Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Главная страница


Клинико -эпидемиологические проявления, рациональные подходы к диагностике и лечению синдрома первичного кожного аффекта 14. 00. 10 инфекционные болезни




страница3/5
Дата28.04.2017
Размер0.79 Mb.
ТипАвтореферат
1   2   3   4   5

Разработка подтвержденного диагноза инфекционных заболеваний с первичным кожным аффектом по лабораторно-этиологическим критериям.

Сибиреязвенные бациллы выделены у 76,6±6,8%). Листериозная инфекция бактериологически подтверждена у 88,2±8,1%. Пастереллез был подтвержден бактериологически у 60 (79±7,2%). Лейшмании были обнаружены микроскопией в 67±5,9%. Гнойно-бактериальные инфекции кожи подтверждены у 77,2±7,1% больных (рисунок 9).




Рисунок 9 – Лабораторно-этиологическое подтверждение случаев синдрома первичного кожного аффекта
Следующим этапом диагностики являются лабораторно-этиологические тесты. Первым методом этого этапа является микроскопия содержимого везикулы-пустулы, отделяемого или мазка из язвы. Однако в настоящее время микроскопический метод при обследовании синдрома первичного кожного аффекта практически не используется. При микроскопии лейшмании выделены лишь у 67±5,6% больных. Микроскопия является подтверждающим тестом для всей группы протозоозов, - т.е. лейшманиоза. В то же время при всех остальных инфекциях положительная микроскопия определяет вероятный диагноз (случай).

Вторым является серологическое исследование, которое в идеале надо проводить на все возможные агенты которые могут вызвать образование первичного кожного аффекта. Практика показывает, что и серологических обследований не проводится. Серологически диагноз сибирской язвы подтвержден у 21,2±1,5% больных; у больных листериозом – у 29,5±2,2%; у больных пастереллезом – у 21±1,5%. У больных с лейшманиозом и гнойными инфекциями серологические реакции отсутствовали. Из серологических тестов применяют РПГА. Однако подтверждающим тестом РПГА становиться или при четырехкратном нарастании титра антител в парных сыворотках или при подтверждении специфичности однократного результата (не менее 1:200) в контролирующей реакции – торможении РПГА. При отсутствии этих условий РПГА остается показателем вероятного случая.

К серологическим методам относится и ИФА, результат которого считается подтверждающим. Следующим подтверждающим и одновременно экспресс-тестом является ПЦР. Однако широко в практике не применяется.

Золотым стандартом остается выделение культуры возбудителя, что невозможно при лейшманиозе, и незаменимо при гнойных кожных поражениях. Выделение культуры важно особенно при последних, учитывая возможность наличия устойчивости штаммов к антибиотикам, однако всегда полезно изучение антибиотикограмм возбудителей, в том числе сибирской язвы, пастереллеза, листериоза.

Таким образом, подтвержденный диагноз синдрома первичного кожного аффекта включает:

- положительную микроскопию при кожном лейшманиозе;

- выделение культуры возбудителя;

- четырехкратное нарастание титра антител в парных сыворотках или подтверждение специфичности однократного результата (не менее 1:200) в контролирующей реакции;

- положительный результат ИФА;

- положительную ПЦР.


Сводные достоверные данные по клинико-эпидемиологической характеристике заболеваний, сопровождающихся ПКА представлены в таблице 11.
Таблица 11 - Дифференциально –диагностические критерии заболеваний, протекающих с ПКА

Признак

сибирская

язва


(%)

листериоз


(%)

пастерел-лез

(%)

лейшманиоз


(%)

гнойно-бактериальные инфекции

кожи (%)


наличие ПКА

98,5

100


100


100


100


возбудитель

Bacillus

anthracis



Listeria monocyto-genus

Pasterella multocida

Leishmania tropica


Staphylococ-cus aureus

место жительства



село

77,4*


город

100*


село

100*



село

92,3*



город

100*


возраст


30-49 лет -

48,2



15-19 лет -

29,5



30-39 лет

36,9



8-14 лет –

30,7*



40-49 лет –

28,6



пол

мужчины –

65*



мужчины 64,7*


мужчины 50


мужчины

53,8



мужчины 57,2


профессия

не работают

26,2


студенты 23,5

не работают 23,5




рабочие 27,6


служащие 38,5


не работают

42,8*



сезонность

лето

54,7*



весна 35,3


осень 94,8*


осень

84,6*



лето

48,6*



факторы заражения

убой скота-

55,4*



разделка мяса
41,2


разделка мяса,

порезы


72,3*


проживание в природном очаге

100*



не установлено
48,6*


начало

острое

81*



острое

76,5*



острое

57,8



постепенное

100*



острое

97,8*


тяжесть течения



средней
51,7*


средней
82,4*


средней
55,2


удовлетво –

рительное

98*


удовлетво-

рительное

82,9*


температура

82,4*


94,1*


26,3


2


77,2*

Р<0,05


длительность

температуры

в стационаре


5,7 дней
82,4*

более 7 дней-81,2*


2,8 дня
26,3

нет

1,7 дней-
70*


интоксикация

71,5*

70,5*

39,5

2

42,8

локализация ПКА



верхние

конечности

73,7 *


по всему телу

50*



кисти рук
65,8*


по всему телу
46,1*


верхние

конечности

28,6

количество ПКА


одиночные


78*

множеcт-венные

76,4*

одиноч-


ные

42,2


множествен-ные

53

одиночные


91,5*


размеры ПКА (см)

2-5 см -

38,2



мелкие до1 см -76,4*


0,5-1 см-

42,2



4-5 см –

61,5*



3-5 см –

25,7



сроки

появления ПКА

(пятно)


на 1 день -

67*



на 2-3 день

43,7



На 2-3 день – 86,5*


на 4-7 день –

84,6*



на 2-3 день – 54,3



наличие дочерних везикул

38,6

нет

нет

нет

нет

морфологическая характеристика ПКА

язва сухая, плоская

87,6*



пятно-папула

43,7*



папула+

пустула 36,8 пустула 36,8




язва с зернистым дном, симптом «рыбьей икры»

90,3*



гнойная пустула

100*



боль в ПКА

0,7%

(присоединении вторичной флоры)



100*

65,7*


у 61,5*


85,7*


наличие отека

81,7*


-

44,7

-

97,2*


распространенный отек

81,7


-

-

-

-

гной в ПКА

11

(присоеди-нение вторичной флоры)



нет

5,3

7,7

77,2*


флюктуация

нет

нет

может быть

нет

80*


лимфаденит

70

53

26,3

нет

45,7

лимфангоит

нет

нет

23,6

2

5,7

местная температура

нет

нет

нет

нет

100*

длительность заболевания

до стац.5,5

в стац.25,7 к/дн



до стац 14,9 дн;

в стац.12,7 к/дн



до стац 6,7 дн.;

в стац. 6,1 к/дн



до стац 23,6 дн;

в стац -21 к/дн



до стац 10;

в стац 5,2 к/дн



бактериологическое подтверждение

76,6*


88,2*


79

67

микроскопия



77*


серологическое подтверждение

21,2

29,5

21

нет

нет

эффективные

препараты для стартовой терапии



цефалоспорины + фтрохи-нолоны

цефалоспорины + фтрохинолоны

цефалоспорины + фтрохинолоны

доксициклин,

метронидазол



цефалоспо

рины + фтрохинолоны



Примечание: * - достоверность различий по признаку внутри каждой группы, при Р<0,05


Алгоритм начальной этиотропной терапии инфекционных заболеваний, сопровождающихся с ПКА

По результатам проведенных исследований препаратами стартовой терапии при сибирской язве являются препараты из группы макролиды (100%), хинолонов (68%), цефалоспоринов (78%), хинолонов (68%), к которым оказались чувствительны штаммы Bac.anthracis. При листериозе следует рекомендовать проведение начальной антибактериальной терапии цефалоспоринами (72%), фторхинолонами (69%), нитрофуранами (51%), к которым чувствительны Listeria monocytogenus. При пастереллезе начальную антибактериальную терапию следует начинать с пенициллинов, к которым оказались чувствительными 77% выделенных штаммов Pasterella multocida; препаратами выбора затем следуют из группы фторхинолонов (75%) и нитрофуранов (51%). Лейшмании наиболее чувствительны к доксициклину (75%), вибрамицину (72%), метронидазолу (68%).

В проведенных исследованиях наибольшая чувствительность выделенных штаммов S.aureus выявляется к фторхинолонам (75%), цефалоспоринам (72%) и аминогликозидам – гентамицину, стрептомицину 72% и 68% соответственно.

Проведенный анализ показал, что в настоящее время повысилась резистентность P.aeruginosa к цефалоспоринам (75%), отмечается сохранение чувстивительности штаммов пседомонад к доксициклину (62%) и фторхинолонам (40%). Выделенные штаммы Klebsiella высоко чувствительны к доксициклину (86%), цефалоспоринам (86%) и фторхинолонам (70%) (таблица 12).



Таким образом, для успешного лечения синдрома первичного кожного аффекта до этиологической расшифровки заболеваний, в качестве стартовой антибиотикотерапии можно рекомендовать назначение сочетание цефалоспоринов с фторхинолонами, доксициклин с цефалоспоринами; при лейшманизе сочетание доксициклина с метронидазолом.
Таблица 12 – Сравнительная эффективность антибиотиков при заболеваниях с синдромом первичного кожного аффекта

эффективность

1

2

3

Возбудители

а/б

%

а/б

%

а/б

%

сибиреязвенные

амикацин

100

цефалоспорины

78

фторхинолоны

68

листерии

цефалоспорины

72

фторхинолоны

69

нитрофураны

51

пастереллы

пенициллины

77

фторхинолоны

75

цефалоспорин

60

лейшмании

доксициклин

75

вибрамицин

72

метронидазол

68

стафилококки

фторхинолоны

75

цефалоспорины

72

аминогликозиды

68

синегнойная палочка

цефалоспорины

75

доксициклин

62

фторхинолоны

40

клебсиелла

доксициклин

86

цефалоспорины

83

фторхинолоны

70


Разработка алгоритма диагностики инфекционных заболеваний, протекающих с синдромом первичного кожного аффекта

На основании проведенных исследований нами разработан алгоритм диагностики инфекционных заболеваний, протекающих с ПКА (рисунки 11-14). Предложенный нами алгоритм позволит своевременно дифференцировать зоонозные заболевания с поражением кожи на догоспитальном этапе, госпитализировать в специализированные стационары, начать начальную этиотропную терапию, противоэпидемические мероприятия, вести регистрацию и мониторинг среди больных с заболеваниями, протекающие с синдромом ПКА.



Рисунок 11 - Алгоритм диагностики предположительного диагноза синдрома

первичного кожного аффекта (1 этап)

\\\\



Рисунок 12- Алгоритм диагностики заболеваний, протекающих с первичным кожным аффектом
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты проведенных исследований позволили сделать следующие выводы:

  1. Синдром первичного кожного аффекта характеризуется легким течением - 93% (279/300), в связи с чем больные не обращаются за медицинской помощью - 74% (222/300), или им оказывается амбулаторная помощь на уровне ПМСП - 19% (57/300) без лабораторно-этиологического обследования и без передачи экстренного извещения, что приводит к отсутствию эпидемиологического надзора за синдром ПКА в ЮКО.




  1. Самолечением занимались больные сибирской язвой – 56,2±5,2%; листериозом – 70,6±6,2%; лейшманиозом – 30,8±2,2%; гнойно- бактериальными инфекциями кожи – 34,3±2,4%. Амбулаторную помощь с хирургическим вмешательством до госпитализации в стационар получили 15,8±0,7% больных с сибирской язвой и 8,5±1,2% больных с гнойно-бактериальными инфекциями кожи; амбулаторную помощь без хирургического вмешательства - больные пастереллезом - 15,8±0,7% и листериозом - 5,9±0,4%. К целителям обращались больные сибирской язвой – 17,6±1,3%, больные листериозом – 5,9±0,4%.




  1. Острое начало заболевания наблюдалось у больных пастереллезом, листериозом, сибирской язвой, гнойно-бактериальными инфекциями кожи – в 57,8±5,1%; 76,5±6,8%; 80,3±7,4%; 97,8±9,1% соответственно. У больных лейшманиозом заболевание начиналось постепенно – в 100%. Среднетяжелая и тяжелая степень заболевания наблюдалась у больных сибирской язвой – 54±4,8% и 18±1,2% и листериозом – 82±7,6% и 18±1,2% соответственно. У 98±9,2% больных лейшманиозом и 83±7,7% с гнойно-бактериальными инфекциями кожи заболевания протекали без симптомов интоксикации.




  1. При пастереллезе (100%) и сибирской язве (73,7±6,5%) первичные кожные аффекты располагались на верхних конечностях и кистях рук; при листериозе, зоонозно-кожном лейшманиозе и гнойно-бактериальных инфекциях кожи определенной локализации ПКА не выявлено. Одиночные элементы ПКА развивались при гнойно - бактериальных инфекциях кожи (91,5±8,7%) и сибирской язве (74,5±6,6%); множественные - при листериозе (76,4±6,8%) и пастереллезе (57,8±5,3%). Размеры ПКА были различными от мелких до 1 см – при листериозе (76,4±6,8%) и пастереллезе ( 42,2±3,6%); до 4-5 см в диаметре при зоонозно-кожном лейшманиозе (61,5±5,5%).




  1. Болезненность ПКА отсутствует при сибирской язве (99,3±9,3%). Болезненность отмечается при листериозе (100%), пастереллезе ( 65,7±5,8%), лейшманиозе (62±5,8%), гнойно-бактериальных инфекциях кожи (86±8,0%). Отек вокруг ПКА отмечается при сибирской язве (84,0±7,5%) и гнойно-бактериальных инфекциях кожи (97,2±9,1%).

ПКА сопровождается лимфаденитом при сибирской язве (70±6,2%), листериозе (53±4,7%) и гнойно- бактериальных инфекциях кожи (45,7±3,75%); лимфангоитом – при сибирской язве (14,3±0,6%) и гнойно-бактериальных инфекциях (5,7±0,7%). Гнойный экссудат в ПКА развивается при гнойно-бактериальных инфекциях кожи (100%); при листериозе ( 81±7,5%) и пастереллезе (66±5,8%).



  1. Атипичные клинические проявления сибирской язвы в виде лимфангоита (15,3±0,6%), боли в ПКА (0,7%), гнойного экссудата (11±0,6%) обусовлены присоединением вторичной бактериальной флоры (Stathylococcus aureus) в результате самолечения (56,2±5,2%), обращением к целителям и применением нетрадиционных методов лечения (17,6±1,3%), хирургическими вмешательствами при нераспознанном диагнозе (15,8±0,7%).




  1. Ретроспективный анализ заболеваемости сибирской язвой людей за 1970-1990 г.г. установил, что она осталась на спорадическом уровне с тенденцией к снижению. Показатели относительной заболеваемости снизились с 0,42 в 1997 г. до 0,06 – в 2008 г. За период 1970-2008 г.г. в ЮКО выявлены кожная форма заболевания (709 - 98,2%); вторично- септическая (10 -1,3%), кишечная (3 – 0,5%).




  1. За 1996-2009 г.г. по гендерному признаку преобладали мужчины (сибирская язва – 65±5,8% и листериоз - 64,7±5,7%); по месту проживания сельские жители (сибирская язва – 77,4±6,6%, лейшманиоз – 92,3±8,8% и пастереллез – 100%); по сезонности осенью регистрировались лейшманиоз - 84,6±7,8% и пастереллез – 94,8±8,9%, летом - сибирская язва – 54,7±4,8% и гнойно-бактериальные инфекции кожи – 48,6±4,2%.




  1. Преобладающими факторами заражения явились вынужденный убой скота (сибирская язва – 55,4±4,2%), проживание в природном очаге (зоонозно-кожный лейшманиоз – 100%.), контакт с сырым мясом пастереллез - 72,3±6,4%). Истинные причины и гнойно-бактериальных инфекций кожи и ее придатков не установлены (48,6±4,2%).

10. Бактериологическим и серологическими методоми диагнозы подтверждены сибирской язвы ( 76,6±6,8% и 21,2±1,5% соответственно) листериоза (88,2±8,1% и 29,5±2,2%), пастереллеза (79±7,2% и 21±1,5%), гнойно-бактериальных инфекций кожи бактериологически (77,2±7,1%). Диагноз лейшманиоза подтвержден методом микроскопии - 67±5,9%.


11. Этиологическими патогенами первичных кожных аффектов гнойно-бактериальных инфекций являются S.aureus-57±5,1%, Klebsiella-10±0,6%, P.aeruginosa – 2,9±0,1%, Citrobacter – 2,9±0,1%.
12. Выделенные штаммы Bac.anthracis чувствительны к препаратам из группы макролидов (100%), цефалоспоринов (78%); фторхинолонов (68%); Listeria monocytogenus –к цефалоспоринам (72%), фторхинолонам (69%), нитрофуранами (51%); Pasterella multocida - к пенициллинам (77%), фторхинолонам (75%), нитрофуранам (51%). Штаммы S.aureus чувствительны к фторхинолонам (75%), цефалоспоринам (72%), Klebsiella - к доксициклину (86%), цефалоспоринам (86%) и фторхинолонам (70%). Лейшмании чувствительны к доксициклину (75%), метронидазолу (68%).
1   2   3   4   5

  • Алгоритм начальной этиотропной терапии инфекционных заболеваний, сопровождающихся с ПКА
  • Разработка алгоритма диагностики инфекционных заболеваний, протекающих с синдромом первичного кожного аффекта
  • ЗАКЛЮЧЕНИЕ Результаты проведенных исследований позволили сделать следующие выводы