Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Главная страница


Майкл япко гипноз для психотерапии депрессий




страница2/19
Дата01.07.2017
Размер3.39 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   19
Иные методы соматического лечения заключаются в привле­чении пациентов к интенсивным физическим упражнениям, что при­звано улучшить самочувствие больных, уменьшить чувство усталости и вернуть уверенность в себе. С этой же целью применяется прерыва­ние сна, а также возбуждающие средства(например, ритамин, предпи­сываемый пациентам старшего возраста). 13 ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ИНТЕРВЕНЦИИ, ОСНОВАННЫЕ НА ИНТРАПЕРСОНАЛЬНОМ ПОДХОДЕ В терапии, основанной на психодинамической модели, глав­ной задачей является облегчить пациенту понимание механизма его депрессии. Долговременное лечение призвано помочь справиться с проблемами зависимости, а также осознать и суметь выразить подав­ляемую в себе злость и другие болезненные ощущения, проанализиро­вать и «проработать» оборонительные позиции. В свою очередь паци­енты, подвергаемые когнитивной терапии, должны осознать свое нега­тивное мышление и неправильное течение процесса познания. Эти на­рушения основываются на неверных схемах мышления и восприятия, которые в свою очередь вызывают возникновение и закрепление де­прессивных эпизодов. Иррациональность, негативная селекция внима­ния, дихотомическое мышление, иные формы нарушенного мышления, а также особые замечания, касающихся терапевтических действий в перечисленных случаях, были описаны Беком (1967,1973,1983), Барн-сом (1980) и другими. Короче говоря, предполагается, что сведение к минимуму неадекватности мышления и изменение способа восприятия могут в значительной мере повлиять на настроение. Лечение депрессии по модели «заученного бессилия» связано с успешным формированием у клиента способности к восприятию и использованию возможности контролировать происходящие события. Иерархия заданий четко определена: вначале пациент должен стре­миться к небольшим успехам, а по мере продвижения лечения терапевт увеличивает степень сложности упражнений. Формирование умения определять цели и способы их достижения считается главным услови­ем поддержания хорошего настроения. В рассматриваемой парадигме главная роль отводится выяснению схем неверного восприятия и уме­нию различать то, что можно контролировать, и то, что не поддается контролю. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ИНТЕРВЕНЦИИ, ОСНОВАННЫЕ НА ИНТЕРПЕРСОНАЛЬНОМ ПОДХОДЕ Интерперсональные модели основываются на убеждении в том, что депрессия вписана в общественный контекст. А следователь­но, основная роль отводится овладению пациентом умению вести здо- 14 ровую коммуникацию и выработка позитивной общественной позиции. Поэтому в центре внимания находятся супружеская, семейная, группо­вая стратегические терапии, а также техники, развивающие умение общаться. Более того, само отношение терапевт— пациент— которое может выражаться бесчисленными вариантами интерперсональных от­ношений, считается важным терапевтическим фактором. Интерперсо­нальный подход имеет директивный характер: этот подход ориентиро­ван на систему: в нем учитывается, что человек, страдающий депрес­сией, не живет в изоляции от всего мира, он является фрагментом сложного общественного организма, значением которого нельзя пре­небрегать. Каждый описанный выше вид терапии — как и каждая из про­цедур, которые будут представлены мною несколько позже — в неко­торых случаях оказывается эффективным. Однако не следует забывать, что универсальных методов лечения не существует. Необходимо стре­миться к формированию новых моделей и реформированию уже суще­ствующих теорий, совершенствуя таким образом техники преодоления человеческих страданий. ВЫВОДЫ Не подлежит сомнению, что проблема депрессии существует везде и пробуждает к себе повышенный интерес специалистов в облас­ти психического здоровья. Модели, принимающие во внимание биоло­гические, интраперсональные депрессивные факторы уже дождались исчерпывающих научных трудов. Каждая такая работа предлагает кон­кретную программу лечения. Данные модели, равно как и отвечающие им способы терапевтического вмешательства, были вкратце изложены здесь, чтобы в общих чертах ознакомить читателя с современными взглядами на депрессию. Следующий раздел будет посвящен стратегической терапии, которая лежит в основе терапевтических методов, описываемых в по­следующих разделах книги. 15 Раздел 2 ПОМОЩЬ СТРАДАЮЩЕМУ Как показывают результаты исследований, лишь незначитель­ная часть страдающих депрессией обращаются за помощью к специа­листу. Почему люди идут на такие мучения, даже не пытаясь искать облегчения Приведенные ниже данные подтверждают тот факт, что больного охватывает присущее депрессии чувство полного бессилия. Позицию такого человека можно выразить следующим образом: «За­чем забивать себе голову Все равно ничего не поможет». Жертвам де­прессии почти всегда кажется, что они с головой ушли в хаос фаталь­ных обстоятельств, и поэтому они уверены в том, что не имеют ника­кого смысла предпринимать какие бы то ни было действия. Совершен­но ясно, что жизненный опыт каждой отдельно взятой личности непо­вторим, однако общим является убеждение в том, что любые попытки выхода из данной ситуации заранее обречены на провал. Большинство терапевтов учитывает ту роль, которую играет в депрессии чувство бессилия, что, кстати подтверждает литература на данную тему. Статистика самоубийств доказывает, сколь сильным мо­жет стать ощущение нахождения в ловушке. Кажется, что этот так час­то наблюдаемый специалистами паралич воли есть ни что иное как ес­тественное следствие отсутствия веры больного в собственную способ­ность оказывать влияние на данную ситуацию. Итак, позиция, которую занимает терапевт по отношению к страдающему депрессией, является наиболее существенным аспектом лечения, даже более важным, неже­ли избранный вид терапии. Необходимо отдавать себе отчет в том, что активное направление деятельности пациента является основой эффек­тивного лечения депрессии. Рассмотрим динамическую связь между этой специфической болезнью и некоторыми традиционными взгляда­ми на ее лечение. Находясь перед лицом трудностей, человек, затрону­тый депрессией, реагирует пассивностью. Собственное бессилие поро­ждает в нем апатию, и больной, вместо того чтобы предпринять целе­направленные действия, погружается в хаос. А поэтому, когда клиент не в состоянии отыскать мотивацию к действию, выбор метода терапии начинает отыгрывать главную роль. К примеру, в лечении, согласую­щемся с биологическими теориями, пациенту предписываются опреде­ленные антидепрессанты и до его сведения доводится следующее: «А 16 теперь подождем, когда лекарство достигнет терапевтического уровня, и тогда посмотрим, оказалось ли оно эффективным» К психотерапии не обращаются вообще, либо ей приписывается гораздо меньшее зна­чение, нежели фармакологическим средствам. Такая позиция терапевта говорит о том, что в ходе терапевтического процесса пациент является пассивной стороной, а результат лечения зависит от биологических факторов, находящихся вне контроля личности. Информация, переда­ваемая пациенту путем аналоговой коммуникации только подчеркивает его бессилие и болезнь. Как это ни парадоксально, терапия таким обра­зом может ухудшить состояние больного, усиливая наиболее неблаго­приятный аспект депрессии. А теперь рассмотрим ситуации, в которых основой лечения становится психотерапия. Каковы особенности применения недирек­тивного подхода, или же такого подхода, который предполагает, что условием борьбы с депрессией является обретение контроля Недирек­тивный подход предлагает помощь, вытекающую из союза пациента с терапевтом, однако основная тяжесть ответственности за направление лечения ложится на пациента — в тот момент, когда его состояние крайне затрудняет ему принятие решений. Нам кажется несколько без­ответственным позволять клиенту плутать вслепую, понимая при этом, что депрессия парализует его сознание. Кроме того, трудно не согла­ситься с тем. что действительно недирективной терапии не существует, ведь само присутствие другого лица изменяет реакцию человека. (Ко­гда вы одни, вы наверняка предпринимаете какие-то действия, на кото­рые ни за что не решились бы при свидетелях). В действительности проблема заключается не в том, влияет ли терапевт на клиента, а в том как и в какой степени он на него влияет. В отношении депрессии сле­дует учесть потребность в создании схем быстрого и эффективного воздействия на больного. Терапевтические методы, ориентированные на выявление при­чин депрессии, также встречают на своем пути неизбежные преграды. В них подчеркивается роль познания, логического мышления и пони­мания — так словно рациональный подход имеет все шансы победить. Часто слышимые от пациентов высказывания типа: «Я знаю, что я не должен так себя чувствовать, но именно так я себя чувствую», является одним из доказательств ограничения, которые встречает разум, пыта­ясь справиться с эмоциями. Еще одним примером является следующая констатация больного: «Я знаю, почему депрессия поглотила меня и как это произошло, но я понятия не имею, как из этой ситуации вы­браться». 17 Подходы, в которых ключевым элементом терапии считается углубление сознания, так же не приносят желаемых результатов. При­чин этому несколько. Во-первых, способность разума охватить созна­нием собственное «я» ограничена, поскольку значительная часть чело­веческих переживаний происходит на уровне подсознания А посколь­ку этот уровень является интегральной частью структуры разума, неко­торая часть впечатлений и ощущений остается за пределами сознания Во-вторых, принятие парадигмы «развитие через сознание» заставляет терапевта принимать решение, касающееся того, что пациент должен уяснить себе. В-третьих, когда терапевт примет такое решение и начнет действовать согласно этому решению, клиент проявит тенденцию к «сопротивлению» получаемой информации, эффективно задерживая или даже делая невозможными собственные успехи. В-четвертых, если после проведенного пациентом «расследования» не вытекает очевидная причинно-следственная связь, возникает возможность формулирования произвольных биологических или же психологических гипотез. Таким образом у клиента возрастает чувство отсутствия контроля над проис­ходящими в его жизни событиями. С другой стороны, результаты ис­следований говорят о существовании прочной связи между генетикой и биохимией с одной стороны и нарушениями настроения с другой. Про­блема заключается в диагностике таких случаев, т.к. до сих пор еще не создано достоверной системы диагностики биологически обусловлен­ной депрессии. Концепция депрессии, обусловленной исключительно биоло­гическими факторами, подвергается сегодня большим сомнениям. Убеждение в односторонней зависимости между разумом и телом («лишь тело воздействует на разум») сегодня опровергается растущим количеством доказательств тому, что данная зависимость является двухсторонней. Принятие во внимание терапевтического аспекта опыта сделало бы возможным уменьшение количества предписываемых тера­певтом медикаментов. Если депрессия оказывается очень глубокой, ле­карства и дополнительная терапия могут повысить восприимчивость пациента к директивным видам терапии, описанным в данной книге. Вышеизложенных замечаний, касающихся ограничений рас­смотренных методов терапии не следует интерпретировать как отрица­ния их потенциальной эффективности. Наоборот — автор считает, что каждый подход в определенных условиях может оказаться эффектив­ным. Критические замечания относятся к тем ситуациям, в которых упомянутые способы лечения по различным причинам не могут приме­няться или же не приносят желаемого результата. Автор обращает ваше внимание на то, что, поскольку депрессия воспринимается как явление, затрагивающее множество уровней, она требует многоаспектного ле­чения (эта проблема будет обсуждаться в следующем разделе). Следует по достоинству оценить роль аналоговой коммуникации, которая со­путствует любой терапевтической программе. Передача клиенту на уровне подсознания информации о том, что лечение принесет положи­тельные результаты без всякого участия пациента, приближается на опасно близкое расстояние к следующему утверждению: «Твои усилия все равно не повлияют на ситуацию, в которой ты сейчас находишься». То же самое происходит, когда терапевт не указывает клиенту направ­ления и не предлагает ему практических методов выхода из кризиса, он как бы говорит ему: «Ты отдан самому себе; я не хочу тебе помочь». Такое сообщение лишь углубит изоляцию клиента и укрепит его в убе­ждении, что его проблема не имеет решений. Проводящий терапию должен производить отбор содержания сообщений, передаваемых на каждом уровне интервенции. ДИРЕКТИВНЫЕ ИНТЕРВЕНЦИИ Когда специалист согласится с тем, что, независимо от пред­ставляемого подхода, терапевт всегда оказывает влияние на своего клиента, для него становится очевидным, что различные методы тера­пии воздействуют по-разному. Вообще же подход к пациенту предо­пределяется специфической теоретической ориентацией, которой при­держивается данный терапевт, или же в лучшем случае моделями де­прессии, которые, по мнению проводящего терапию, лучше всего опи­сывают состояние клиента и то, что предшествовало этому состоянию. Нижеприведенный пример нежелательного результата интер­венции терапевта, ограничившегося одной теорией, иллюстрирует не­обходимость проведения разграничения между общими директивами лечения и терапией конкретного пациента, страдающего депрессией. Женщина в возрасте тридцати лет на протяжении шести месяцев стра­дала умеренной депрессией. Она плохо спала, не могла сосредоточить­ся на своей работе и легко выходила из равновесия. Кроме того она слишком критически относилась к своим детям и стала очень апатич­ной. Прежде чем обратиться к автору этой книги, она пять месяцев ле­чилась у представителя подхода, ориентированного на «расследование» причин депрессии. Этот терапевт сконцентрировался главным образом на неполадках в семье, в которой воспитывалась пациентка. На протя­жении пяти месяцев один или два раза в неделю она приходила на се- 19 ансы, которые заключались в рассматривании переживаемого клиент­кой чувства утраты, что согласовывалось с выбранной терапевтом мо­делью депрессии, в которой данное впечатление играет решающую роль. Он укреплял в женщине чувство вины и гнев, вытекающие из не­гативных детских впечатлений. Он внушал ей, что она страдала не только по причине отсутствия взлелеянной ею в мечтах идеальной се­мьи, но и по причине утраты разрушенной депрессией связи с собст­венными детьми. Сообщения звучало так: «Ты уничтожаешь собствен­ных детей так, как твои родители уничтожили тебя». Состояние паци­ентки ухудшалось так быстро, что в конце концов терапевт направил ее к психиатру за рецептом на антидепрессанты и успокаивающее средст­во. Это было последней каплей, переполнившей чашу. Переданная ей информация означала следующее: «твое состояние безнадежно, одной психотерапией тебе не помочь». Озлобленная пациентка отказалась принимать лекарства и прервала терапию; она поняла, что терапевт, вместо того чтобы помочь ей, ввел ее в еще более глубокую депрессию. И лишь совершенно другая терапия, нацеленная на провоцирование и усиление изменений через практическое решение проблем, принесла быстрое улучшение. Первый терапевт сосредоточился на переживаемом пациент­кой чувстве утраты, обходя стороной возможности, которыми она рас­полагала, чтобы изменить свой существующий образ мышления, вос­приятия и поведения. Как в такой ситуации женщина могла заняться чем-то другим и отойти от постоянного обсуждения испытываемой ею боли Разве это терапия Специалист увидел бы свою ошибку, если бы не пренебрег поступающей от клиентки информацией о том, что она не наблюдает в себе никаких улучшений. Он, однако, продолжал придер­живаться того мнения, что депрессия всегда является следствием утра­ты. Постоянное подчеркивание значения чувства утраты могло бы даже принести терапевтический эффект, при том условии, что терапия фор­мировала бы позицию, делающую возможным в будущем избежать по­тери или же максимально облегчить состояние человека, если такая ут­рата неизбежна. Бередить старые раны вовсе ни к чему. Использование в лечении депрессии директивных методов по­зволяет расширить спектр возможностей интервенции. Без сомнения, выбор интервенций, называемых директивными, или даже стратегиче­скими, очень широк, а данная книга может представить лишь ограни­ченное их количество. Когда терапевт поймет сущность стратегическо­го мышления, в нем естественным образом разовьется способность спонтанного конструирования директив, и тогда его терапевтические 20 способности станут безграничными. Пробуждение способности страте­гического мышления с целью получения быстрых и надежных резуль­татов является главной идеей данной книги. СТРАТЕГИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Задачи терапевта Стратегические подходы можно определить как концепции, предусматривающие активную роль терапевта в процессе лечения. Они предполагают, что терапевт решает стать активным проводником кли­ента на пути к желаемым изменениям. Это вовсе не значит, что сам те­рапевт выбирает направление изменений. Скорее этот путь выбирает пациент, заданием же терапевта является предложение директив, кото­рые ускоряют развитие клиента в данном направлении. Если цели кли­ента неясны, первые-директивы должны спровоцировать точное их оп­ределение. Итак, в директивном подходе первоочередным условием является наличие цели терапии. Иные элементы этого подхода, вкратце рассматриваемы в конце раздела, также принимают во внимание на­правленность на цель терапевтических стратегий. Проблема восприятия действительности Представители различных философских школ испокон веков затрагивали вопрос субъективной природы действительности. Они не­устанно задавали вопрос: «Что является реальным на самом деле» на­верняка любой психотерапевт согласится с утверждением, что «реаль­ность» воспринимается субъективно. Существует принципиальная раз­ница между физическими ощущениями, вызываемыми световой вол­ной, звуковой волной и т.д. и ощущениями, вытекающими из интерпре­тации полученных впечатлений. Каждый человек создает солидную ос­нову «реального» мира: он уясняет для себя свои специфические физи­ческие особенности, более широкий общественный контекст, пределы личного опыта. Основываясь на этих факторах, человек формирует по­зиции, испытываемые позднее в конфронтации со всеми проблемами, которые несет в себе жизнь. Каждая теория личности или же модель человеческого поведения пробует определить и описать компоненты и механизмы действия человеческой психики. Каждый подход представ- 21 ляет ценные наблюдения, хотя с другой стороны может стать и ограни­чением. В практике стратегической психотерапии прослеживается стремление к уменьшению роли тех или иных теоретических конструк­ций. Специалисты стараются лучше понять и принять субъективную систему восприятия клиента. Пациент рассматривается не как патоло­гическое или больное лицо, а как жертва собственной неспособности использовать умения, необходимые для достижения успеха. Когда кли­ент получит полный доступ к практическим техникам преодоления трудностей и научится применять их в жизни, терапия будет считаться законченной. Подобное понятие и использование субъективной системы восприятия клиентом окружающего его мира отличает стратегический подход от подхода более традиционного, в котором терапевт дает па­циенту инструкции, согласующиеся с принципами предпочитаемой или теоретической модели и использует отвечающий данной модели язык. Описываемые здесь терапевтические интервенции носят директивный характер, однако они прежде всего сосредотачиваются на клиенте, т.к. они основываются на принятии и использовании его системы воспри­ятия. Таким образом язык, точка зрения, принципы, цели, потребности и темперамент клиента полностью принимаются как полноценная ре­презентация его субъективного мира. В вопросах, касающихся его жизни, пациент признан неоспоримым авторитетом, терапевт же дол­жен согласовывать ход терапии с обратной информацией, должен уметь быть достаточно гибким, но он также должен суметь приспосо­биться к системе восприятия клиента и адаптировать её к потребностям терапии. Отношения между терапевтом и клиентом Использование директив в процессе терапии связано с особым характером отношений между терапевтом и клиентом. Чтобы терапия оказалась эффективной, проводящий ее должен осознавать, что он мо­жет оказать на клиента большое влияние. Любому виду отношений ме­жду людьми не чужда плоскость силы (в данном случае сила означает способность оказывать влияние). В терапевтических отношениях силы распределены неравномерно. Равновесие в данном случае оказалось бы нежелательным. Стратегический подход требует от клинициста актив­ного стимулирования терапевтического процесса, пациенту же остается лишь реагировать на указания и пожелания терапевта. Естественно, 22 проводящий терапию берет во внимание получение от клиента обрат­ной информации, касающейся его целей, возможностей и т.п., однако терапевтический момент наступает тогда, когда клиент проработает полученные директивы и в результате присвоит себе новые стереотипы поведения. Чтобы добиться такого результата, клиницист должен уме­ло использовать свою способность воздействовать на клиента, а не до­казывать ненужность такого влияния. Примером отрицания такого влияния могут быть такие модели, как «отзеркаливание» и иные «не­директивные» методы. Способность оказывать влияние зависит от качества отноше­ний между терапевтом и клиентом. Она неразрывно связана со способ­ностью клинициста принимать мир клиента таким, каков он есть. По­тому-то так необходимо, чтобы терапевт понял специфику психики клиента, а в результате отдавал себе отчет в том, что для пациента важ­но, истинно, и что он может реализовать. В противном случае возмож­ности клиента пропадут зря. Интегральной частью отношений «терапевт - клиент» является тот контекст, в котором они возникают. Терапевтический сеанс являет­ся лишь одним из контекстов изменения, хотя и не подлежит сомне­нию, что если терапевт использует все возможности, какие дает ему связь с клиентом, этот контекст оказывается необыкновенно сущест­венным. Однако более широким контекстом является «реальный» мир пациента, т.к. именно на фоне отношений в семье, среди друзей и на работе человек обогащается опытом, формирующим его чувство ре­альности. Стратегическая терапия для достижения изменений исполь­зует ситуации, почерпнутые из мира клиента. Различного рода задания, которые ставятся перед клиентом, заключаются в использовании обще­го для всех методов наблюдения, что мир клиента является системой. Психическая устойчивость человека или его слабости (болезненные симптомы) проявляются в данном контексте, внутри которого действу­ет множество факторов, которые в свою очередь могут — с большей или меньшей долей случайности — закрепить проблему. Аналогично: целью терапевтической интервенции является извлечение терапевтиче­ской пользы из различных аспектов ситуации или же различного рода переменных, связанных с проблемой, с целью ее решения. Главной це­лью любой терапии является создание новых ассоциаций (здесь: отве­тов на ситуацию) в данном контексте, а также разрушение старых. Стратегические подходы ориентированы на результат, а отношения между клиницистом и пациентом имеют принципиальное значение для полного использования контекста. 23 Интервенция на многих уровнях Как уже говорилось, мир человека представляет собой струк­туру с системным характером, а поэтому ни клиент, ни его симптомы не изолированы от более широкого контекста. Очевидно, что с пер­спективы системного подхода проблема, нуждающаяся в решении, су­ществует во многих плоскостях (которые будут детально рассмотрены в следующем разделе). Таким образом, сообщение клиента принимает­ся одновременно на нескольких измерениях: учитывается не только бу­квальное значение высказывания, касающегося проблемы, но и его бо­лее глубокий смысл, «истинное» значение, а полученную информацию передается пациентам в ходе терапевтического процесса, облегчая при этом инсайт в механизм депрессии. При этом предполагается, что та­кой пнсайт приводит к изменению, усиливает чувство контроля, увели­чивает уверенность в себе и помогает справиться с трудной ситуацией. Таким образом, подход, ориентированный на инсайт в механизм де­прессии, ограничивает сложную, многоаспектную проблему одной плоскостью: той, которая доступна сознанию. Применяя на практике описанные в данной книге виды стратегической терапии, необходимо отдавать себе отчет в том, что использование инсайта иногда может оказаться полезным, в другой же раз оно может затруднить лечение. Сегодня уже берется под сомнение гипотеза о том, что инсайт является обязательным для инициирования изменений. Все большее количество сторонников приобретает теория о том, что не только клиент передает сообщение на нескольких уровнях одновременно (в частности на уров­не подсознания), это относится и к терапевту. Читатель наверняка пом­нит описанный мною случай антитерапевтичного действия многоуров­невого сообщения, передаваемого клиницистом молодой женщине, страдающей депрессией. На одном уровне терапевт информировал: «Анализирование твоей символической утраты семьи поможет тебе вернуть здоровье»; на другом же уровне: «Ты даже не подозреваешь, насколько серьезна твоя болезнь. Пройдет много времени, прежде чем тебе удастся освободиться от нее, и сделать это будет непросто». Какой из этих уровней оказал большее влияние на ход терапии Читатель возможно упрекнет меня в том, что я все слишком упрощаю, однако факт остается фактом: противоречивые сообщения, включая и те, что передаются на подсознательном уровне, могут оказать негативное влияние на ход терапии.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   19