Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Главная страница


Модуль 5с ведение нормальных родов Слайд 5С-1 Ведение нормальных родов




Скачать 410.61 Kb.
страница2/3
Дата03.07.2017
Размер410.61 Kb.
1   2   3

Слайд 5С-23 Присутствие и поддержка партнера во время родов
Рождение ребенка  является  уникальным, приносящим глубокое удовлетворение событием в жизни женщины и тех людей, которые разделили с ней этот опыт.


Слайд 5С-24 Запрет употребления жидкости и приема пищи во время родов
Во многих странах питье и прием пищи в родах были запрещены из-за опасности аспирации желудочного содержимого (синдром Мендельсона) при необходимости эндотрахеального наркоза. Доказано, что запрет на еду во время родов не гарантирует того, что синдром Мендельсона не возникнет. Несколько исследований по различным фармакологическим методам изменения кислотности желудочного содержимого или ограничению питания в родах не доказали 100% защитного эффекта ни одного из используемых методов. Разница в показателях рH была довольно значительной и по данным исследователей, обязательное профилактическое применение антацидных препаратов во время родов не предотвращает развитие синдрома.
Роды сопряжены с большими энергетическими затратами. Поскольку продолжительность родов предсказать невозможно, источник энергии должен постоянно восполняться. Принудительное голодание может привести к замедлению родовой деятельности, развитию дистоции шейки матки и череде вмешательств, которые могут завершиться кесаревым сечением.
В исследовании, проведенном в Америке, в котором принимали участие роженицы с повышенным уровнем кетоновых тел в моче, было отмечено, что голод был самым неприятным чувством для женщины во время родов.
Резкое ограничение питания в родах приводит к обезвоживанию и ацидозу, что легко предотвратить с помощью питья и приема легкой пищи во время родов. По сути, женщины во время родов сами интуитивно ограничивают себя в чрезмерном приеме пищи, ограничиваясь обычно питьем и легкой пищей (печеньем или шоколадом).
Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth.

Oxford University Press, 3rd Edition, 2000.

Слайд 5С-25 Позиции матери в первом периоде родов
Результаты нескольких исследований указывают на то, что позиция лежа на спине может негативно повлиять как на состояние плода, так и на прогресс родов, т.к. в таком положении тела матери у нее нарушается кровоснабжение матки и схватки становятся менее эффективными. Одним из способов устранения негативных эффектов положения лежа на спине может быть частая смена роженицей положения тела.
У женщин, которым предлагали сидеть, стоять или ходить во время родов, длительность родов была короче, чем у тех женщин, которым навязывали позицию лежа на спине. В этой группе женщин также использовалось меньшее количество обезболивающих препаратов, реже проводилась эпидуральная анестезия и реже использовался окситоцин для усиления родовой деятельности. Одно исследование показало значительное снижение частоты нарушений сердечного ритма плода и низкой оценки новорожденных по шкале Апгар, если женщины использовали во время родов вертикальные позиции.
Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth.

Oxford University Press, 3rd Edition, 2000.
Слайд 5С-26 Позиции в первом периоде родов (1)
Если во время первого периода родов мать предпочитает лежать на спине, ПРЕДЛОЖИТЕ ей повернуться на левый бок для профилактики синдрома нижней полой вены.
Под давлением беременной матки снижается приток венозной крови к нижней части тела, происходит сдавление нижней полой вены и, следовательно, снижается приток крови к сердцу. В результате снижается сердечный выброс, что приводит к нарушению сердечного ритма и изменению показателей артериального давления.
Это оказывает пагубное влияние на маточно-плацентарный кровоток и снижает поступление кислорода к плоду.

Слайд 5С-27 Позиции в первом периоде родов (2)
Женщина должна иметь возможность свободно двигаться и выбирать удобные для себя позиции – стоя, сидя, на четвереньках или на корточках.
Во время родов женщина действует на инстинктивном уровне. Так она чувствует себя более комфортно, в большей безопасности, а эффективность схваток повышается. Кроме того, при свободном выборе позиций роженице легче справиться с болевыми ощущениями.

Слайд 5С-28 Позиции в первом периоде родов (3)
Уместным и приятным для роженицы может также оказаться нахождение в теплой ванне, если есть такая возможность. Теплая вода снимет дискомфорт и поможет женщине расслабиться. В последнее время вода становится все более популярным расслабляющим средством во время первого периода родов.


Слайд 5С-29 Свободный выбор позиции в первом периоде родов
На фото показан пример помощи женщине в поиске удобной позиции в первом периоде родов.

Слайд 5С-30 Позиции роженицы в первом периоде родов
На фото показан пример помощи женщине в поиске удобной позиции в первом периоде родов.

Слайд 5С-31 Нефармакологические методы обезболивания
Эти технологии не так эффективны, как эпидуральная анестезия или другие фармакологические методы обезболивания. Однако нефармакологические методы обезболивания позволяют облегчить боль во время родов без побочных эффектов или осложнений.
При обезболивании родов, в первую очередь, следует отдавать предпочтение альтернативным методам, в частности, нефармакологическим. К ним относятся советы двигаться в процессе родов, поощрение свободного выбора позиций во время родов, которые приносят хотя бы краткосрочное облегчение, а также побуждение роженицы как можно дольше сохранять вертикальное положение тела. Во время родов эффективны техники релаксации, использование визуальных представлений, отвлекающих роженицу от болевых ощущений, массаж. Все они более предпочтительны, чем фармакологическое обезболивание. Очень важно эмоционально поддерживать и поощрять женщину, хвалить ее за то, как хорошо она справляется с болью в родах.
Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth.

Oxford University Press, 3rd Edition, 2000.

Слайд 5С-32 Пример техники релаксации (касание и массаж)

Слайд 5С-33 Пример техники релаксации (контрдавление)

Слайд 5С-34 Рутинная кардиотокография (КТГ) в первом периоде родов (1)
Было проведено 12 исследований (с участием более 37 000. женщин); но только два исследования были высококачественными. Постоянно проводимая КТГ не имеет значительного различия в общем уровне перинатальной смертности по сравнению с периодической аускультацией, (относительный риск (ОР) 0,85, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,59 — 1,23, n = 33513, 11 исследований), но ей сопутствовало снижение частоты судорог у новорожденных в 2 раза (ОР 0,50, 95% ДИ 0,31 – 0,80, n = 32386, 9 исследований), несмотря на то, что не было выявлено значительного различия в частоте развития ДЦП (ОР 1,74, 95% ДИ 0,97 — 3,11, n = 13252, 2 исследования). Частота кесаревых сечений, связанных с постоянным использованием КТГ, значительно возросла (ОР 1,66, 95% ДИ 1,30 — 2,13, n =18761, 10 исследований). Увеличилась также частота инструментальных пособий при вагинальных родах (ОР 1,16, 95% ДИ 1,01 to 1,32, n = 18151, 9 исследований). Данные по подгруппам рожениц с низким уровнем риска, высоким уровнем риска, преждевременными родами в высококачественных исследованиях коррелировали с общими результатами. Анализ крови плода, по всей видимости, не оказал влияния на частоту возникновения судорог у новорожденных или на какой-либо другой оцениваемый исход.
Постоянный электронный мониторинг частоты сердечных сокращений плода следует рекомендовать во время родов с высокой степенью риска: например, при высоком риске внутриутробной гибели плода, развития ДЦП или неонатальной энцефалопатии.
Постоянный электронный мониторинг частоты сердечных сокращений плода также показан при индукции или стимуляции родов.
Thacker SB, Stroup D, Chang M. Continuous electronic heart rate monitoring for fetal assessment during labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2002, Issue 1.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The use of electronic foetal monitoring. Evidence-based Clinical Guideline. RCOG Press, 2001, Number 8.

Слайд 5С-35 Рутинная кардиотокография (КТГ) в первом периоде родов (2)
8580 женщин, поступивших в родильное отделение клинической больницы г. Дублин, относящихся к группе низкого риска относительно возникновения патологий плода, разделили на две группы методом случайной выборки. В одной группе всем женщинам проводилась КТГ (20 мин.), в другой – только периодическая аускультация, а постоянная КТГ – только в случае клинической необходимости. Критериями оценки результатов исследования являлась тяжелая неонатальная заболеваемость или перинатальная смертность при отсутствии серьезных врожденных пороков развития. Анализ проводился в зависимости от использованного метода диагностики.
44 (1,0%) женщин, которым была назначена КТГ при поступлении в родильное отделение, не прошли эту процедуру; 15 (0,4%) женщинам, которым был назначен обычный уход, была проведена КТГ при поступлении. 56 (1,3%) из 4298 женщин, которым была назначена КТГ при поступлении, , и 55 (1,3%) из 4282 женщин, которым был назначен обычный уход (ОР 1,01; 95% ДИ 0,70 – 1,47) родили до проведения исследования. Не было отмечено каких-либо других различий в показателях неонатальной заболеваемости. Несмотря на повышение частоты использования постоянной КТГ (1.39; 1.33 – 1.45) и анализа крови плода (1,30; 1,14 – 1,47) в группе женщин с применением КТГ при поступлении в родильное отделение, различий в частоте кесаревых сечений (1,13; 0,92-1,40), инструментальных пособий при вагинальных родах (1,03; 0,92-1,16), или эпизиотомии (1,06; 0,99-1,13) отмечено не было.
Рутинное 20-минутное использование КТГ при поступлении в родительное отделение не улучшает неонатальный исход. Не было отмечено и повышения частоты КС, возможно вследствие обязательного использования проб крови плода.

L. Impey, M. Reynolds, K. MacQuillan, S. Gates, J. Murphy, O. Sheil. Admission cardiotocography: a randomised controlled trial. The Lancet, 2003, Volume 361, Issue 9356, Pages 465-470.


Слайд 5С-36 Вертикальные или литотомическая позиции во втором периоде родов
В странах постсоветского пространства роды в позиции лежа на спине были рутинной практикой. Но для многих женщин эта позиция неудобна, и ее можно оправдать лишь в случае, если есть веские доказательства пользы для матери и/или ребенка. Согласно результатам многих исследований, медицинские работники не должны принуждать рожениц ложиться на спину. Напротив, следует побуждать женщин к родам в вертикальном положении.
Результаты нужно интерпретировать с осторожностью, поскольку методологическое качество 20 проведенных исследований (6135 участниц) варьируется. Использование во время родов любой из вертикальных позиций или позиции на боку, по сравнению с позицией на спине (литотомической), способствует: сокращению продолжительности второго периода родов (9 исследований: в среднем 4,28 минут, 95% ДИ 2,95 – 5,64 минут) – в основном по причине значительного снижения числа женщин, использовавших во время родов подушку; небольшим уменьшением числа инструментальных пособий при вагинальных родах (19 исследований: ОР 0,80, 95% ДИ 0,69 – 0,92); снижением частоты эпизиотомии (11 исследований: ОР 0,83, 95% ДИ 0,75 – 0,91); увеличением частоты разрывов промежности второй степени (11 исследований: ОР 1,23, 95% ДИ 1,09 – 1,39); повышением частоты кровопотерь свыше 500 мл (11 исследований: ОР 1,63, 95% ДИ 1,29 – 2,05); снижением болевых ощущений во время второго периода родов (одно исследование: ОР 0,73, 95% ДИ 0,60 – 0,90); снижением частоты нарушений сердечного ритма плода (одно исследование: ОР 0,31, 95% ДИ 0,08 – 0,98)
Gupta JK, Hofmeyr GJ, Smyth R. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 1.

Слайд 5С-37 Вертикальные позиции во втором периоде родов
Одним из ключевых преимуществ вертикальных позиций является значительное уменьшение частоты нарушений сердечного ритма плода.
Хотя некоторые медицинские работники сообщают о неудобствах, связанных с ведением родов в вертикальных позициях, роженицы высказывают удовлетворение ими.
Предварительные результаты одного систематического обзора подтвердили ряд возможных преимуществ вертикальных позиций, даже при условии повышения вероятности кровопотери объемом свыше 500 мл. Рожениц следует побуждать выбирать те позиции, в которых им удобнее всего. До того, как преимущества и недостатки различных позиций будут оценены с большей достоверностью, женщинам следует предоставлять возможность принятия информированного решения о позициях во время родов.

Gupta JK, Hofmeyr GJ, Smyth R. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 1.

Слайд 5С-38 Позиции во втором периоде родов (1)
Следует избегать позиции лежа на спине, при которой не работает сила тяжести, а у плода могут возникнуть нарушения сердечного ритма.
Позиция лежа на спине, традиционно и повсеместно использовавшаяся в прошлом столетии, наименее пригодна для успешных родов. Если она все-таки применяется, ноги женщины не следует располагать на подставках-стременах, поскольку это самая унизительная позиция из всех возможных во время родов. Ноги можно поставить на кровать, а если требуется поддержка, лучше, чтобы она была предоставлена непосредственно медицинским работником.

Слайд 5С-39 Позиции во втором периоде родов (2)
Матери следует позволить самой выбирать удобную для себя позицию. Вместе с тем ее нужно предупредить, что при положении лежа на спине может развиться синдром нижней полой вены. Многим роженицам удобны вертикальные позиции, способствующие опусканию плода. Во время второго периода родов также приемлемы положения стоя, сидя, на коленях или на корточках. Неоценимую помощь и поддержку роженице в выборе позиций во время родов может оказать партнер.
Слайд 5С-40 Выбор удобной позиции во втором периоде родов (1)
На фото показан пример помощи женщине в поиске удобной позиции во втором периоде родов.


Слайд 5С-41 Выбор удобной позиции во втором периоде родов (2)
На фото показан пример помощи женщине в поиске удобной позиции во втором периоде родов.

Слайд 5С-42 Ведение второго периода родов
Нет доказательств того, что политика раннего начала потуг имеет какие-либо преимущества для матери или ребенка.
При раннем начале активных потуг во втором периоде родов возможно повышение частоты нарушений сердечного ритма плода, а также возможны осложненные или инструментальные роды.
Таким образом, в пассивной фазе второго периода родов (от полного раскрытия шейки матки до того момента, когда женщина начинает ощущать сильные позывы тужиться) предпочтителен выжидательный (без активных потуг) подход, если проводится постоянный мониторинг состояния матери и плода и их состояние не ухудшается.
Второй период родов

  • Влагалищный осмотр с целью подтверждения полного раскрытия шейки матки – это ЕДИНСТВЕННЫЙ точный метод диагностики

  • Фаза 1 (пассивная) от полного раскрытия шейки матки до момента опускания предлежащей части плода на тазовое дно.

  • Фаза 2 (активная) с окончания фазы 1 до рождения ребенка.

  • Продолжительность: Исторически принятые рамки, которые могут нарушаться, таковы: (A) первородящие: 2 часа и (Б) повторнородящие: 1 час.

  • Однозначные «допустимые» рамки продолжительности второго периода родов определить нельзя.


Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, 3rd Edition, 2000.


Слайд 5С-43 Второй период родов: методы, эффективность которых маловероятна
Данные практики в сочетании с позицией роженицы на спине являются факторами, которые увеличивают риск развития дистресса плода, а не продолжительность второго периода родов, как считалось ранее.

Согласно современных подходов, ограничение длительности второго периода родов носит рекомендательный характер, а не воспринимается как жесткие рамки, указывающие на потребность во вмешательстве. Состояние матери и ребенка является лучшим индикатором необходимости вмешательства, чем просто период истекшего времени.



Гибкость ведения второго периода родов, а именно, вертикальное положение роженицы, адекватная анальгезия, а также нерегулируемые потуги снижают число оперативных вмешательств при вагинальных родах. Одно мультицентровое рандомизированное исследование показало, что у женщин, которым проводилась эпидуральная анестезия, реже возникала необходимость в оперативных вмешательствах, если во втором периоде родов они не тужились до тех пор, пока не ощущали к этому сильных позывов или до истечения 2 часов. Гибкость касательно ограничений длительности второго периода родов также важна. Число оперативных вагинальных родоразрешений снижается, когда отбрасывается установка на двухчасовое ограничение второго периода родов при наличии прогресса родов.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Operative vaginal delivery. London (UK): RCOG Press, 2005, Guideline no. 26.
Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). Guidelines for operative vaginal birth. Clinical practice guideline No 148, J Obstet Gynaecol Can, August 2004, 26, 747-53.

Слайд 5С-44 Продолжительность второго периода родов
Результаты исследований, проведенных в течение последних 30 лет, подтверждают допущение, что не следует прекращать или ускорять течение родовой деятельности только потому, что продолжительность второго периода родов превысила «норму».
Действительно, нет оснований прекращать или ускорять роды только потому, что второй период затянулся. В одном исследовании был проведен анализ акушерских данных 4403 первородящих женщин, с целью определить, влияет ли продолжительность второго периода родов на перинатальные исходы или частоту заболеваний, сопровождающихся повышением температуры тела, у матерей. Не было отмечено существенного повышения уровня перинатальной смертности, смертности новорожденных или частоты рождения детей с низкой оценкой по шкале Апгар на 5 минуте. Повышение частоты рождения детей с низкой оценкой по шкале Апгар на 1 минуте наблюдалось за счет тех детей, за которыми во время родов не было адекватного мониторинга. Увеличение числа кровотечений, сопровождающихся повышением температуры тела после родов, наблюдалось только у тех женщин, у которых второй период превышал по продолжительности 3 часа, и которым было проведено наложение акушерских щипцов. С учетом этих данных, не целесообразно завершать роды только лишь на том основании, что продолжительность второго периода родов превысила «норму».
Другое РКИ проводилось с целью изучения взаимосвязи между продолжительностью второго периода родов и ранней неонатальной заболеваемостью и заболеваемостью матерей. В ходе исследования были проанализированы данные 25069 женщин, которые рожали в сроке беременности 37 недель и более, с головным предлежанием плода и спонтанным началом родовой деятельности. Продолжительность второго периода родов имела, с учетом других факторов, существенную связь с риском как послеродовых кровотечений, так и развития инфекций у матери. Однако, наблюдался сходный или больший риск послеродового кровотечения в связи с оперативными вмешательствами при родах или рождением ребенка с массой тела больше 4000 г. Такие факторы, как повышение температуры у матери при родах и первая по счету беременность, могли повлиять на повышение риска развития инфекции после родов у женщин в большей степени, чем продолжительность второго периода родов, хотя все эти факторы были статистически значимыми. С другой стороны, с учетом всех факторов, не было получено доказательств, что продолжительность второго периода родов повышает риск рождения ребенка с низкими баллами по шкале Апгар или риск перевода новорожденного в отделение интенсивной терапии. Продолжительность второго периода родов имеет непосредственную связь с ранней заболеваемостью матерей в послеродовом периоде.
В настоящее время доказано отсутствие связи между продолжительностью второго периода родов, с одной стороны и частотой рождения детей с низкими баллами по шкале Апгар или количеством случаев перевода детей в отделение интенсивной терапии новорожденных, с другой стороны.
Долгие годы считалось, что во время второго периода родов плод особенно подвержен риску возникновения асфиксии. Этим воображаемым риском оправдывали ограничение продолжительности второго периода родов и высокий уровень оперативных вмешательств при вагинальных родах.
Целью еще одного РКИ стало определение того, ухудшаются ли перинатальные исходы по мере увеличения продолжительности второго периода родов. 5-летнее исследование в одной университетской клинике охватывало 6041 первородящих женщин, беременных одним плодом с предполагаемой массой тела не менее 2500 г, у которых к началу второго периода родов плод был жив и находился в головном предлежании. Был проведен ретроспективный обзор перинатальной заболеваемости и смертности, а также результатов, имеющих отношение к продолжительности второго периода родов.
Второй период родов продолжался > 3 часов у 11% женщин и > 5 часов у 2,7% первородящих женщин, участвовавших в исследовании. Случаев перинатальной гибели плода, не имеющих отношения к врожденным порокам, выявлено не было. Также не было выявлено существенной связи между продолжительность второго периода родов и частотой рождения детей с низкой оценкой по шкале Апгар на 5 минуте, частотой случаев судорог у новорожденных или частотой перевода детей в отделение интенсивной терапии новорожденных.
Таким образом, оперативные вмешательства во втором периоде родов не целесообразны только лишь на том основании, что продолжительность второго периода родов превысила «нормальную» продолжительность.
Cohen WR. Influence of the duration of second stage labor on perinatal outcome and puerperal morbidity. Obstet Gynecol, 1977, 49(3), 266-9.
Menticoglou SM et al. Perinatal outcome in relation to second-stage duration. Am J Obstet Gynecol. 1995, 173(3 Pt 1), 906-12.
Saunders NS et al. Neonatal and maternal morbidity in relation to the length of the second stage of labour. Br J Obstet Gynaecol. 1992, 99(5), 381-5.
1   2   3

  • С лайд 5С-24 Запрет употребления жидкости и приема пищи во время родов
  • С лайд 5С-25 Позиции матери в первом периоде родов
  • С лайд 5С-26 Позиции в первом периоде родов (1)
  • С лайд 5С-27 Позиции в первом периоде родов (2)
  • С лайд 5С-28 Позиции в первом периоде родов (3)
  • С лайд 5С-29 Свободный выбор позиции в первом периоде родов
  • С лайд 5С-30 Позиции роженицы в первом периоде родов
  • С лайд 5С-31 Нефармакологические методы обезболивания
  • С лайд 5С-32 Пример техники релаксации (касание и массаж)
  • С лайд 5С-34 Рутинная кардиотокография (КТГ) в первом периоде родов (1)
  • С лайд 5С-35 Рутинная кардиотокография (КТГ) в первом периоде родов (2)
  • С лайд 5С-36 Вертикальные или литотомическая позиции во втором периоде родов
  • С лайд 5С-37 Вертикальные позиции во втором периоде родов
  • С лайд 5С-38 Позиции во втором периоде родов (1)
  • С лайд 5С-39 Позиции во втором периоде родов (2)
  • С лайд 5С-40 Выбор удобной позиции во втором периоде родов (1)
  • С лайд 5С-41 Выбор удобной позиции во втором периоде родов (2)
  • С лайд 5С-42 Ведение второго периода родов
  • С лайд 5С-43 Второй период родов: методы, эффективность которых маловероятна
  • С лайд 5С-44 Продолжительность второго периода родов