Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Главная страница


Майкл япко гипноз для психотерапии депрессий




страница4/19
Дата01.07.2017
Размер3.39 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   19
35 Проведение разграничения между главными и второстепенны­ми паттернами, характеризующими индивидуальность клиента, позво­ляет терапевту определить иерархию приоритетов, что в свою очередь является основой выбора соответствующей последовательности дирек­тив терапии. Такой подход иллюстрирует описания случаев, приведен­ных в «Приложении». Ранее уже говорилось, что сознательное измерение может быть оторвано от бессознательного. Поскольку сознание ограничено тем, в чем человек отдает себе отчет, лишь определенная часть опыта во всех восьми измерениях может находиться в поле сознания лица, затронуто­го депрессией. Другими словами, пациент может осознавать лишь не­которые аспекты каждого из измерений или даже совершенно пропус­кать некоторые из восьми плоскостей опыта. Информация о том, какие измерения клиент осознает, а какие нет, является ценным указателем, касающимся отправной точки лечения Определение — на основе спонтанных высказываний клиента, описывающего свои проблемы — какое измерение или измерения опыта депрессии наиболее доступны его сознанию, особо важно для терапевта по крайней мере по двум причинам. Во-первых, это позволяет наладить более тесный контакт с клиентом и продемонстрировать понимание его способа восприятия. Во-вторых, это дает терапевту большую свободу при принятии реше­ния о том, оказывать ли в начальной фазе лечения влияние на те изме­рения проблемы, в которых клиент полностью отдает себе отчет, или же направить интервенцию на измерения, недоступные для сознания пациента. Клиницист совершает данный выбор, основываясь на своих предположениях, касающихся развития симптомов, а также оценивая, какой результат интервенции в данном измерении наиболее правдопо­добен: мгновенный успех или столкновение с сопротивлением. Если, основываясь на высказываниях пациента терапевт поймет, что сущест­вует возможность самоубийства, выбор способа начала лечения гораз­до скромнее, нежели в случае, когда болезнь пациента приобрела хро­нический характер и он уже сумел к ней адаптироваться. Посмотрим, как это выглядит на практике. Предположим, что клиент обращается к нам со следующими проблемами. «С того време­ни, как моя жена погибла в автокатастрофе, все пошло наперекосяк. Я хожу на работу, но не могу ни на чем сосредоточиться, я думаю лишь о том, как мне плохо... У меня беспрерывно болит голова... Мой врач го­ворит, что это попросту стресс, но боль просто невыносима...Я сплю лишь несколько часов в сутки, я легко засыпаю, но сон быстро прохо- 36 дит. Я просыпаюсь на два-три часа раньше звонка будильника — и просто лежу. Я не знакомлюсь с женщинами, меня к ним не тянет. Дело в том, что меня совершенно не интересует секс, женщины; я чувствую себя таким уставшим, постоянно, хотя врач утверждает, что результаты всех анализов в норме... я очень много ем, чтобы получить больше энергии, но все идет в жир... Со времени ее смерти прошло уже три го­да. А я все еще никак не могу с этим смириться». В данном примере клиент описывает ряд симптомов: плохое самочувствие, нарушения сна, отказ от контактов с окружением, уста­лость и нарушение аппетита. Из его рассказа можно сделать вывод, что он весьма интенсивно осознает присутствие депрессии в физиологиче­ском измерении. Пациент до определенной степени отдает себе отчет в существовании связи между опытом в физиологическом измерении и в измерении отношений, ассоциируя свои проблемы со смертью жены. Более того, он упоминает об общественной изоляции, хотя и не делает на этом особого акцента. Когда терапевт убедится, что в клинической картине домини­рует физическое измерение, он оказывается перед следующим выбо­ром: Приписать ли обезболивающее и снотворное Или же гораздо бо­лее полезной окажется психотерапия, целью которой станет освобож­дение пациента от печали и отчаяния Следует ли начать с повышения жизненной энергии пациента с целью облегчения налаживания друже­ских контактов17 Или же лучшим решением была бы поддерживающая терапия, призванная помочь клиенту справиться с гнетущими чувства­ми. Читатель наверняка мог бы привести целый ряд иных возможно­стей интервенции, каждая из которых могла бы привести к успеху. Но какая из них пригодна к данному, конкретному случаю Процесс лечения становится частью мира больного, если тера­певт опирается на рациональные для клиента предпосылки. А затем принимает во внимание систему отношений пациента, вместо того что­бы навязывать ему собственную (как правило) безапелляционную точ­ку зрения. Вот он, основной принцип, которым следует руководство­ваться, совершая выбор между непосредственной и опосредованной формами коммуникации с пациентом: чем больше сопротивление со стороны клиента, тем больше потребность применения опосредован­ных методов. Иными словами, если пациент желает сотрудничать, име­ет четко определенные цели, хочет и может использовать свои возмож­ности, активно сотрудничая с клиницистом в терапевтическом процес­се, в таком случае нет необходимости обращаться к опосредованным процедурам Если, однако, весьма вероятно, что клиент по определен- 37 ным причинам не прореагирует на непосредственные стратегии (на­пример, нет однозначных целей, не убежден, хочет ли он участвовать в терапии, его ожидания нереальны) — в таком случае больше шансов на успех будет иметь опосредованный подход. Возвращаясь к нашему случаю: если клиент относительно хо­рошо осознает проблемы, касающиеся физиологического измерения, а кроме того, по мнению терапевта, в его случае непосредственный под­ход не сулит успеха, кажется, что наилучшим решением было бы на­правление интервенции к измерению, на менее доступному сознанию пациента (те. к какому-либо из измерениий, отсутствующих в его рас­сказе). Как утверждает Зейг (1980), самое сильное сопротивление вы­зывает интервенция в измерении, занимающем больше всего места в сознании клиента. Такое измерение касается самых болезненных про­блем, которые в прошлом неоднократно были целью терапевтических действий. Попытка резкого изменения на этой плоскости наверняка столкнется с решительным сопротивлением. Перелом в ходе лечения совершится, скорее в том случае, если терапевт вначале направит тера­пию на более нейтральную плоскость, а затем шаг за шагом начнет приближаться к сути проблемы. Попытка поймать сразу всех зайцев, как правило, всегда заканчивается поражением. Однако, с другой сто­роны, иногда терапевт должен непосредственно заняться теми пробле­мами, о которых ему рассказывает клиент, чтобы тем самым наладить с ним контакт и завоевать его доверие. Необходимо оценить индивиду­альные склонности пациента, на которые можно опереть наиболее оп­тимальную в данном случае схему терапевтических действий. На практике вышеизложенный принцип проведения интервен­ции, направленной на измерения, менее доступные сознанию пациента, означает предоставление ему в ходе терапии информации и впечатле­ний, укрепляющих в нем осознание собственных позитивных возмож­ностей. Подобная информация должна передаваться в таком темпе, ка­кой клиент готов принять, терапевт не может вмешиваться в механиз­мы, управляющие его психикой, пока он не наладит с ним удовлетво­рительного контакта. Терапевт также должен повременить с интервен­цией до тех пор, пока он не получит достоверной информации о том, в какой степени пациент осознает влияние депрессии на отдельные изме­рения своего опыта. Во время беседы стоит задать несколько вопросов, которые позволяют оценить, в какой степени клиент осознает различные изме­рения своей проблемы. Такая информация позволяет клиницисту при­нять решение о том, в какой мере терапия может относиться к области 38 сознания пациента, а в какой должна быть направлена в сторону бес­сознательного. Ниже я привожу список примерных вопросов, которые позволяют сориентироваться в отдельных измерениях субъективного опыта клиента. Большинство вопросов сформулировано так, что боль­ной получает возможность высказаться спонтанно, не концентрируясь на конкретных измерениях. 1. Можешь ли ты описать свои ощущения в данный момент 2. Что в твоих переживаниях является для тебя наиболее бо­лезненным 3. Как бы ты охарактеризовал свои ощущения 4. Что ты пробовал делать, чтобы почувствовать себя лучше Что помогало тебе хоть на некоторое время, а что не имело никакого успеха 5. Что мобилизовало тебя на дальнейшие действия 6. Что склоняло тебя к прекращению попыток что-либо изме­нить 7. Что о твоей ситуации говорят другие Как ты на это реаги­ровал 8. Что, по-твоему, является причиной твоих проблем 9. Как они влияют на твою жизнь К). Каково твое отношение к такого рода проблемам 11. Чего ты ждешь от лечения 12 Как дошло до того, что ты решил обратиться за помощью к специалисту 13. Каковы признаки улучшения Вышеприведенные вопросы при врачебном обследовании ка­жутся вполне очевидными, и возможно читатель уже давно применяет их в своей практике. Полученная благодаря этим вопросам информация оказывается необыкновенно существенной во время формулирования плана терапии методами, описанными в данной книге. Если терапевт все внимание уделяет лишь одному измерению переживаемой депрессии, то это измерение само по себе кажется ему значительным фактором, который вызывает и поддерживает депрес­сивный характер. В специализированной литературе часто можно встретиться с терапевтическими теориями и программами, которые в принципе разделяют различные измерения опыта и концентрируются исключительно на одном из них, пренебрегая остальными. Например, биологический подход может принимать во внимание лишь физиоло­гическое измерение опыта, полагая, что возвращение химического рав- 39 новесия автоматически ликвидирует и иные механизмы депрессии. Те­рапевт, ограничивающийся когнитивной теорией, интересуется лишь деформированными схемами мышления человека, страдающего де­прессией; он убежден, что солидная доза рационализма, а также кор­ректировка системы понятий клиента окажутся достаточными, чтобы добиться терапевтического эффекта. Исключительно интерперсональ­ная теория предполагает, что улучшение может вызвать лишь измене­ние депрессивнных стереотипов отношений больного; а поведенческие техники подчеркивают спасительные последствия корректировки пове­дения, являющегося следствием действия неверных поведенческих пат­тернов. Можно привести еще много примеров избирательного подхода к терапии, автор однако желает обратить внимание на то, что выделе­ние отдельных измерений опыта может привести к одноаспектному ле­чению, которое, как очевидно, не всегда оказывается эффективным в случае депрессии. Без сомнения, каждая из перечисленных терапий может при­нести пользу пациенту; искусство заключается в том, чтобы выбрать подход, который окажется единственно верным для данного пациента. Основываясь на спонтанных ответах пациента на приведенные выше вопросы, терапевт может сориентироваться, каких измерений, и в ка­кой степени касается депрессия, а это должно в свою очередь облег­чить ему умелое использование терапевтических стратегий. ТАБЛИЦА I. СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ В ФИЗИОЛОГИЧЕСКОМ ИЗМЕРЕНИИ. • Нарушение сна ((hipersomnia) или (insomnia)). • Расстройства аппетита (hiper — или hipofagia). • Чувство усталости. • Значительные изменения массы тела. • Расстройства полового влечения (гипер — или гипосексу-альность). • Тревога. • Жалобы на конкретное недомогание или же общее плохое физическое состояние при отсутствии видимых органиче­ских причин. • Усиление физических проявлений, органическая этиология которых известна. 40 ТАБЛИЦА 2. СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ В КОГНИТИВНОМ ИЗМЕРЕНИИ. • Негативные ожидания (ощущение безнадежности). • Негативная самооценка. • Негативная интерпретация пережитого. • Мысли о самоубийстве. • Трудности с принятием решения. • Ощущение «рассеянности». • Чрезмерная концентрация на самом себе. • Трудности с сосредоточением. • Концентрация на прошлом. • Склонность к обобщению. • Мыслительная схема «жертвы» (чувство отчаяния). • Деформация познания (неверные мыслительные образцы). • Заостренная или ослабленная перцепция. • Отсутствие гибкости. ТАБЛИЦА 3. СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ В ПОВЕДЕНЧЕСКОМ ИЗМЕРЕНИИ. • Нарушение уровня активности (гипер — или гипоактив-ность). • Агрессивные или деструктивные действия. • Приступы плача. • Попытки самоубийства. • Замедленная или невыразительная речь. • Попадание в зависимость. • Общая импульсивность. • Поведение, противоречащее собственной системе ценно­стей. • Деструктивное компульсивное поведение. • Психомотороное возбуждение или заторможенность. • Проявление перфекционизма. • Поведение «acting-out» (отреагирование вовне). • Поведение «giving-up» (поддаваться, подчиняться). 41 ТАБЛИЦА 4. СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ В АФФЕКТИВНОМ ИЗМЕРЕНИИ. • Амбивалентность. • Отсутствие удовлетворения жизнью (anhedonia). • Утрата чувства юмора. • Потеря уважения к самому себе. • Чувство собственной никчемности. • Ослабление эмоциональных связей (апатия). • Плохое настроение, грусть. • Чрезмерное или неадекватное чувство вины. • Ощущение собственного бессилия. • Повышенная или пониженная эмоциональная реактив­ность. • Раздражительность, озлобление. • Сосредоточение на депрессивных ощущениях. ТАБЛИЦА 5. СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ В ИЗМЕРЕНИИ ОТНОШЕНИЙ. • Принятие позиции жертвы • Значительная зависимость от других. • Отсутствие значимой общественной позиции. • Изоляция. • Апатия, уход от общества. • Чрезмерная потребность в одобрении. • Склонность к самопожертвованию, занятие позиции муче­ника. • Преувеличенное чувство ответственности за других. • Приношение ненужных жертв или склонение к этому дру­гих. • Пассивно-агрессивное поведение. • Размытые или слишком четкие границы индивидуальности личности. • Стремление к власти или ее избегание. • Неуместные шаблоны отношений. • Чрезмерная критичность по отношению к другим. 42 • Узкий круг умений вести коммуникацию (идентифициро­вать и выражать свои чувства). ТАБЛИЦА 6. СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ В СИМВОЛИЧЕСКОМ ИЗМЕРЕНИИ. • Деструктивные фантазии. • Повторяющиеся кошмары. • Мучительные представления. • Симптомы, представляющие метафорическую репрезента­цию внутреннего опыта. • Интерпретация «значения» депрессии • Представление о «чудесном выздоровлении». • Заинтересованность духовными вопросами, спекулирова­ние этой темой. ТАБЛИЦА 7. СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ В КОНТЕКСТНОМ ИЗМЕРЕНИИ Обобщенные, предугадываемые, ограниченные ответы на оп­ределенные ситуации; депрессивные механизмы, освобождающие ре­акции (якоря), касающиеся: • конкретных лиц • конкретных мест • конкретных объектов • конкретного времени суток (месяца года) Трудности с верной оценкой требований ситуации и собствен­ных обязанностей Трудности с размещением (местонахождением) контроля над данной ситуацией Зависящие от ситуации размытые или закостенелые границы индивидуальности. Отказ под влиянием ситуации от собственных эстетических ценностей. 43 ТАБЛИЦА 8. ДЕПРЕССИВНЫЕ ПАТТЕРНЫ В ИСТОРИЧЕСКОМ ИЗМЕРЕНИИ. • Значительные потери, через которые прошел в прошлом больной. • Ситуации, в которых больной не имел контроля над ходом событий. • Противоречивые требования и ожидания окружения, из­менчивая среда. • Узкий диапазон личного опыта. ВЫВОДЫ Данный раздел был призван склонить читателя к тому, чтобы, анализируя образ переживаний клиент, он принимал во внимание мно­гоструктурную природу каждой проблемы, а депрессии — в особенно­сти. Автор представил здесь свое убеждение в том, что терапевты, охотно применяющие техники, которые в большой степени использу­ют опыт клиента, достигают более значительных успехов в лечении, нежели те, кто ограничивается лишь одним измерением болезни. Опи­сано восемь измерений субъективного опыта, а также наиболее типич­ные проявления, выступающие на отдельных уровнях. Другая важная тема, затронутая в данном разделе, касается яв­ления, называемого «диссоциацией». Оно касается того, каким образом данный аспект переживаний «отрезается» от сознания остальных изме­рений опыта. Выдвинут тезис, что депрессивные механизмы могут действовать в измерениях, недоступных сознанию клиента, способст­вуя возникновению замкнутого круга, и тем самым вызывая депрес­сивный эпизод и ухудшая состояние больного. 44 Раздел 4 МЕХАНИЗМЫ СТРАДАНИЯ Проведенная в предыдущем разделе презентация измерений депрессий указывает на то, насколько сложна проблема, которую под­нимает эта книга. Выявление симптомов на различных плоскостях опыта позволяет выявить даже скрытую болезнь, а затем — определить степень ее тяжести и сделать прогнозы на будущее. В данном разделе мы рассмотрим особые механизмы, тесно связанные с депрессией. Эти паттерны не являются простым описанием симптомов; скорее они представляют отражение индивидуального сгиля жизни, мышления, ощущений и поведения данного лица. Представленные ниже модели могут помочь терапевту наладить с клиентом более естественный сти­хийный контакт, что облегчит ему понимание субъективного воспри­ятия пациента, познание его возможностей и ограничений. Выявление этих паттернов и их роли в процессе восприятия клиентом действи­тельности позволит идентифицировать специфические механизмы, в первую очередь отвечающие за возникновение и развитие депрессии. С другой стороны, это позволит увидеть механизмы, которые, при эф­фективном использовании в процессе терапии, могут принести значи­тельную выгоду. Ниже в общих чертах представлены схемы субъективного вос­приятия действительности. Кроме того, рассмотрена роль, которую они играют в депрессии. Некоторые из этих паттернов описаны в каче­стве диагностических критериев (Зейг, 1980,1984; Лэнктон и Лэнктон, 1983). Они могут стать основой практической интерпретации спонтан­ного высказывания клиента, согласно подходяу, ориентированному скорее на субъективное восприятие пациента, нежели на окостенелые диагностические правила. КОГНИТИВНЫЙ ТИП В детально разработанной и ценной в терапевтическом отно­шении когнитивной модели подчеркивается роль, которую в появлении и развитии депрессии играет познание. Расстройство процессов позна­ния были исчерпывающе описаны в литературе, посвященной когни­тивной терапии (Бек, 1973, 1983); (Варне, 1980); в дальнейшем автор 45 сосредоточится скорее на общем стиле мышления данного лица, кото­рый делает его восприимчивым к подобного рода расстройствам. В данном случае образ мышления человека рассматривается с учетом по крайней мере двух критериев. Здесь можно выделить контимум «абст­рактный-конкретный», а также «глобальный - линеарный». Определение места пациента на оси «абстрактный - конкрет­ный» заключается в оценке степени его способности к абстрактному мышлению. Это являет собой информацию, необходимую для выра­ботки оптимальной стратегии интервенции, т.к. чем более конкретизи­рован образ мышления пациента, тем меньше вероятность того, что он будет без помощи терапевта переносить опыт, приобретенный в дан­ном особом контексте на другие, аналогичные ситуации. Человек «конкретный» проявляет тенденцию к мышлению, приспособленному к «осязаемой» действительности; в отличие от мыслителя абстрактно­го, который свободно перемещается в пространстве, оторванном от «объективной» реальности, реагируя на теоретические формулировки так, словно они являются конкретными объектами. Образ мышления находит свое отражение, кроме всего прочего, в языке, речи пациента; внимательно вслушиваясь в спонтанно выражаемые чувства и мысли клиента, терапевт может легко оценить реальный уровень его конкрет­ности или абстрактности. Склонность к чрезмерно конкретному или же к чрезмерно абстрактному мышлению может при определенных об­стоятельствах привести к депрессии. Множество из описанных в спе­циализированной литературе расстройств процесса познания — это за­регистрированные примеры конкретного мышления, особенно подход «все или ничего», создающий незамысловатую, но опасную дихотомию восприятия действительности, в которой на самом деле никакого раз­деления не существует. Исследования показывают, что лица, страдающие депрессией, отличаются более конкретным образом мышления. Абстрактное мыш­ление также иногда затрудняет надлежащее функционирование, т.к. делает невозможным совмещение оторванных понятий и чувств с не­обходимостью делать в повседневной жизни конкретные выборы на основе четко сформулированных критериев. Вот пример высказывания пациента, страдающего депрессией; «Вот уже много лет я не могу справиться с депрессией, я не могу выбрать нужное направление, на­брать энергии, соединиться с миром и реализовать себя». Что значат эти слова Понимает ли смысл этих слов читатель Автор — не пони­мает. Да и пациент наверняка не сможет уточнить свое высказывание, т.к. отсутствует связующее звено между этими понятиями и реальным 46 опытом. В этом случае следует начать с наделения переживаний кли­ента конкретным значением посредством определения таких абстракт­ных идей, как: «направленность», «единение», «самореализация». Если пациент представляет конкретный тип мышления, непосредственной целью терапии становится формирование способности абстрактного мышления и обобщения того, что до настоящего времени он привык рассматривать как случайные, не связанные между собой переживания. В случае с абстрактным мыслителем целью является формулирование четких, пригодных к применению на практике определений желатель­ных ценностей. Континуум «глобальный - линеарный» отражает склонность данного лица к реагированию более или менее организованным обра­зом, к наделению приоритетами мыслей и чувств. Характерный для пациента тип познания можно очень легко выявить по тому, каким об­разом он представляет свои проблемы. Соблюдается ли определенная последовательность: исходя из хронологии, степени тяжести или чего-либо еще, или может быть его речь — это поток бессвязных слов Для сравнения автор приводит примеры двух типов высказывания: 1 «на меня свалилось множество проблем, и я отдаю себе отчет в том, что мне не под силу будет справиться со всеми проблемами сразу. Лучше всего мне начать с проблемы X, а затем перейти к Y, Z». (Линеарное мышление). 2 «У меня масса проблем, с которыми я должен как-то справляться, и я надеюсь, что вы поможете мне в вопросе X, Y, Z, что­бы я смог почувствовать себя лучше». (Глобальное мышление). В упрощенном варианте разница между линеарным и глобаль­ным мышлением выглядит следующим образом: линеарный тип видит деревья, но не замечает леса, глобальный тип видит лес, но не различа­ет в нем отдельных деревьев. Каждый из этих типов мышления можно отнести к депрессии. Здесь могут выступать два рода тенденций: тен­денция к расщеплению восприятия и слишком подробному анализу и тенденция к реакции столь обобщенной, что больной не в состоянии выделить те составные элементы события, которые могли бы спрово­цировать новый, более правильный ответ. Этот второй вариант являет­ся для депрессии более характерным; в большинстве своем больные склонны мыслить глобально, и они, как правило, реагируют на сово­купность событий единым депрессивным ответом. Клиент восприни­мает действительность как запутанный узел проблем, являющийся не­преодолимой преградой на пути к личному счастью. Когда клиент де­монстрирует неспособность к упорядочиванию и методичному разре­шению своих проблем, становится ясно, что его мышление носит гло- 47 бальный характер. В депрессии такую тенденцию проявляют даже те лица, мышление которых носит линеарный характер. Множество при­меняемых сегодня терапевтических интервенций заключается в разде­лении проблемы на более мелкие, не столь сложные компоненты, ко­торые затем подвергаются линеарному анализу. ТИП РЕАГИРОВАНИЯ В любом виде терапии, а особенно в терапии директивной, главным фактором, учитываемым при выборе определенного подхода, является тип реагирования клиента. При рассмотрении типа ответа клиента, можно принимать во внимание по крайней мере два конти­нуума! «направленный на себя - направленный на других» и «откры­тый - неприступный». Анализ обоих этих аспектов проведения интер­венций более подходит к данному случаю: непосредственный или опо­средованный. Клиницист должен быть гибким, чтобы в любой момент терапии суметь приспособиться к требованиям ситуации, за исключе­нием случаев, когда по каким-либо причинам терапевт должен будет проявить решительность и категоричность по отношению к клиенту. Каждый директивный подход использует как непосредственные, так и опосредованные методы интервенции, согласовываясь с принципом нет такого пациента, который бы в течение всего терапевтического процесса нуждался бы в последовательном применении только одного метода.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   19