Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Главная страница


Майкл япко гипноз для психотерапии депрессий




страница3/19
Дата01.07.2017
Размер3.39 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   19
Еще одним аспектом проблемы, касающейся сознательного и бессознательного вовлечения в терапию, является связь между мышле- 24 нием и действием. Основой когнитивной терапии, являющейся не­обыкновенно эффективной формой лечения депрессии, является пред­положение, что депрессивные чувства есть следствие негативного, рас­строенного мышления. Возвращение верного мышления воспринима­ется как первый шаг в направлении к обретению психического здоро­вья. Однако наиболее радикальные сторонники стратегической терапии утверждают что действие является первичным по отношению к мыш­лению, а поэтому новые впечатления оказываются решающим факто­ром принятия более или менее выгодной точки зрения. Автор убежден, конфликт между двумя вышеописанными подходами к терапии являет­ся следствием недоразумения. Клинический опыт показывает, что как мышление, так и действие могут стимулировать здравые ответы, и за­висимость между этими двумя аспектами человеческой природы явля­ется двухсторонней. Поэтому многие стратегии, описанные в данной книге, представляют собой простые методы побуждения к ясному мышлению и позитивным действиям. Использование стратегических директив и директивных форм динамичной коммуникации связано с совершенно отличным от тради­ционного способом восприятия бессознательного. К бессознательному обычно подходили как к примитивному бытию, руководствующемуся агрессией и половым инстинктом и приносящему разрушение. Предпо­лагалось, что чем большую часть этой необузданной стихии удастся взять под контроль сознания, тем лучше будет для пациента. В послед­ние годы пересматриваются традиционные взгляды, касающиеся бес­сознательного. Современная неврология, нейропсихология, гипнотера­пия, а также другие родственные дисциплины предоставляют все большее количество доводов, подтверждающих необходимость приня­тия совершенно новой концепции бессознательного, которое сегодня трактуется как позитивный, творческий, способный решать проблемы аспект человеческой психики. Убеждение в способности бессознатель­ного получать информацию, накапливать ее, сравнивать с предыдущим опытом и использовать эту информацию вызывает растущий интерес к терапевтическим моделям, которые могут вызвать изменение без пред­варительного привлечения сознательного понимания. В своей книге «Социальный мозг» (The Social Brain, 1985) Майкл Газзанига (Michael Gazzaniga) представляет концепцию, которая может стать поистине революционной. Она представляет биологиче­ское объяснение явлений, длительное время наблюдаемых клиници­стами, занимающимися гипнотерапией. Описывая функционирование разума, (Gazzaniga) предлагает теорию «модулей», которая объясняет, 25 каким образом информация, не относящаяся к сознанию, может влиять на настроение и поведение. Данную теорию иллюстрирует пример с пациентом, страдающим депрессией, не являющейся следствием его реальных впечатлений, а возникшей в результате нейрологического возбуждения «модуля депрессии», происходившем на бессознательном уровне. На протяжении нескольких десятилетий литература по гипно­терапии описывает модели стимулирования изменений на бессозна­тельном уровне, но лишь недавно эти подходы вызвали к себе большой интерес. Принятие во внимание потенциальных выгод, полученных от использования области бессознательного, наверняка расширит границы возможностей терапевтических интервенций. Использование директив Использование директив в терапевтическом процессе требует выполнения определенных условий. С одной стороны это предполагает активное участие пациента в терапии, требующей от него физического и психического вовлечения. С другой — делает вызов терапевту, ставя его перед необходимостью принятия на себя большей ответственности за направление и ход лечения. Директивная терапия оказывается особенно эффективной в си­туациях, когда необходимо как можно быстрее, хотя бы частично, до­биться улучшения; например, в случае угрозы самоубийства или с це­лью получения вступительных положительных результатов, призван­ных склонить пациента к дальнейшему лечению. Главным заданием клинициста является использование в целях терапии дремлющих в клиенте возможностей. Использование рассматриваемых методов свя­зано с отличным от традиционного пониманием и реагированием на явление, определяемое как «сопротивление». До недавнего времени сопротивление считалось определенной особой чертой пациента, указывающей на то, что он не хочет или же не может измениться. Обычным ответом на это явление был анализ, ин­терпретация и конфронтация. Исходя из системного подхода, пред­ставленного в данной книге, феномен сопротивления имеет не только интраперсональное измерение, но и интерперсональное. В качестве ин­терперсонального он выступает как сообщение клиента о границах его способностей ответить на терапию, расшифровываемое следующим образом: «Требуемый тобой от меня образ мышления или действия не согласуется с моей моделью действительности». Особенно в стратеги­ческой терапии, которая требует от клиента активного участия в про- 26 цессе лечения. Сопротивление является весьма существенной пробле­мой, т.к. пациент может проявлять его, попросту занимая пассивную позицию (т.е. отказываясь принимать вызов и выполнять задания). В таком случае следует модифицировать стратегию. Сопротивление мо­жет стать следствием неправильного временного распределения тера­пии, постановки перед больным заданий, вызывающих в нем чрезмер­ный страх или же оказывающихся слишком трудными для человека по­груженного в депрессию, недооценки возможных негативных послед­ствий выбранной стратегии или представления ее таким образом, что она становится неприемлемой для клиента. Директивы оказываются необыкновенно полезными для облегчения клиенту интегрирования приобретенного опыта, так чтобы полученные впечатления сформиро­вались в общую систему. Такая интеграция может иметь место лишь при условии, что стратегия принимает во внимание индивидуальные черты клиента, пробуждает мотивацию больного, а также учитывает возможные последствия присвоения новых стереотипов. Терапевт, применяющий директивы, должен быть всегда готовым к тому, что ре­зультат терапии будет отличаться от его ожиданий. Другими словами, стратегии, описанные в данной книге, равно как и разработанные чита­телем, могут вызвать неожиданные, иногда негативные последствия. Если терапевт не сможет предвидеть возможных, более или менее же­лаемых реакций клиента и не подготовит себя к ним, его действия мо­гут принести клиенту больше вреда, нежели пользы. А поэтому: осто­рожность и еще раз осторожность. ВЫВОДЫ Ниже приведен список основных положений, которые необхо­димо учитывать при использовании директивного подхода: 1. Невозможно не оказывать влияние. 2. Сообщение является основным инструментом терапии. 3. Терапия направлена на результат, ее ход стимулирует терапевт. 4. Поведение клиент обусловлено его субъективной интерпретацией действительности, которая у лица, страдающего депрессией, явля­ется на удивление неверной. 5. Клиент не «болен», а его симптомы исходят из отсутствия умения решать проблемы и из ограниченного набора ответов в данном кон­тексте. 27 6. Терапевт принимает и использует систему восприятия клиента. 7. Условием эффективного воздействия терапевта является установ­ление соответствующего контакта. 8. Отношение «терапевт - клиент является интегральной частью тера­пии. 9. Директивы используют изменяемые элементы контекста. 10. Паттерны симптомов болезни одновременно существуют на не­скольких уровнях. 1 1. Инсаит в механизм депрессии не является чем-то обязательным и даже может принести нежелательные последствия. 12. Бессознательное имеет организованную структуру и способно ре­шать проблемы. 13. Директивные методы используют возможности пациента. 14. Сопротивление может иметь интраперсональный или интерперсо­нальный характер. 15. Директивы облегчают интеграцию приобретенного положительно­го опыта. 16. В некоторых случаях применение директив нежелательно. 28 Раздел 3 РАЗМЕРЫ ДЕПРЕССИИ Не следует односторонне подходить к депрессии. Это рас­стройство складывается из многих компонентов и выступает на разных уровнях жизни клиента. Именно поэтому диагноз и лечение депрессии представляют собой такое трудное задание. Ведь необходимо опреде­лить, на каких жизненных впечатлениях пациента следует сконцентри­роваться. И какие из них требуют по отношению к себе внимания в первую очередь. Большинство терапевтов наверняка согласится, что вместе с депрессией появляется множество различных негативных проявлений. Однако официально депрессия квалифицируется как расстройство на­строения (American Psychiatric Association, 1987), т.е. считается, что ключевым аспектом этой проблемы являются эмоциональные рас­стройства. Без сомнения, у большинства страдающих депрессией пло­хое настроение действительно доминирует в клинической картине бо­лезни. Необходимо, однако, принять во внимание тот факт, что у неко­торых больных элемент депрессивных расстройств настроения играет меньшую роль. В таких случаях отражением депрессии являются опре­деленные схемы мышления и реагирования, физическое состояние, стереотипы связей с другими людьми и иные механизмы, проявляю­щиеся у пациента, и это все несмотря на то, что сам он не чувствует угнетения и не жалуется на депрессию Убеждение в том, что сущностью депрессии является рас­стройство настроения, находится в противоречии с часто встречаю­щимся в медицинской среде убеждением о ее распространенности. Ка­жется, что терапевты соглашаются с тем, что депрессией страдает го­раздо большее количество людей, нежели это следует из статистики. Более того, по мнению большинства, многие расстройства (особенно такие, как зависимость) являются следствием клинической депрессии, которая не была выявлена, а следовательно — никто ее не лечил. А по­этому, если существующая диагностическая система недостаточно эф­фективна и некоторая часть случаев остается не выявленной, напраши­вается один единственный вполне логичный вывод: необходима ре­форма системы. В данном разделе я пытаюсь доказать, что отношение к депрессии как к расстройству, касающемуся исключительно, или 29 прежде всего настроения, в определенных случаях может оказаться ошибочным. В результате у лиц, действительно страдающих депресси­ей, эта болезнь не распознается, но наблюдаемые у них симптомы не отвечают критериям DSM-III-R. Итак, образ депрессии затемняется иными патологическими проявлениями и не пытается вмешиваться в механизмы настоящей болезни. Но критика данной системы — это еще полдела, необходимо выдвигать новые, лучшие предложения. В данном разделе я хочу за­няться проблемой многоаспектной природы депрессии и особо сосре­доточить внимание на том факте, что расстройство может выступать на бессознательном уровне и относиться к аффективному измерению че­ловеческого опыта. Предположение о том. что механизмы депрессии могут проявляться у лиц, расстройства у которых, кажется, не связаны с настроением, может значительно облегчить диагностику и лечение депрессии. Терапевт, желающий применить на практике предложенную диссоциативную модель, должен прежде всего ознакомиться с субъек­тивными жизненными впечатлениями клиента. Это основывается на оценке возможностей личности, исходящей из качественной и количе­ственной оценки резервов, которыми она располагает. Какова история жизни пациента Каковым оказался его жизненный опыт в семье, в от­ношениях с другими людьми, его успехи и поражения На чем он со­средотачивается, когда рассказывает о своих проблемах Особые при­знаки, облегчающие идентификацию системы отношений клиента, чи­татель найдет в следующем разделе. Пока же достаточно будет вспом­нить, что существуют определенные механизмы, возникающие на оп­ределенных уровнях опыта клиента, анализ которых может облегчить проведение более детальной диагностики и необходимого лечения де­прессии. Читателю, который еще не ознакомился с явлением, опреде­ляемым как «диссоциация», аргументы автора могут показаться неубе­дительными. Это понятие связано с упомянутой в первом разделе тео­рией функционирования мозга, создатель которой, М. Газзанига, пред­ложил концепцию «модулей». В данном случае диссоциация рассмат­ривается как способ восприятия, исходящий из самой природы разума, неразрывно связанный с его структурой. Понятие диссоциации опреде­ляет естественную склонность разума разбивать опыт как нечто целое на составляющие части. Концентрация на одном аспекте жизненного опыта незамедлительно влечет за собой неполноценное восприятие ос­тальных. Человек, погруженный в чтение (концентрирующий внима- 30 ние на представляемых концепциях и на их конфронтации с его собст­венными убеждениями) скорее всего утратит (или же сведет к мини­муму) возможность наблюдать за происходящим вокруг; он «отклю­чится» и, к примеру, не заметит присутствия других людей или не ус­лышит привычных для него звуков. Разум ограничен в своих возможностях удерживать состояние полного сознания. К слову говоря, на скольких вещах можно одновре­менно сосредотачивать внимание Если я погружен в депрессию и в центре моего внимания находятся болезненные ощущения, как я могу распознать причины, вызвавшие мое теперешнее состояние Если мо­им сознанием руководит необходимость согласия и огромное усилие, которое я предпринимаю, чтобы справиться с требованиями окруже­ния, как могу я отдавать себе отчет в том, что мною овладело чувство злости, раздражение и неудовлетворенность, выступающие перед мной в облике неудачи Если днем и ночью я вкалываю, чтобы не допустить банкротства фирмы, с чувством ответственности за будущее своих ра­ботников и своей семьи, могу ли я уделить появляющимся сигналам стресса больше внимания, нежели того требует, к примеру, закрытие форточки Приведенные выше примеры иллюстрируют зависимость, характерную для любого жизненного переживания: концентрация на одной плоскости вызывает деконцентрацию на другой. Это является естественной особенностью нормально функционирующего разума и неизбежно связано с определенной степенью рассеивания. Для большинства терапевтов совершенно очевидно, что чувст­ва могут быть оторваны от действительности. Даже в далекой от про­фессиональной психотерапии среде бытует мнение, что профессия психотерапевта основывается на произнесении фраз типа: «Ты должен отдавать себе отчет в своих чувствах». Если человек не отдает себе от­чета в своих чувствах, значит ли это, что он их не имеет Ничего по­добного. Это пример чувств, которые оторваны от его восприятия (они подверглись диссоциации), и несмотря на это их следует учесть, при­нимаясь за лечение. Считая явление диссоциации естественной частью человече­ского опыта, мы, тем самым, предписываем ему роль одного из основ­ных факторов, влияющих на процесс создания субъективной действи­тельности. Феномен диссоциации может быть использован конструк­тивно, с целью концентрации внимания на наиболее важных делах, од­нако он может действовать и деструктивно, убирая из поля сознания существенные проблемы. Если речь идет о депрессии, факт появления явления диссоциации свидетельствует о том, что люди могут реагиро- 31 вать на вещи, в которых они не отдают себе отчета, но которые влияют на их чувства, мысли, поведение, изменяя их необходимым, на первый взгляд, образом. Идентификация таких бессознательных оторванных факторов может оказаться невозможной, даже несмотря на длительные интен­сивные усилия, прилагаемые для их обнаружения (с целью познания методов контроля над ними). В таких ситуациях возрастает возмож­ность выдвижения любых гипотез, касающихся этиологии болезни. Кроме того, безрезультатные поиски причин депрессии могут ухуд­шить состояние больного, утверждая его в убеждении, что лишь откры­тие причинных факторов может принести улучшение состояния. Ино­гда выявление депрессии не вызывает никаких сомнений, и тогда со­путствующие механизмы могут стать (и, как правило, так обычно и происходит) в центре внимания терапевта. Однако иногда депрессию трудно выявить из-за отсутствия расстройств настроения, и именно в таком случае принятие во внимание явления отстраненности позволяет заметить такие сопутствующие механизмы и их влияние на субъектив­ный образ жизненного восприятия клиента. Поэтому необходимым яв­ляется более детальное ознакомление с феноменом диссоциации и мно­гоаспектным характером депрессии. ИЗМЕРЕНИЕ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ОПЫТА Приступая к сбору информации о клиенте, терапевт должен задать себе несколько важных вопросов. Какие аспекты проблемы, по его мнению, наиболее влияют на субъективное восприятие депрессии клиентом Какие аспекты доминируют в клинической картине С чем клиент справляется относительно хорошо Какие измерения опыта не­сут в себе наибольший эмоциональный заряд Что клиент в первую очередь вытесняет из сознания На практике любая проблема содержит несколько измерений, которые во взаимосвязи обуславливают восприятие клиента. Это ут­верждение особенно справедливо для случая депрессии. Обнаружение различных измерений жизненного восприятия и учитывание их роли позволяет увидеть клиента более широко и одновременно с этим рас­ширяет границы терапевтической интервенции. Вместо того, чтобы ог­раничиться директивами данной терапевтической ориентации, хоро­ший терапевт должен использовать информацию о субъективном вос­приятии жизни клиентом и методически подстраивать лечение к его специфическим потребностям. 32 Различные измерения восприятия накладываются друг на дру­га, складываясь в общую картину мира. В случае депрессии доходит до утраты равновесия в системе отношений клиента. Правильное выявле­ние и верное направление лечения позволяют вернуть это равновесие. Это может основываться на воссоздании давней расстановки сил или же, что более правдоподобно, на конструировании новой, более ста­бильной системы. Так или иначе, взаимодействие различных измере­ний жизненного опыта клиента должно гарантировать ему удовлетво­рительное функционирование. Условием верной оценки субъективного опыта клиента явля­ется принятие во внимание следующих измерений! физиологического, познавательного, поведенческого, аффективного, измерения отноше­ний, символического, контекстного и исторического. Восемь данных измерений охватывают три главных области восприятия: интраперсо-нальную, интерперсональную и ситуативную. Вместе они создают ос­нову, необходимую для понимания целостности восприятия. Физиологическое измерение касается симптомов, выступающих в плоскости, физического восприятия. Они перечислены в таблице 1. Когнитивное измерение связано с мыслительными шаблонами, характерными для депрессии, они перечислены в таблице 2. Поведенческое измерение охватывает механизмы, проявляю­щиеся в поведении страдающего депрессией; о них информирует таб­лица 3. Аффективное измерение касается симптомов, являющихся ил­люстраций расстройств эмоционального состояния лица, страдающего депрессией; эти симптомы приведены в таблице 4. Измерение отношений охватывает характерные шаблоны, ко­торые пациент использует по отношению к самому себе и в отношени­ях с другими людьми. Их список помещен в таблице 5. В символическом измерении мы находим паттерны, которые выражаются внутренние переживания клиента. Далеко не все сообще­ния целенаправлены и осознаваемы, большинство из них проявляется скорее в символическойформе, переводя внутренние порывы, желания и убеждения в формы, представляющие переживания ясно, четко и по­нятно. Символическое измерение охватывает паттерны, представлен­ные в таблице 6. Седьмое измерение, контекстное, касается таких специфиче­ских ситуативных переменных, комбинация которых может спровоци­ровать появление депрессивной реакции. В общем, все это внешние факторы, на которые больной отвечает депрессивными механизмами. 33 Однако депрессия всегда появляется в определенном контексте, и по­этому в программе терапии необходимо принять во внимание контек­стное измерение. Учёт контекстных факторов имеет огромное значе­ние при оценке степени депрессии, а следовательно, возможности ее перехода в хроническое состояние. Контекстные факторы приводит таблица 7 Последнее измерение, историческое, связано с особыми стра­ницами жизненного опыта лица, в частности с теми из них, которые могли бы стать причиной появления механизмов депрессии. Получение информации о различных ситуациях в жизни клиента и о сделанных им из них выводах, может оказаться необыкновенно полезным для лече­ния. Множество эффективных терапевтических стратегий использует информацию о прошлом клиента, но решение о том. какие факторы окажутся наиболее существенными для дальнейшей терапии, остается за клиницистом. Образцы, относящиеся к историческому измерению, помещены в таблице 8. Каждая из восьми таблиц представляет набор особых симпто­мов, которые можно наблюдать у больных, страдающих депрессией Однако необходимо помнить, что условием постановки диагноза де­прессии не является обязательное наличие всех или даже большинства перечисленных механизмов. Автор хотел показать, какое множество различных форм может приобретать данное заболевание, и доказать, что эпизод депрессии, которая уже налицо или вот-вот проявит себя, связан с каждым измерением жизненного опыта. Особые симптомы, связанные с депрессией, будут более детально описаны в следующем разделе. Приведенный ниже подраздел рассказывает о возможностях лучшего планирования и более эффективного проведения терапевтиче­ской интервенции. Которая возможна благодаря познанию и принятию во внимание всех измерений болезни в каждом отдельном случае де­прессии. НАЧАЛО ТЕРАПИИ Поскольку клиент испытывает депрессию на многих, наклады­вающихся друг на друга измерениях, в начальной фазе интервенции может оказаться весьма полезным определение на каком уровне лече­ние быстрее всего даст положительный результат. В конечном итоге терапевт должен будет приступить к действию на всех уровнях непо­средственно или же опосредованно — однако четко выработанная стратегия особенно важна в начале терапии, т.к. именно в этом периоде 34 формируются ожидания больного, устанавливаются отношения между клиницистом и пациентом, определяется темп процесса лечения, а так­же появляются паттерны, согласно которым передается обратная ин­формация. Терапевт в каждом индивидуальном случае должен решить, к какому измерению должна относиться вступительная интервенция в мир клиента. Прежде всего он должен оценить степень возможности угрозы самоубийства. Следует также максимально быстро сориентиро­ваться, насколько интенсивны страдания пациента Способ описания клиентом своих переживаний, т.е. уровень неудовлетворенности, рост и продолжительность симптомов, а также ожидания, возлагаемые на те­рапию — все это указывает на вероятность того, что ему удастся скло­нить пациента к активному участию в процессе лечения. Особо важное значение, определяющее успех терапии, имеет выработка позитивных ожиданий. Основным стержнем терапии должна стать индивидуальность клиента. Проводя терапию, клиницист должен учесть, каким образом клиент обучается и усваивает новый опыт. Даже самые обширные зна­ния терапевта в области депрессии окажутся бесполезными для клиен­та, если терапевт не сможет донести их до пациента в понятной, дос­тупной форме, т.к. лишь этом случае клиент сможет использовать их с пользой для себя. Поэтому-то стратегические подходы базируются на индивидуальных возможностях пациента (см. Раздел IV). Следует од­нако отметить, что терапевт должен уметь оценить, какие черты клиен­та играют первостепенную роль в переживании им депрессии, а какие оказываются менее существенными. Терапевт, к примеру, может заме­тить в клиенте тенденцию к чрезмерному обременению себя ответст­венностью за других или же за ход событий, которая деструктивно влияет на его жизнь. Клиницист может посчитать, что это и есть ос­новная черта личности клиента, из которой вытекает депрессивное восприятие и такие же чувства. В таком случае целью терапии стано­вится научить клиента более рационально смотреть на проблему ответ­ственности. Может случиться и так, что проводящий терапию заметит у пациента склонность к изоляции от общества, но несмотря на это клиент находится в стабильной системе поддержки со стороны друзей и семьи. Терапевт может посчитать, что проблема общественной изо­ляции является в ситуации с данным клиентом второстепенной и, либо не требует незамедлительной итервенции, либо вообще нет необходи­мости заниматься этим делом.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   19