Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Главная страница


Примерные ответы на вопросы к экзамену По курсу: «основы психосоматики»




страница1/5
Дата05.07.2017
Размер0.87 Mb.
  1   2   3   4   5
Примерные ответы на вопросы к экзамену

По курсу:

«ОСНОВЫ ПСИХОСОМАТИКИ»

(IV курс, 2005/2006 уч.г.)
Лектор – проф. Николаева В.В.

Благодарим наших авторов!

Н. Вотрина – вопросы 14, 15, 24, 27, 28, 34.

Т. Матросова – вопросы 3, 5, 9, 18, 43.

О. Некрасова – вопросы 6, 22, 25.

И. Плужников (ред.) – вопросы 1, 2, 10, 11, 12, 13, 16 (совм. с Е. Щербиной), 17, 23, 31, 35, 36, 37, 38, 42.

Е. Станковская и Р. Файзуллина – вопросы 4, 7, 8, 19, 20, 26, 30, 32, 33, 40, 41, 44.


1. Идея целостного подхода к больному в работах русских врачей XIX века.

Истоки целостного подхода в отечественной медицине. Истоки медицины в Европе – Древняя Греция:

  1. Школа первых анатомов. У человека определенная болезнь. Болезнь – повреждение, поражение определенного органа. Лечение определенного органа («органоцентризм»).

  2. Школа психиков (Гиппократ). Болен человек!!! Идея целостного, холистического подхода.

Медицинская деонтология (от deontos – долг) – наука о врачебном долге. Правила:

    1. Лечить не болезнь, а больного

    2. Знать и учитывать в процессе лечения особенности пациентов

    3. Щадить больного, не вредить ему, помогать природе

    4. Иметь широкий гуманитарный взгляд на человека и мир.

XIX в., Россия. Классическая клиническая школа. Представители:

      1. Матвей Яковлевич Мудров (1776-1831). Врач широкого профиля, современник Пушкина, профессор Московского Университета. Один из основоположников терапии и военной гигиены в России, профилактического направления в русской медицине. Разработал схему обследования больного; впервые ввел в практику составление истории болезни. Кредо: «Болен не отдельный орган, а человек в целом!». Погиб, заразившись холерой.

      2. Григорий Антонович Захарьин (1830-1897). Вторая половина XIX в. Русский терапевт, основатель московской клинической школы, учитель Чехова. Он уделял отдельное внимание субъективным жалобам больного. Клинико-психологическая беседа: открытая возможность изучения субъективных жалоб больного.

      3. Алексей Александрович Остроумов (1845-1908). Большое внимание уделял изучению семейного анамнеза больных наследование традиций. Проповедовал правильный образ жизни и т.п.

      4. Сергей Сергеевич Корсаков (1854-1900) и Пётр Борисович Ганнушкин (1875-1933). Психиатры рубежа XIX-XX веков. Первый является одним из основоположников нозологического направления в психиатрии и московской научной школы психиатров, второй известен как основатель т.н. «малой психиатрии» (пограничных состояний), труды по организационным аспектам и социальной психиатрии. В психосоматике: психические изменения наблюдаются при любом телесном страдании, особенно хроническом. «Нет ничего в норме, чего бы ни было в патологии» (Сеченов, перифраз Гиппократа). «Душа, расстроившись, не перестаёт быть душой» (В.Х. Кандинский).

2. Поведение типа А. Психологический аспект изучения этого типа поведения.



Методология. Изучение т.н. «поведения типа А» является бихевиористским ответом на сложившуюся в психосоматике специфического направления ситуацию.

Врачи Фридман и Ройзенман (1959) предложили отказаться от психоанализа (ДА!!!), т.к. он не оправдал себя и обратиться к поведению, поскольку оно является воистину объективной реальностью.



Клиническая модель: инфаркт миокарда (ИМ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС). ПО мнению представителей данной теории, по крайней мере, эти два заболевания являются следствием определенных стереотипов поведения. Особый поведенческий синдром – поведение типа А.

Основные черты поведения типа А:

  1. Склонность к конкуренции

  2. Стремление к высоким достижениям

  3. Подавляемая вследствие социальных норм избыточная враждебность

  4. Агрессивность в поведении

  5. Торопливость

  6. Тревожность

  7. «Взрывная» речь

  8. Мышечная напряженность особенно в лицевой мускулатуре

  9. Повышенная ответственность

(ср. у Данбар – вопросы №№ 7, 40).

Статистическое подтверждение. Поведение типа А чаще всего встречается в мужской популяции. Мужчины с поведением типа А (39-49 лет) в 6,5 раз чаще обнаруживают ИМ и ИБС. Что наиболее патогенно? Конкурентность, жизнь в условиях нехватки времени и цейтнота, враждебность.

Враждебность – наиболее выразительный предиктор патологии!

Вильямс с коллегами изучал большую выборку испытуемых (около 3000 человек), в которой было диагностировано поведение типа А. Выводы: у испытуемых с низкой враждебностью только в 48% выявлялась ИБС, у кого высокая враждебность – 70% больных ИБС.

В другом исследовании изучалась обширная выборка врачей. В 20 лет диагностировалась враждебность, через 20 лет всех испытуемых диагностировали ещё раз. Результаты: чем выше враждебность, тем больше патологии.

Проблема роли враждебности в поведении типа А. Проблема: что нам дают «высокие показатели враждебности»? Это ИМ и ИБС, или что-то ещё? Каков психологический статус понятия «враждебность»? Факт: многие исследователи используют в своих работах как синонимы такие понятия как «агрессия», «враждебность», «гнев» и др. При таком положении дел трудно сравнивать результаты различных исследований.

Басс (1950-90-е гг.): попытка определить статус понятия «враждебность». Он предложил следующую модель, состоящую из 3-х компонентов в структуре психического:



  • Поведенческий ← Агрессия

  • Эмоциональный ← Гнев

  • Когнитивный ← Враждебность.

Вопросы к модели: такова ли структура психического? Где воля, самосознание? Почему эмоциональной составляющей соответствует именно гнев (это ведь может быть и вина, и гнев, и раздражение)?

Охматовская (под руководством С.Н. Ениколопова): враждебность – это негативные отношения (к контексте психологии отношений Мясищева). Параметры:



  • Объект враждебности: люди, события, абстрактные явления (жизнь, смерть, будущее, прошлое, смысл жизни и проч.).

  • Широта/узость: генерализованная враждебность. Пр.: бред отношений.

  • Уровни враждебности: степень выраженности.

  • Степень осознанности.

  • Качественная специфика показателей враждебности: форма выражения.

  • Степень устойчивости.

Чем больше этого всего, тем сильнее возрастает патогенное качество враждебности.

Соматические симптомокомплексы у лиц с поведением типа А. Даже в спокойном состоянии у молодых людей с поведенческим синдромом поведения типа А наблюдается повышенное артериальное давление. Таким образом, эмоциональная напряженность (кстати, часто вызываемая самим больным, когда он буквально заставляет себя жить в ситуации цейтнота) вызывает следующие соматические симптомы:

  • Повышение уровня холестерола в крови (защита стенок сосудов от износа)

  • Повышение частоты сердечных сокращений ведет за собой более быстрое оседание холестерола на стенках сосудов

  • Повышается риск тромбообразования

  • Высокие показатели артериального давления ведет за собой повышенный износ сосудистых стенок и как следствие холестериновые бляшки.

Вывод: патология сердечно-сосудистой системы является следствием хронизация эмоционального напряжения ( ещё некоторые биологические факторы играют роль, но психологические детерминанты важны).

Возникновение поведения типа А. Факторы возникновения поведенческого синдрома:

  1. Конституциональные факторы, тип ВНД.

  2. Стиль жизни больного (сейчас возникла целая когорта женщин, который заболевают ИМ и ИБС).

  3. Характер межличностных отношений.

  4. Уровень переживания ответственности (автоматическая мысль: «Я ответственен за всё! Эти идиоты вокруг ничего не могут сделать! Я должен делать всё сам!»).

  5. Профессия: бизнесмены, администраторы, операторы сложных систем

Вопрос о симптомообразовании в концепции поведения типа А.

    1. Пусковая (триггерная) ситуация дающая начало симптому: ???

    2. Индивидуальные особенности реагирования: есть или нет поведенческого синдрома поведения типа А.

    3. Выбор органа: слабость звена сердечно-сосудистой системы.

3. Психоаналитический подход в психосоматике. Критическая оценка этого подхода.

5. Гипотеза психосоматической специфичности.

Основная психосоматическая проблема – это проблема симптомообразования. Можно выделить два основных подхода:



  1. Специфический подход: исследователи делают попытки найти некоторые психологические факторы, которые становятся факторами риска психосоматических расстройств.

  2. Неспецифический подход: исследователи рассматривают целостную психофизиологическую систему как фактор, отвечающий за симптомообразование.

Специфический подход:

Теоретический источник – Психоанализ.



Можно выделить три этапа в развитии психосоматических идей в русле психоанализа:

  1. 1920-30 годы: Период активного освоения медициной идей психоанализа и их внедрение в понимание сути психосоматической патологии.

Почему психоанализ так привлекателен для медицины?

    • Положение о взаимосвязи телесного и психического; принцип целостности;

    • Объяснение механизма взаимодействия между телесным и психическим – КОНВЕРСИЯ. Конверсия – смещение психического конфликта и попытку разрешить его через различные симптомы в области тела. Происходит как бы прыжок из психической в соматическую иннервацию. Либидо отделяется от бессознательных, вытесненных представлений и его энергия преобразуется в соматическую сферу.

ОСНОВНЫЕ ПОСТУЛАТЫ ПСИХОАНАЛИЗА:

  • Важная роль влечений в жизни человека. Вытесненные влечения не теряют своей силы, своей психической энергии. И могут обладать патогенной энергией.

  • Символическое значение некоторых невротических симптомов. В соматическом симптоме символически представлено то, что должно было содержаться в бессознательной фантазии. Способность человека на языке тела драматически выражать свои влечения.

  • Возможность исцеления больного через осознание ситуации, конфликта в ходе особым образом организованной процедуры психоанализа.

ГИПОТЕЗА ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ СПЕЦИФИЧНОСТИ:

Имеется однозначная логически понятная связь между симптомом соматической болезни и содержанием вытесненного конфликта, истоки которого находятся в детстве.



ЗАКОН ПОСТРОЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ:

Возникновение многих заболеваний можно понять на основе тенденции вытесненного влечения проявляться через расстройства функции органа. Симптомы имеют символическую природу – это символы вытесненного конфликта.



ПРОБЛЕМА СИМПТОМООБРАЗОВАНИЯ: необходимо понять природу конфликта, анализируя самые ранние периоды детства.

КРИТИКА ПСИХОАНАЛИЗА:

    • Идея единой этиологии самых разных соматических заболеваний

    • Основной и общий для всех механизм КОНВЕРСИИ

    • Произвольность и метафоричность интерпретаций

    • Основной метод – ненаучный. Отсутствие эксперимента, основных средств объективации.

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ВКЛАД ПСИХОАНАЛИЗА:

    • Психоаналитические представления вернули в медицину человека

    • Целостный подход к личности

    • Соматическая болезнь может иметь индивидуальный смысл для больного, который можно понять, рассматривая биографию самого человека

    • Для понимания природы соматических заболеваний важен анализ ранних этапов болезни (важен акцент не только на соматических аспектах, но и на психологических).

    • Психоанализ предложил алгоритмы диагностики и лечения, поэтому он жил, жив и будет жить! =)

  1. 1930-50 годы: Период коррекции, ревизии психоаналитических интерпретаций, направленной на сближение психоаналитически направленной психосоматики с традиционной медициной.

Этот этап связан в основном с именем Ф. Александера:

  • Исследователь отталкивается от идеи сближения психоанализа и традиционной медицины.

  • Идея полипричинности. Основные факторы:

Б (болезнь) = f (функция от) {а, Ь, с, d, e, g, h, i, j,......n};

а — наследственная предрасположенность;

b — родовые травмы;

с — органические заболевания раннего возраста, вызывающие повышенную чувствительность определенных органов;

d — особенности воспитания в раннем возрасте (особенности отнятия от груди, приучения к туалету, укладывания спать и т. д.);

е — переживание телесно травмирующего опыта в детстве и младенчестве;

g — переживание эмоционально травмирующего опыта в детстве и младенчестве;

h — эмоциональный климат в семье и характерные личностные особенности родителей и сиблингов;

i — недавние телесные повреждения;

j — недавние эмоциональные переживания, связанные с интимными, личными и профессиональными отношениями.



  • Переосмысление гипотезы психосоматической специфичности.

Эмоция – как опосредующее звено между конфликтом и симптомом, как основной механизм симптомообразования (см. вопрос № 9,43).

  • Классификация форм психосоматической патологии:

Основание классификации: глубина подавления конфликта.

    • конверсионные

    • вегетативные неврозы

    • болезни психосоматической специфичности →

7-ка болезней:

  • Артериальная гипертензия

  • Язвенные поражения

  • Сахарный диабет

  • Нейродермиты

  • Неспецифические полиартриты

  • Бронхиальная астма

  • Гипертиреоз

Позже добавлены: мигрени; головная боль напряжения; ишемическая болезнь сердца.

3. 1960-наше время: Отход, отказ от многих предложений психоанализа, попытка поиска новых психологических конструктов и интерпретаций. Эклектическое соединение идей, рожденных в различных област


4. Динамика внутренней картины болезни в процессе лечения.

(исследование Николаевой, Муладжановой)



  • динамика ВКБ связана с переструктурированием ее, изменением значения того или иного компонента. Каждый их уровней ВКБ проходит особый путь формирования. Важным ситуационным фактором ,формирующим ВКБ, становится ситуация лечения: тяжесть и длительность процедур, степень зависимости от аппаратуры и персонала, отношения с мед работниками.

  • рассмотрим этапы формирования ВКБ в ходе лечения ХПН (хрон почеч недостаточность) гемодиализом. (хотя конкретика заболевания не принципиальна, важна сама сложившаяся ситуация в целом – ситуация болезни и лечения). стресс-факторы, связ с лечением гемодиализом: связ с самой процедурой, при полной зависимости от аппарата; с ситуацией пребывания в больнице среди больных людей; режим и ограничения.

Этапы:

    1. На этапе подготовки к лечению наиболее выражен эмоциональный компонент. Человек осознает себя как больного, вынужден находиться в непривычных, ограниченных условиях, что естественно сопровождается изменениями в эмоциональной сфере: больной напряжен, испытывает страх перед всей сложившейся ситуацией, тревогу перед предстоящим лечением. также и мотивационный уровень отличается негативной окраской всей ситуации в больнице: больной тяготится вынужденным пребыванием в больнице, недоволен условиями, персоналом. в это время начинает активно развиваться интеллектуальный уровень, в больнице больной постоянно получает некоторую информацию, в том числе и от других пациентов. Сенситивный уровень обычно адекватен объективным симптомам, хотя наблюдается явная ретроспективная переоценка состояния здоровья в прошлом.

    2. На следующем, начальном этапе лечения, наблюдается два варианта развития ВКБ, в зависимости от тяжести состояния больного.

      1. Самочувствие человека, поступившего в крайне тяжелом состоянии, характеризуется значительным улучшением, наблюдается уменьшение и изменение жалоб; также наблюдается и изменение эмоционального уровня: улучшается настроение. интеллектуальный уровень также носит позитивную окраску, характеризуется положительной оценкой перспектив лечения и своего состояния. На мотивационном уровне происходит актуализация прежних жизненных целей.

      2. Второй вариант ВКБ складывается у больного, прошедшего подготовительный этап к лечению. Самочувствие такого больного также характеризуется общим улучшением, однако содержание жалоб более адекватно объективной картине. Более развит интеллектуальный компонент. эмоциональный компонент менее выражен, хотя и наблюдается некоторый подъем настроения, снижение страха. мотивационный уровень характеризуется оживлением некоторых прежних интересов, более избирательное отношение к персоналу. Именно при первом варианте развития ВКБ возможно формирование завышенной модели ожидаемых результатов.

    3. Если лечение затягивается, больной переходит на этап хронического лечения. Ведущим становится интеллектуальный уровень, который в какой-то степени определяет остальные. Больной активно собирает всю информацию о болезни, о проводимом лечении и его возможных последствиях. Сенситивный уровень основывается скорее на объективных данных анализов и оценок врачей, нежели на основе собственных ощущений. Эмоциональный компонент характеризуется общей негативной окраской, раздражительностью, снижением настроения. Именно на этом этапе возможно неадекватное изменение мотивационного уровня, при котором на первый план выступает мотив сохранения здоровья. («фрагментарный» вариант ВКБ по Муладжановой, при кот больной склонен переоценивать значимость физического статуса и недооценка значение психических изменений).

На начальных этапах заболевания мотив сохранения жизни актуализируется только в определенных ситуациях (в случаях обострения, ухудшения состояния, в которых больной начинает активно следить за собой, обследуется, держит режим). Болезнь воспринимается человеком как преграда, препятствие к возвращению к прежней жизни, поэтому мотив сохранения здоровья скорее выступает как ситуационный, он занимает определенное место в системе и подчинен более дальним мотивам.

    1. Ситуация меняется на этапе хронического лечения: сигналом к нарождающимся изменениям является качественно новое эмоциональное состояние больного (раздражительность, конфликтность, негатив); мотив сохранения жизни выделяется среди других и стабилизируется, подчиняет себе другие мотивы. Оказывая влияния на всю систему отношений человека, новый ведущий мотив постепенно перестраивает ее, причем не только актуальное, но и то, что сложилось в преморбиде (прежние формы деятельности, связи человека с окружениям). так, например, деятельность имеет значение лишь как средство отвлечения от тяжелых мыслей, но не несет в себе собственной побудительной силы (происходит «сдвиг мотива на цель»). вследствие таких изменений круг актуальной деятельности сужается, меняются интересы больного, сфера его активности, беднеют связи с окружением. значимыми становятся только те события, только та деятельность, которая не противоречит выделившемуся мотиву. Сужается временная перспектива: разрушается направленность в будущее, происходит нарушение опосредования настоящего через будущее: больные не строят планов, прогнозов, возникает гипертрофия значимости настоящего.

В итоге формируется новая ведущая деятельность – по сохранению здоровья, т.е. забота о своем состоянии проходит путь от средства до становления смыслом жизни.

Другой вариант:



Динамика ВКБ в процессе лечения.

ВКБ является динамическим образованием. Динамика ВКБ связана с ее переструктурированием, изменением иерархии ее уровней, сменой ведущего уровня ВКБ. Хорошей моделью изучения динамики ВКБ является ситуация лечения больных хронической почечной недостаточностью при помощи гемодиализа. Особенности гемодиализа: человек попадает в тяжелом состоянии; это единственное, что может продлить жизнь; необходимо длительное пребывание в стационаре. Процесс лечения можно представить состоящим из 3 стадий: этап подготовки к лечению, этап начала лечения, этап хронического лечения.




этап




Уровни ВКБ

Содержательная характеристика уровней

Этап начала лечения




чувственный

Жалобы, ретроспективная переоценка своего здоровья

эмоциональный

Напряженное ожидание начала лечения, страх; чувство вины, что поздно обратился за помощью; болезнь воспринимается как препятствие на пути жизненных целей

интеллектуальный

Только начинает формироваться; отрицательная оценка гемодиализа

мотивационный

Негативная окраска всей ситуации в больнице; пытаются отложить начало лечения

Этап начала лечения

Больные доставлены в тяжелом состоянии, быстро предпринят гемодиализ (у них развит эмоциональный уровень)

чувственный

Улучшение общего самочувствия, уменьшение числа жалоб

эмоциональный

Хорошее настроение (иногда до эйфории)

интеллектуальный

Надежда на выздоровление, благоприятная оценка гемодиализа

мотивационный

Актуализация прежних жизненных целей; неадекватно завыщенная самооценка результатов гемодиализа; считают, что скоро вернутся к прежнему образу жизни

Больные давно готовились к лечению (у них хорошо сформирован интеллектуальный уровень)

чувственный

Уменьшение числа жалоб; субъективная картина соответствует объективной

эмоциональный

Уменьшается страх перед гемодиализом; улучшается настроение без эйфории

интеллектуальный

Нейтральная оценка гемодиализа

мотивационный

Выделяют врача, к которому прислушиваются; возвращаются преморбидные интересы

Этап хронического лечения

Общее недовольство (этот этап длиннее у тех больных, которые были доставлены в тяжелом состоянии)

чувственный

Жалобы соответствуют объективным данным

эмоциональный

Раздражительность, конфликтность, отрицательная оценка будущего

интеллектуальный

Ищут подтверждений недобросовестности персонала, задают вопросы о своем состоянии

мотивационный

Сужается сфера интересов, поглощены своим состоянием,

Адаптация

чувственный

Жалобы соответствуют объективным данным

эмоциональный




интеллектуальный

Активно собирают информацию о своем состоянии; стремятся держать себя в руках

мотивационный

Расширяется сфера интересов; актуальность приобретает операция по пересадке почки

Фрагментарная ВКБ (ее формирование зависит от преморбида: узкий круг интересов, ограниченность контактов, основной смысл в работе)

чувственный

Не предъявляют жалоб

эмоциональный

Перспектива будущего оценивается противоречиво

интеллектуальный

Следят за своим состоянием




мотивационный

Нарушение мотивационного компонента мышления

На разных этапах возможно проведение психокоррекционной работы. На этапе подготовки к лечению необходимо формирование терапевтической среды (не размещать в одной палате с неудачно перенесшими операцию по пересадке почки). На начальном этапе предупредить формирование излишне оптимистичной оценки результатов лечения; необходимо адекватное знание о болезни и ее последствиях (т.е. формировать интеллектуальный уровень ВКБ). На этапе хронического лечения важно уменьшать период общего недовольство, развивать мотивационную сферу: расширять круг интересов и общения.

Квасенко, Зубарев:



Формирование соматонозогнозии:
  1   2   3   4   5

  • Истоки целостного подхода в отечественной медицине
  • Основные черты поведения типа А
  • Статистическое подтверждение
  • Проблема роли враждебности в поведении типа А
  • Соматические симптомокомплексы у лиц с поведением типа А
  • Возникновение поведения типа А
  • Вопрос о симптомообразовании в концепции поведения типа А
  • Неспецифический подход
  • ОСНОВНЫЕ ПОСТУЛАТЫ ПСИХОАНАЛИЗА
  • ГИПОТЕЗА ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ СПЕЦИФИЧНОСТИ
  • ЗАКОН ПОСТРОЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ
  • ПРОБЛЕМА СИМПТОМООБРАЗОВАНИЯ
  • ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ВКЛАД ПСИХОАНАЛИЗА
  • Ф. Александера : Исследователь отталкивается от идеи сближения психоанализа и традиционной медицины
  • Переосмысление гипотезы психосоматической специфичности.
  • Классификация форм психосоматической патологии
  • Динамика ВКБ в процессе лечения.