

В рамках первичного бреда выделяется несколько его видов. Различают, по К. Schneider (1962), «бредовые мысли» — внезапно возникшие бредовые идеи, и «бредовое восприятие», при котором «первично» нормальному восприятию «вторично» придается бредовое значение. К. Jaspers (1923) выделяет следующие формы примарного бреда: бредовое восприятие, бредовое представление и бредовое сознание или значение. Бредовое сознание — внезапное, интуитивное постижение тайного, скрытого ранее смысла каких-либо реальных событий или появление по типу озарения знания о событии без того, чтобы иметь о нем какие-нибудь сведения или хотя бы следы его чувственной наглядности. Например, больной вдруг «узнает», что умерла его мать; он не видел ее, никто не сообщал об этом событии, но тем не менее он убежден, что данное событие свершилось. Бредовое представление или воспоминание возникает как внезапное наитие, вторжение, мысль, как новая окраска и новое значение жизненных воспоминаний. Так, вспомнив о встрече с известным ему человеком, больной вдруг «постигает» тайный смысл разговора с ним: его пытались завербовать в шпионы, «проверяли на прочность». При бредовом восприятии радикально меняется смысл воспринимаемого в данный момент; новое значение является не результатом суждения, а переживается с характером непосредственной очевидности. Ясперс приводит такой пример бредового восприятия. При виде двух прохожих у больного возникает следующая бредовая мысль: «Два человека в непромокаемых плащах — это Шиллер и Гете».

В развитии бредового восприятия К. Conrad (1979) различает три этапа. На первом объекты воспринимаются как странные, загадочные, имеющие особое значение, однако больной еще не знает, какое именно. На втором этапе они воспринимаются как имеющие непосредственное отношение к личности больного: «это не случайно, а связано со мной; меня не выпускают из виду, наблюдают» — бред отношения. На третьем этапе бредового восприятия переживается «особое отношение» происходящего к больному, объекты приобретают конкретное бредовое значение, предстают измененными в своей сущности: «хотят убить». В структуре бредовых восприятий зрительные объекты (особенно люди) явно преобладают над восприятиями иной модальности.

По мнению И. С. Сумбаева (1948, 1958), при патологии интуитивного мышления, выражением которой является бред, могут возникать качественные нарушения концептуальных антиципации в виде бредовых предвосхищений. Появляющиеся бредовые идеи относятся не к настоящему или прошлому, а направлены в будущее. Например, больной убежден, что в недалеком будущем он совершит гениальное научное открытие; в настоящее время он просто занят другими делами. В другом наблюдении больной предвидит, что в течение ряда последующих лет над ним будут проводить эксперименты с использованием «гипноза»; до настоящего времени он всего однажды подвергался его действию, о чем узнал лишь теперь, спустя несколько лет. В. М. Блейхер описал «ретроспективный бред предвосхищения». Это воспоминания о предсказаниях последующей жизни, якобы в точности подтвердившихся даже в отношении мелких подробностей. Нами также наблюдались пациенты, утверждавшие, будто им давно было известно о том, что их ожидает в будущем, включая подробности настоящего пребывания в больнице.

В отечественной психиатрической литературе утвердилось деление бреда на четыре вида: первичный, чувственный, аффективный и психогенно обусловленный бред (Снежневский, 1970).

Первичный (интерпретативный, паранойяльный, комбинаторный, систематизированный бред, бред толкования) характеризуется нарушением преимущественно рационального, логического познания при сохранности чувственного познания. Иногда является единственным достоверным признаком, моносимптомом психического заболевания, прогрессирующего медленными темпами. Отправной точкой бреда являются факты и события внешнего мира (взгляды, улыбки, жесты окружающих) — «экзогенные интерпретации» или внутренние ощущения — «эндогенные интерпретации». В развитии первичного бреда различаются три периода; инкубации, манифеста и систематизации, терминальный.

В инкубационном периоде наблюдаются предвестники бреда в виде медленно нарастающих аффективных изменений: недоверчивости, подозрительности, предубежденности, высокомерия, надменности, переоценки собственной личности. Манифест бреда наступает по типу внезапного озарения, прозрения, интуитивного постижения тайного смысла различных событий прошлого, настоящего и будущего. При этом могут иметь место ложные воспоминания типа бредовых конфабуляций. В ходе последующей «бредовой работы» расширяется круг объектов бредовой интерпретации, разрабатывается тщательно продуманная и аргументированная бредовая система, существующая на протяжении многих лет. В терминальной стадии происходит распад бреда, что может быть связано с затуханием болезненного процесса (появляется критическое отношение к бреду, понимание его болезненности) либо с присоединением признаков слабоумия. Бред при раздвоении личности может инкапсулироваться, то есть терять прежнюю актуальность и сосуществовать с адекватным отношением к действительности, не оказывая влияния на поведение.

Первичный бред при малопрогредиентном развитии болезненного процесса или на начальных его этапах характеризуется рядом особенностей, свойственных сверхценному бреду. На возможность перерастания сверхценных идей в бред впервые указал С. Wernicke (1892). Сверхценные идеи трансформируются при этом в сверхценные представления бредового содержания, которые в свою очередь переходят в сверхценный бред (Birnbaum, 1915). Клинические признаки сверхценного бреда таковы: доминирование бредовых идей в психической жизни больных, высокий уровень аффективной напряженности, конкретное, обыденное содержание, которое поначалу не выходит за рамки обычных, правда, эмоционально насыщенных жизненных ситуаций. Определяющим признаком является бредовое поведение больных. При бреде, в отличие от сверхценных идей, пациенты не сомневаются в своей правоте, поколебать их убежденность невозможно. Сверхценному бреду, как и бреду вообще, свойственны нарушения логического процесса, выражающиеся ложными суждениями. Например, факт, указывающий лишь на возможность супружеской измены, больной со сверхценным бредом ревности рассматривает как неоспоримое доказательство своей правоты. Или событие прошлого, утратившее актуальность, привлекается больным в качестве доказательства правильности возникшей позднее бредовой идеи. Факты и соображения, противоречащие бреду, полностью игнорируются или оцениваются по-бредовому. Идет медленное, но неуклонное расширение бредовой системы. По мере развития сверхценного бреда его содержание может утрачивать связь с реальностью и приобретать все более неправдоподобный характер.

Содержание первичного бреда может быть различным: изобретение, реформаторство, ревность, преследование, высокое происхождение, физические недостатки, болезни, любовное, сутяжное. Из монотематичного, оно в последующем может усложняться, и тут есть своя, особая логика, диктуемая бредом. Усложнение бредового синдрома может происходить за счет присоединения аффективных расстройств, галлюцинаций, явлений психического автоматизма, бреда воздействия, идей величия.

Чувственный бред или бред восприятия, а также образный бред имеют ряд общих особенностей. Обычно это острые формы бреда, фабула которых динамична, лишена стройности, завершенности. Здесь нет четко структурированной системы доказательств, активной работы над содержанием бреда. Скорее преобладает интеллектуальная пассивность, свойственная грезам. Вместе с тем между этими видами бреда есть и отличие.

Чувственный бред проецируется в непосредственное окружение пациента и связывается с настоящим, с тем, что он воспринимает в данный момент. Собственно восприятие не нарушается, страдает лишь понимание происходящего. Пациент при этом не размышляет, «не думает», он прямо, без околичностей постигает мнимый смысл событий, «чувствует» его, иногда угадывает заранее.

Образный бред не связан с объектами, непосредственно окружающими пациента. Последние могут оцениваться в их обычном значении. Бред касается не только настоящего, но также прошлого, будущего, так что содержание его может быть более широким. Образный бред выглядит как вспыхивающие в сознании воспоминания, яркие представления ложного, но абсолютно достоверного и бесспорного для пациента содержания. Можно предполагать, что чувственный бред связан с нарушением наглядно-образного, а образный бред — образного мышления.

Формированию образного бреда, а также бреда восприятия в ряде случаев предшествует «бредовое настроение» (Jaspers, 1923) или «подготовительное поле» (Schneider, 1962)—состояние неопределенной тревоги, неясных опасений, внутреннее напряжение. Это может быть также маниакальное состояние, переживаемое как прилив сил, просветление, чувство внутреннего перерождения (Кербиков, 1949; Conrad, 1977). На высоте указанного состояния внезапно появляются бредовые идеи различного содержания — «кристаллизация бреда» (Балинский, 1859).

Содержание образного (и чувственного) бреда часто бывает обыденным, но иногда оно с самого начала может приобретать фантастический характер. Наблюдаются следующие виды фантастического образного бреда: антагонистический бред, бредовые идеи могущества, величия, богатства, бессмертия, мессианства, инсценировки, интерметаморфозы, особого значения, метаморфозы, одержимости, бред двойников.

Примерами часто встречающегося образного бреда могут служить феномены постороннего присутствия, а также мнимого взгляда. В первом случае пациент ясно чувствует присутствие возле себя человека, другого существа, «нечистой силы». Так, он узнает, что «посторонний в комнате» стоит, передвигается, смотрит на него, удаляется, а когда приближается вплотную, то возникает ощущение «жара». Или вдруг у пациента возникает ощущение, будто кто-то пристально смотрит на него. Иногда за этим стоит отчуждение и проекция собственного внимания к себе: «Это я смотрю, или глубокий «Я», о котором я ничего не знаю».

Вторичным называется бред, с самого начала сочетающийся с другими психическими нарушениями и как бы вырастающий из них. Однако это не означает, что бред не является настоящим, истинным; он лишь возникает одновременно с прочими расстройствами, тематически созвучен им, а порою растворяется в некоторых из них, например, в галлюцинациях.

Различают отдельные клинические варианты вторичного бреда в зависимости от того, с какими психопатологическими явлениями он сочетается. Выделяют галлюцинаторный бред, возникающий вместе с галлюцинациями; катестезический бред, связанный с нарушениями интерорецепции, в частности, с сенестопатиями (Гиляровский, 1949); конфабуляторный бред (Neisser, 1888), формирующийся на основе конфабуляций; бред воображения (Dupre, 1925), обусловленный патологией воображения.

Аффективным (голотимным) называется разновидность образного бреда, возникающего на фоне депрессии (депрессивные бредовые идеи) или маниакального состояния (бредовые идеи величия). По мнению К. Schneider (1962), при маниакальных и депрессивных состояниях могут возникать первичные бредовые идеи.

Психогенно обусловленный бред развивается в связи с психотравмирующей ситуацией, повышенной внушаемостью и рядом других дополнительных факторов — переутомлением, длительным лишением сна, соматическим неблагополучием, употреблением алкоголя. Психогенно обусловленным может быть, в частности, бред преследования и отношения, бред невиновности и помилования, бред тугоухих, а также бред, развивающийся в иноязычной обстановке. В генезе острого параноида или параноида внешней обстановки (Жислин, 1965) определенное значение имеет непривычная внешняя обстановка и лишения, связанные с длительными переездами.

Наблюдаются, кроме того, «совместные психозы» или «психозы вдвоем», впервые описанные С. Berlin в 1819 г. Их обозначают и другими терминами: «индуцированное помешательство» (Lehmann, 1883), «симбионтические психозы» (Scharfetter, 1970), «разделенные параноидные расстройства». Различаются несколько клинических вариантов «психоза вдвоем»:

Folie imposse — «навязанный» или «внушенный психоз», собственно «психоз вдвоем». Возникает по механизму переноса или индукции болезненных идей от больного на здоровых лиц (как правило, легко внушаемых или слабоумных). После разделения коделирантов — индуктора и реципиента — последний быстро выздоравливает;

Folie communigue — «сообщенный психоз», описанный Е. Marandon de Montyel в 1881 г. Бредовые идеи индуктора вначале активно отвергаются реципиентом, однако затем последний начинает активно развивать их далее, психическое расстройство сохраняется после разделения партнеров по психозу;

Folie simultanee — «одновременный психоз», описанный Е. Regis в 1889 г. Обозначается также как «конформный психоз» (Ваеуг, 1932). Параноидные психозы, сходные или идентичные, развиваются у больных в одно и то же время и независимо один от другого;

Folie induite или transformee — «индуцированный» или «трансформированный психоз» — один бредовый больной дополняет существующий психоз другого и обратно. Количество коделирантов может быть при этом два, три и более.

Резидуальный бред — чаще образный, остающийся на некоторое время в неизменном виде в качестве моносимптома после исчезновения всех других проявлений психоза, в частности, помрачения сознания, и восстановления к ним критического отношения.

Патофизиологической основой механизмов бреда, согласно исследованиям И. П. Павлова и его школы, является образование инертного патологического очага возбуждения преимущественно во второй сигнальной системе (словесный бред) или в первой сигнальной системе (образный бред). Определенное значение имеют фазовые состояния и нарушения во взаимоотношении сигнальных систем. Имеются указания на связь возникновения бреда с патологией интерорецепции. К. М. Быков считал, что дезорганизованная информация из внутренней среды нарушает соотношение процессов возбуждения и торможения в экстероцептивных полях коры больших полушарий. По данным Л. А. Орбели, В. А. Гиляровского, патология функционирования интероцептивных систем имеет определенное значение в развитии ипохондрического бреда и бреда физического воздействия.

Возникновение бреда связано с так называемыми препсихотическими особенностями личности. Такие характерологические черты, как обидчивость, настороженность, замкнутость, ригидность, недоброжелательность нередко могут быть выявлены в преморбиде больных с персекуторным содержанием бредовых идей. Экспансивные формы бреда чаще наблюдаются у лиц активных, настойчивых, прямолинейных, склонных к переоценке своей личности. Сенситивный бред отношения чаще всего формируется у преморбидно ранимых, неуверенных, склонных к пониженной самооценке лиц. В возникновении психогенно обусловленных форм бреда помимо характерологических факторов, определенное значение имеют психотравмирующие обстоятельства, конфликты, ситуации психической изоляции, пребывание в чуждой среде, тюремное заключение.



1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12

  • Патологические варианты наглядно-действенного мышления.
  • Клинические формы бреда.