Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Главная страница


Майкл япко гипноз для психотерапии депрессий




страница6/19
Дата01.07.2017
Размер3.39 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   19

Принятие того факта, что каждый должен выработать свою, «правильную» программу действия, нуждается, к сожалению, в боль­шей гибкости, нежели та, которой располагает заурядная личность. Лицо, убежденное в том, что его взгляды оказываются единственно верными, часто пытается манипулировать другими, пробуждая в них

58

чувство вины, смущая их или же используя иные подобные техники. Когда терапевтической целью становится обретение клиентом большей гибкости, пациент тем самым учиться принимать себя, а также других, что является важным шагом в направлении развития лиц, сражающих­ся с депрессией. Когда проблема противоречия между вещами абсо­лютно правильными и абсолютно неверными решается, клиент начи­нает задавать себе более существенный, терапевтически нацеленный вопрос: «Являются ли мои действия эффективными, а если нет, то ка­кие оказались бы более эффективными?» Если система ценностей на­чинает в большей степени концентрироваться на прогрессе, на эффек­тивности, а также на согласии с собственным и чужим выбором, паци­ент приобретает большую гибкость, а в результате качество его жизни заметно улучшается. Принимая во внимание фундаментальное значе­ние индивидуальной системы ценностей для надлежащего функциони­рования человека, рекомендуется максимально глубокое ознакомление с мировоззрением клиента и использование этих знаний при контактах с пациентом.



СТЕПЕНЬ КОНТРОЛЯ НАД СОБЫТИЯМИ

Положение, определяемое в литературе как проблема «локали­зации контроля», касающаяся чувства ответственности личности за то, что она переживает, неоднократно было предметом научных диссерта­ций. На способ интерпретации событий существенное влияние оказы­вает чувство контроля над текущими событиями и ответственность за них. Часть людей считает, что то, что человек испытывает в жизни, яв­ляется продуктом сознательных и/или бессознательных выборов, а следовательно, контролируется. В крайней форме это убеждение под­водит к следующему утверждению: «Ты ответственен за все, что с то­бой происходит. Болен ты или здоров, беден или богат, на вершине ус­пеха или на дне падения — все это зависит только от тебя. Если ты действительно чего-то желаешь, найди способ, чтобы достичь этого».

Другие являются приверженцами иной точки зрения, полагая, что текущие события остаются вне контроля, а людям не остается ни­чего другого, как отдаться в руки судьбы. Или, короче говоря: «Моя жизнь, моё будущее зависит от других людей, от обстоятельств, в ко­торых я окажусь, что будет, то будет».

Ни одна из этих крайностей не отражает действительного по­ложения вещей, т.к. то, в какой степени мы ощущаем себя «жертвами» своей судьбы предопределяется различными жизненными контекста-

59

ми. а также тем, как мы воспринимаем результативность наших отве­тов на каждый из контекстов. Чем больше эффективность ответа, тем более обобщенное чувство господства над собственной жизнью при­сутствует в человеке. Однако никто во всей полноте не господствует над любым событием в своей жизни, никто не знает всего. Ситуации, которых человек не понимает, вызывают чувство покорности, а когда данное лицо воспринимает свой ответ как эффективный и даже имею­щий вредное влияние, оно утрачивает ощущение собственной значи­мости и становится восприимчивым к депрессии. Одним из основных проявлений депрессии является беспомощность, главный элемент мо­дели «заученной беспомощности» (Селигман, 1973, 1974, 1975, 1983). Личность, страдающая депрессией, во всяком случае та, которая не может справиться с мучительными проявлениями, характеризуется, не­зависимо от специфики' нарушений, складом ума, присущим жертве. Такой человек уже пытался что-то изменить в своей жизни, но безре­зультатно. Перед лицом трудностей он чувствует себя совершенно бес­помощным и утратив веру в собственные возможности — обращается к терапевту с отчаянной просьбой спасти его. хотя в глубине души он считает, что ему уже ничего не поможет. В данном моменте важным становится принятие рассмотренного в предыдущем разделе предпо­ложения о том, что некоторые проявления депрессии могут не осозна­ваться и могут относиться к иной, не аффективной, сфере. Проследим это на примере склада ума «жертвы». Даже если данное лицо в состоя­нии частично контролировать свою жизнь, то по крайней мере в меха­низмах, связанных с патологическими стереотипами, проявляется по­зиция «жертвы». Такая позиция, как и депрессивный элемент, появля­ется всегда в связи с проблемами. Степень обобщения этого зависит от специфических диссоциативных способностей лица, рассматриваемых далее в этом разделе.



Исходной точкой для терапевта должно стать определение то­го, каких измерений опыта касается чувство контроля клиента. Считает ли клиент, что его проблему вообще не удастся решить? Можно ли идентифицировать обстоятельства, при которых возникла депрессия? Существует ли, с объективной точки зрения, возможность овладеть де-прессиогенными обстоятельствами, и если да, то в какой степени? А может условия, в которых находится клиент, не удастся изменить? И далее: относится ли позиция «жертвы» к большинству измерений жиз­ни клиента? Или же клиент в принципе владеет переживаемыми им со­бытиями?

60

От ответа на эти вопросы зависит та фаза клинической интер­венции, в которой терапевт определяет роль клиента в процессе лече­ния. Если, к примеру, позиция «жертвы» доминирует у больного во многих измерениях жизненных переживаний, клиницист может пред­положить, что пациент скорее всего не будет проявлять большого же­лания вовлечься в выполнение терапевтических директив (таких как описанные в данной книге). Эти директивы направлены на формирова­ние контроля, а это идет в разрез с общим представлением о себе как о «жертве». Именно так происходит, когда клиницист в ответ на попытки стратегического решения проблем пациента встречается с хорошо из­вестной формой отклонения. «Да, но». Облегчение отказа от позиции «жертвы» в пользу активного контролирования своего жизненного опыта является важным элементом эффективной терапии. Очередной шаблон, связанный с проблемой контроля, относится к проблеме чув­ства вины. В результате принятия позиции жертвы пациент начинает обвинять в возникшей ситуации себя или других. В зависимости от то­го, существуют ли действительные возможности овладения ситуацией, чувство ответственности может утрачивать адекватность. Некоторые берут на себя вину за возникшие обстоятельства, и корят себя за то, что допустили события, которых в общем-то никто и не смог бы предот­вратить. Это часто встречающаяся в депрессии позиция является след­ствием переживания «злости, обращенной вовнутрь». Для нее харак­терными являются самообвинение и чувство вины.



Рядом с такой «самокарающей» реакцией выступает ответ «ка­рающий внешне», когда пациенты в своих несчастьях винят окруже­ние, перекладывая на него всю ответственность за существующие про­блемы (Зейг, 1984). Они погружаются в депрессию, но, по крайней ме­ре, их совесть чиста. Это уже другое последствие нарушения чувства ответственности, которое существенно влияет на развитие депрессии. Уточнение вопроса ответственности за текущие события, и прежде всего приобретение клиентом умения правильно оценить сферу личной ответственности, является важной терапевтической целью.

ОРИЕНТАЦИЯ ВО ВРЕМЕНИ

Каждый человек подходит к понятию «времени» по-своему. В зависимости от представляемой системы ценностей, истории жизни и степени эмоциональной вовлеченности, человек предпочитает опреде­ленную временную ориентацию. Например, некоторые склонны «жить прошлым», они ценой настоящих и будущих событий посвящают

61

большую часть своего внимания своему прошлому. Такие люди сосре­дотачиваются на определенных событиях своей жизни и помнят лишь о тех событиях, которые подтверждают их существующую точку зре­ния. Результатом принятия такой временной ориентации является не­достаточный учет настоящей ситуации, а также будущих возможно­стей.



Другие более ориентированы на «настоящее». Их характеризу­ет более высокий уровень реактивности на принимаемые импульсы, незначительная заинтересованность источником этих сигналов, а также их будущими последствиями. Данное лицо может до такой степени быть ориентированным на «здесь и сейчас», что оно будет ощущать очень слабую связь с людьми и ситуациями из прошлого, будущее же «просто приходит, хочешь ты этого или нет».

Другие, в свою очередь, в такой степени ориентированы на будущее, что они видят лишь будущие цели и возможности, — напри­мер, покупку дома, построение собственной карьеры и т.д. Когда в жизни человека считаются будущие достижения, он перестает обра­щать внимание на настоящее, и у него не остается времени на то, что­бы «остановиться на дороге и насладиться запахом роз».

Вышеприведенные описания представляют собой лишь общие характеристики, т.к. руководствование в жизни исключительно одной временной ориентацией ведет к серьезным нарушениям ощущения действительности. Автор же желает исследовать, в какой степени кон­центрация на определенном временном измерении содействует непра­вильному функционированию.

Если речь идет о депрессии, у больного может проявиться на­рушение равновесия в каждой из перечисленных временных ориента­ции. Вообще же, лица, страдающие депрессией, чаще всего ориентиро­ваны на прошлое. Пациент зачастую пережил в прошлом значительные потери и негативные события; члены его семьи не оказали ему под­держки и использовали дисфункциональные шаблоны коммуникации; он также мог быть вовлечен в иные депрессиогенные обстоятельства. Интенсивное психическое страдание становится осью жизненного опыта и гнетущим эмоциональным грузом. В результате человек пере­стает замечать позитивные аспекты своей существующей ситуации, создающей полезные перспективы. Тем самым укрепляются негатив­ные ожидания в отношении будущего, которые могут претвориться в жизнь по принципу самоисполняющегося пророчества.

Иными словами, в случае больного депрессией прошлое на­кладывает отпечаток на настоящие и будущие события, искажая их

62

восприятие. Имея такую негативную систему отношений, основываю­щуюся на прошлом опыте, обремененном большим эмоциональным зарядом (а следовательно, оказывающем большое влияние), пациент может прийти к убеждению в том, что в жизни нет ничего, кроме стра­даний, и что какие бы то ни было позитивные изменения попросту не­возможны. Такой образ мышления становится причиной того, что ре­шение покончить жизнь самоубийством становится в определенном смысле обоснованным. Когда человек, глядя в будущее, видит лишь непрерывную полосу страданий, самоубийство кажется ему вполне ра­циональным решением. Заверения терапевта, что «будет лучше», или что «время принесет заметное улучшение», не согласуются с системой взглядов человека, ориентированного на прошлое, и подобного рода внушения скорее всего будут отторгнуты как неправдоподобные (Япко, 1984).



Очевидно, что страдающий депрессией до определенной сте­пени воспринимает каждый временной аспект. Хотя ориентация на прошлое является в случае с данным заболеванием наиболее типич­ной, иногда пациент сосредотачивается на ином измерении. Домини­рование настоящего вызывает у пациента обостренное сознание внут­реннего дискомфорта и ощущение себя «жертвой». Депрессию также может углубить осуждение самого себя за импульсивное поведение. Случается, что больной ориентирован на будущее, на которое он реа­гирует предчувствием «дальнейших страданий» или же, наоборот, не­реальными ожиданиями позитивных изменений типа: «Когда произой­дет то-то и то-то, все будет хорошо». Человек, страдающий депрессией и верящий в то, что смена места жительства, места работы, получение высокой квалификации, очередной любовный роман или иное внешнее изменение или достижение решит все его проблемы, демонстрирует неверную ориентацию на будущее, исключающую правильный взгляд на динамику депрессии.

Связь между депрессией и нарушенной временной ориентаци­ей очень сильна; она нуждается в стратегических интервенциях, на­правленных на восстановление равновесия в системе отношений кли­ента, если речь идет о влиянии прошлого опыта на текущий момент, а также на будущие возможности.

ВНУТРЕННЯЯ И ВНЕШНЯЯ ОРИЕНТАЦИЯ

Некоторые люди весьма восприимчивы к собственным внут­ренним переживаниям, они в большой мере отдают себе отчет в собст-

63

венных чувствах, мотивах, потребностях. Можно сказать, что у них сильная внутренняя ориентация. Поскольку их внимание поглощено самонаблюдением, осознание внешних событий остается недостаточно развитым. Человек, сосредоточенный на своих внутренних пережива­ниях, в определенной степени утрачивает контакт с окружением. Часто такого человека упрекают в том, что он изолируется, что он эгоцен­тричен и бесчувственен, т.е., что он «убегает в свой внутренний мир».



У других проявляется иная тенденция: большая восприимчи­вость к другим, к малейшим изменениям в окружении, ко всем внеш­ним событиям. Их ориентацию можно назвать внешней. Поглощение окружением и удовлетворение его требований часто является причи­ной того, чго человек перестает замечать внутренние импульсы или же недостаточно реагирует на них. Для определения этиологии и для ле­чения многих нарушений последствия ориентации внутрь или вовне необыкновенно важны. Рассмотрим пример с человеком, который, всецело поглощенный каким-нибудь делом, не обращает внимания на сильный стресс, сопутствующий работе. Стресс может нарастать, и в конце концов он может вызвать определенные физиологические про­явления, например, мигрень, язву желудка — и лишь тогда этот стресс замечают. В такой ситуации терапия должна быть направлена на овла­дение пациентом умения распознавать внутренние сигналы и реагиро­вать на них. Эти сигналы информируют о стрессе, благодаря чему клиент сможет избежать его опасной аккумуляции. Такой подход ос­новывается на направлении внимания пациента внутрь и определения, в каком месте наиболее эффективно подействуют техники, помогаю­щие справиться со стрессом.

Страдающие депрессией, как правило, ориентированы внутрь, они сосредотачиваются на субъективно переживаемом страдании. Большинство техник интервенции, применяемых при депрессии, своей целью имеют «вырвать пациента из его внутреннего мира» и вовлечь его во что-нибудь «снаружи». Многие терапевты такому типу клиентов предлагают заняться общественной работой или активным отдыхом. Директивные подходы также предлагают «вырваться из своего внут­реннего мира», однако с несколько иной, более широко понимаемой целью: построение более правильной, основанной на новом опыте системы взглядов, которая может стать основой дальнейшего разви­тия.

От типа ориентации клиента зависит уровень реактивности на внутренние и внешние раздражители, а также измерение, в котором происходит данная реакция. Термин «реактивность» относится к тому,

64

в какой степени клиент осознает переживаемое им, а также к способ­ности реагировать на переживаемые события. Чувство собственной значимости связано с реактивностью, т.к. если человек подавляет не­которые аспекты своей индивидуальности или отрицает их существо-ванне, он живет в несогласии с самим собой.



Равновесие между внешней и внутренней реактивностью мо­жет быть восстановлено лишь при условии достижения определенной степени самопринятия, потому что никто не пожелает «обратиться внутрь», если он «внутри» переполнен болью. Подобно этому никто не решится на жизнь среди других, если он ждет от этого лишь страда­нии. Изменение точки зрения на каждый аспект своей индивидуально­сти (что касается даже черт, воспринимаемых до этого в качестве де­структивных) и выработки убеждения в том, что каждый из них может в определенном контексте оказаться полезным, делает возможным полное принятие самого себя и позволяет принять правильную внут­реннюю ориентацию. Аналогично этому — мотивирование пациента оказывать влияние на внешние обстоятельства может облегчить ему взвешенное реагирование на окружение.

СПОСОБНОСТЬ К ДИССОЦИАЦИИ

Одной из наиболее полезных способностей, которыми в боль­шей или меньшей степени располагает каждый из нас, является спо­собность развивать глобальный опыт на составляющие части. В нашем сознании одни из них поддаются амплификации, другие — минимали-зации. «Диссоциация» означает способность к разделению элементов опыта, что делает возможным селективный ответ. Этот особый меха­низм можно также охарактеризовать как умение «раскладывать по по­лочкам» опыт. Это так, как если бы некоторые вкладывали каждое от­дельное переживание в отдельную коробочку, где оно четко отделено от остальных переживаний. Другие не в состоянии так решительно раз­граничить элементы своего жизненного опыта, и то, что происходит в одном контексте, перемешивается у них с другими переживаниями.

У лиц, страдающих депрессией, вышеописанное явление за­ключает в себе интересную зависимость. От клиентов часто можно ус­лышать истории о том, как какой-то незначительный негативный ин­цидент, выступающий в более широком, позитивном контексте, сыграл решающую роль в восприятии события в целом. Если, к примеру, па­циент с депрессией встретил на вечеринке лицо, несимпатичное ему. он позже может сказать: «этот человек испортил мне весь вечер». В

65

зтом случае негативный аспект события не попал в «отдельный ящик», что позволило бы избежать его интеграции с восприятием события в целом. Негативные эмоции, связанные с одним, определенно второсте­пенным аспектом глобального события, коим была дружеская встреча, были перенесены на все внутренние репрезентации вечеринки, полно­стью изменяя настроение клиента. Больной утверждает, что «весь день пошел насмарку», хотя в действительности депрессивные чувства, уг­нетавшие его утром, к полудню исчезли или значительно ослабли. Этот механизм может быть определенным образом связан с некоторыми по­знавательными деформациями, описанными Беком (1983) и Барнсом (1980), такими как мышление «все или ничего», «чрезмерное обобще­ние», а также «ментальный фильтр».



Терапевт должен сориентироваться, какими диссоциативными способностями располагает клиент, а затем облегчить ему их исполь­зование. Благодаря этому пациент сможет переживать различные со­бытия в их естественном, несовершенном виде, а относительно незна­чительные инциденты не будут нарушать целостности жизненного восприятия. Необыкновенно полезной может оказаться такая терапев­тическая техника, как, гипноз, который вмешивается в диссоциативные механизмы и облегчает их контролирование.

ВЫВОДЫ


Каждый из описанных в данном разделе механизмов особым образом влияет на возникновение и хорошего самочувствия, и депрес­сивных состояний. Клиницист, умеющий распознавать эти паттерны у своих клиентов, будет иметь более широкий выбор, если речь идет о исходной точке терапевтической интервенции. Ниже автор перечисля­ет оговоренные выше схемы субъективного переживания действитель­ности:

1. Тип познания, абстрактный/конкретный глобальный/линеарный

2. Тип реагирования.

направленный на других/направленный на себя откры­тый/неприступный

3. Тип концентрации внимания, сосредоточенный/рассеянный существенное/несущественное

4. Предпочитаемая репрезентативная система (ПРС). интенсивность внутренней репрезентации

5. Процесс развития.

окружение, в котором рос и формировался пациент настоящая стадия развития последующая стадия развития

66

6. Позиция в семье: динамика семьи.



роли, принципы, атмосфера, ожидания паттерны коммуника­ции и решения проблем позиция относительно братьев и сес­тер

7. Степень индивидуальности, «попадание в силки»/отстранение

8. Способ восприятия, преувеличение/преуменьшение

9. Возраст и процесс программирования ценностей, ориента­ция на задание/ориентация на людей гибкий/негибкий

10. Степень контролирования переживаемых событий, «жерт-ва»/«\озяин своей судьбы»

внутреннее/внешнее размещение контроля самокараю­щий/карающий других I I. Временная ориентация, на прошлое/на настоящее/на будущее

12. Внутренняя и внешняя ориентация, низкая/высокая реактивность измерение реагирования

13. Способность к диссоциации, незначительная/значительная

В последующих разделах автор представит конкретные при­меры клинических случаев, иллюстрирующие нарушения данных субъ­ективных схем жизненного опыта.

67

Часть II



ЛЕЧЕНИЕ

Раздел 5


ТЕРАПИЯ: ИНТЕРВЕНЦИЯ В МЕХАНИЗМЫ СТРАДАНИЯ

В двух предыдущих разделах описывались различные измере­ния жизненного опыта, а также субъективные механизмы, используе­мые человеком для выработки определенного отношения к текущим событиям. За основу своих рассуждений автор принял предположение о том, что жизненный опыт человека в значительной мере детермини­рован определенными стереотипами, и у каждого из нас можно про­наблюдать повторяющиеся механизмы, определяющие наш ответ на требования данной ситуации. Независимо от того, как мы назовем эти стереотипы — «индивидуальностью», «характером» или как-либо еще — самым главным является осознание самого факта их существования. Надлежащее выявление этих схем и оценка правильности их функцио­нирования представляют собой наиболее существенный элемент диаг­ноза. В терапии в первую очередь планируется интервенция в непра­вильные механизмы — на уровне, который и клиницист, и пациент признают уместным, и развитие в последующем новых, лучше функ­ционирующих.

Чтобы целью процесса лечения могла стать ликвидация дан­ных стереотипов, они прежде всего должны восприниматься как нару­шенные (в тон или иной мере), а следовательно, нуждающиеся в тера­пии, направленной на изменение. Во-вторых, следует предположить, что данные механизмы подвергаются преобразованию — т.е. сущест­вует вероятность того, что они изменятся в результате удачной тера­певтической интервенции. Относится ли возможность изменения к ка­ждой схеме жизненного переживания? Об этом можно спорить, однако не подлежит сомнению тот факт, что существует множество рас­стройств, которые не удалось вылечить ни одним т известных на се­годняшний день методов. Терапевт должен со всей тщательностью об­думать этот вопрос. Проблема сложна: каждому пациенту следует пре-

68

доставить шанс совершить изменения; однако поддерживать надежду на значительное улучшение в случае, когда оно практически невоз­можно, не совсем этично.



Если мы отнесемся к психотерапии как к процессу ликвидации одних стереотипов и конструированию других, появляется необходи­мость в анализе некоторых вопросов. Во-первых, употребление слова «стереотипы» заключает в себе полную уникальность личности, т.е. структуру, создаваемую телом, разумом и духом. Субъективный мир каждого человека является особым конгломератом биологических склонностей, а также результатов социализации. Во-вторых, из схем жизненного опыта вытекают тенденции к действию и реагированию определенным, хотя и не всегда предугадываемым способом, т.к. большинство стереотипов не доходит до сознания. В-третьих, нам не удастся до конца познать эти стереотипы, если мы не примем во вни­мание связанный с ними контекст. Механизмы, которые превосходно служат человеку в одном измерении, в другом могут стать источником серьезных нарушений. В-четвертых, стереотипы вначале появляются, а затем модифицируются как неотделимый «побочный продукт» ответа на события, переживаемые человеком. Из этого вытекает, что лич­ность, возможно, не имела случая пережить такой опыт, какой стал бы дополнением, а то и вовсе противоположностью ситуациям, в которых в действительности выпал случай оказаться. В результате такой чело­век оказывается лишенным системы отношений, которая была бы по­лезной в построении лучшего, или же более адекватного действитель­ности ответа. Отсутствие этого ответа неопытный терапевт может рас­ценить как проявление «сопротивления», особенно, если он подробно диктует клиенту конкретный способ реагирования (а следовательно, способ, благодаря которому он «должен» справиться со своими про­блемами) и несмотря на это он не получает никакой реакции. И все же, не следует слишком поспешно приписывать пациенту «сопротивле­ние». Скорее, терапевт должен учитывать тот факт, что клиент может просто-напросто не иметь системы отношений, необходимой для кон­струирования данного ответа, особенно «по требованию». В таком слу­чае целью терапии становится создание такой системы отношений (т.е. открытие, мобилизация и предоставление лицу его собственных резер­вов) с помощью результатов наблюдений, проведенных непосредст­венно в ходе терапевтического процесса.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   19