Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Главная страница


Б. Д. Карвасарский. Психотерапевтическая энциклопедия




Скачать 22.65 Mb.
страница99/116
Дата08.01.2017
Размер22.65 Mb.
1   ...   95   96   97   98   99   100   101   102   ...   116

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ТРЕНИНГ. Один из методов активного обучения и психологического воздействия, осуществляемого в процессе интенсивного группового взаимодействия и направленного на повышение компетентности в сфере общения.

В отечественной литературе авторы, освещающие теоретические и практические проблемы С.-п. т., используют этот термин очень широко и обозначают им, по сути, целую отрасль прикладной социальной психологии. Рассматривая С.-п. т. как «психологическое воздействие на уровне группы в рамках оказания помощи психически здоровым людям» (Петровская Л. А., 1982), они относят к нему тренинг сенситивности, группы личностного роста и др. Такое расширение понятия С.-п. т. если и оправдано методологически (всякий групповой процесс является социально-психологическим феноменом, методические и технические приемы заимствуют друг у друга различные виды тренинга), то вряд ли целесообразно, поскольку вносит терминологическую путаницу. Устоявшийся у нас в стране термин С.-п. т. введен немецкими психологами для обозначения программ, направленных на приобретение социально-психологического опыта и повышение социально-психологической компетентности в процессе группового взаимодействия. Групповые методы такой ориентации имеют и другие названия: активная социально-психологическая подготовка, активное социальное обучение, лабораторный тренинг и др. Общая цель С.-п. т. — повышение компетентности в сфере общения — конкретизируется различными решаемыми в его процессе задачами. В зависимости от приоритета задач, на которые направлен С.-п. т., он может приобретать различные формы. Все многообразие этих форм условно можно разделить на 2 больших класса: 1) ориентированные на приобретение и развитие специальных навыков, например умение вести деловую беседу, разрешать межличностные конфликты и др.; 2) нацеленные на углубление опыта анализа ситуаций общения, например коррекция, формирование и развитие установок, необходимых для успешного общения, развитие способности адекватно воспринимать себя и других людей, анализировать ситуации группового взаимодействия.

Процесс приобретения новых навыков и опыта осуществляется при активном участии членов группы. Принцип активности, реализующийся в С.-п. т., предполагает не усвоение готовых знаний и приемов, а самостоятельную выработку более эффективных навыков общения. Другой важный принцип С.-п. т. — принцип обратной связи, на котором строится приобретение нового перцептивного, эмоционального и когнитивного опыта. В практике С.-п.т. эмпирически выделены условия, являющиеся необходимой предпосылкой конструктивной обратной связи, например описательный, а не оценочный характер обратной связи, ее неотсроченность, специфичность, релевантность потребностям и получающего и отправляющего, реализация ее в контексте группы. С.-п. т. проводится в группах по 8-12 человек под руководством психолога, прошедшего специальную подготовку. Обычно цикл занятий рассчитан на 30-50 часов, однако продолжительность его можно варьировать в зависимости от характера решаемых задач. В то же время опыт показывает, что непродолжительные занятия (менее 20-24 часов) не позволяют в полной мере реализовать программу С.-п. т. и снижают его эффективность. Занятия могут проводиться с интервалами в 1-3 дня (со средней продолжительностью каждого занятия 3 часа). Но более эффективной формой организации работы является марафон (несколько занятий подряд по 8-10 часов). В процессе С.-п. т. применяются различные методические приемы: групповая дискуссия (базовый методический прием), ролевые игры, невербальные методики и др. Использование в ходе занятий видеозаписи существенно повышает эффективность С.-п. т., предоставляя участникам наряду с обратной связью, полученной от других членов группы, объективную обратную связь.

С.-п. т. получил широкое распространение в первую очередь как составная часть подготовки специалистов различного профиля — руководителей, педагогов, врачей, психологов, работников торговли и др. Подготовка специалистов в области психотерапии, предполагающая использование активных методов обучения в групповых формах, также включает С.-п. т. Компетентность в общении является одним из существенных компонентов успешной профессиональной деятельности психотерапевта. Умение установить эмоциональный контакт, организовать пространство общения, идентифицировать эмоциональное состояние по экспрессивным характеристикам поведения, создать благоприятный «климат общения», выслушать и понять пациента, контролировать собственное экспрессивное поведение (позу, мимику, жестикуляцию), аргументированно высказать свою точку зрения, разрешать конфликтные, проблемные ситуации — таков неполный перечень необходимых психотерапевту навыков. Овладение ими и приобретение опыта более эффективного их применения на практике и является задачами С.-п. т. для психотерапевтов. На групповых занятиях с помощью ролевых игр могут выявляться и анализироваться ошибки, допускаемые в общении с пациентом, приобретается опыт ведения клинической беседы, осуществляется коррекция эмоционального состояния. Не менее важная задача С.-п. т., проводимого в системе подготовки психотерапевтов, — выявление поведенческих стереотипов, свойственных участникам группы. Очевидно, что стереотипы, затрудняющие успешное общение, мешают профессиональной деятельности психотерапевта, однако и стереотипы, в обычном общении способствующие успеху, должны быть отрефлексированы, так как в профессиональной деятельности могут оказаться нежелательными. Наряду с осуществлением специфических для С.-п. т. задач в таких группах, как и при других видах тренинга, в процессе непосредственного группового взаимодействия приобретаются знания в области психологии личности, группы, общения, взаимоотношений, складывающихся между людьми, развиваются способности адекватно и полно воспринимать себя и других людей, повышается чувствительность к групповым процессам и вырабатываются навыки использования этого опыта в своей профессиональной деятельности.



СОЦИОДРАМА. Специальный вид психодрамы, предложенный также Морено (Moreno J. L.). С. направлена на раскрытие, анализ и переработку индивидуальных представлений и межличностных отношений. Предмет же С. — отношения между различными группами людей и коллективные представления.

При создании методов психодрамы и С. автор исходил из того, что каждый человек имеет свой «частный мир» с присущими ему личными ролями. Однако эти «частные миры» содержат общие, совпадающие элементы, которые могут рассматриваться в качестве коллективных. Каждая роль представляет собой сочетание, комбинацию личных и коллективных элементов. Хотя психодрама направлена на раскрытие и проработку личных элементов, личных ролевых конфликтов, индивидуальных представлений и особенностей, внутриличностной проблематики пациента, она может быть центрирована не только на протагонисте (индивиде), но и на коллективе. В таком случае она обращена к проблематике, затрагивающей всех членов группы, созвучной их личному опыту (например, какие-либо конкретные аспекты семейных взаимоотношений участников группы), либо к межличностным эмоциональным отношениям между членами группы и возникающим в связи с этим общим проблемам, т. е. к проблемам группы (например, неблагоприятной групповой динамике). С. же не ограничивается проблемами отдельного человека или конкретной группы (психотерапевтической, психодраматической). Она обращена к проблемам, порожденным тем или иным социумом, той или иной культурой и характерным для значительного числа людей, больших групп (социальных, этнических и пр.), и направлена на раскрытие коллективных элементов роли, ролевых конфликтов, представлений, опыта, отношений между различными группами людей. В центре ее внимания находятся коллективные ролевые паттерны, репрезентирующие коллективные представления и опыт, переживания, обусловленные различными социокультурными особенностями и проблемами (социальными, этническими, расовыми, профессиональными, половыми, этическими и пр.). Морено писал, что «С. обращается к глубинным социальным реальностям, еще не приукрашенным искусством и не выхолощенным интеллектуализацией».

В техническом плане С. принципиально не отличается от психодрамы. Можно указать на такие ее особенности, как значительно большее количество участников, четкую направленность и ориентацию на группу, а также возникновение в ходе С. таких специфических феноменов, как коллективная идентификация (в отличие от идентификации между зрителями — участниками группы и актером-протагонистом в психодраме) и коллективный катарсис (в психодраме индивидуальный и групповой). В процессе проведения С. предоставляется возможность исследования распространенных ролевых конфликтов, обусловленных социокультурными факторами, а также различных причин одного и того же коллективного феномена, который рассматривается с разных точек зрения, в разных ситуациях, что способствует осознанию и проработке коллективных представлений, опыта и ролевых конфликтов и в конечном счете возникновению взаимопонимания между различными группами людей. Морено полагал, что С. «открывает двери к новым когнитивным и экспериментальным возможностям преобразования, к социодраматическому тренингу спонтанности и креативности и прокладывает пути к переустройству общества».

СОЦИОТЕРАПИЯ. Понятие С. в литературе многозначно. Одни авторы используют его как синоним терапии средой, другие понимают под этим терапевтическую активность социальных работников и социальных терапевтов, третьи — совокупность терапевтических приемов из области терапии занятостью, трудотерапии и реабилитации. Основой всех концепций С. является представление о том, что социальное окружение в больнице и дома имеет важнейшее значение для течения психических заболеваний и что социальные мероприятия могут влиять позитивно и негативно на симптоматику болезни (Кабанов М. М., 1985). Социотерапевтические концепции при этом весьма разнообразны: от простого требования человечности и дружественности терапевтической среды до комплексной системы терапевтического сообщества (Jones М., 1959; Heim E., 1984). Взлет С. в 70-е гг. нашего столетия связан с многочисленными клиническими наблюдениями, психологическими исследованиями и экспериментальными данными, выявившими отрицательную сторону длительной госпитализации, включающей в себя в той или иной степени элементы депривации и приводящей к явлениям «госпитализма».

Проведение С. включает в себя реализацию следующих условий: образование по возможности «нормальной», дружеской и открытой больничной среды; более гибкую организацию неизбежного ограничения свободы; структурирование и организацию дня, проведенного в психиатрическом учреждении (время занятости и досуга отличаются друг от друга); предоставление возможности встреч в неформальных и терапевтических группах; ориентацию пациентов на внешний мир; обеспечение контактов с родственниками; предоставление регулярных отпусков и прогулок. Пациент должен быть мотивирован по возможности на самообслуживание, при этом приходится считаться с тем, что его помощь требует больше времени и не так эффективна, как он того желает. Кроме того, выделяют специфические мероприятия, основанные на концепции С.: трудотерапия, терапия занятостью, реабилитация, домашние тренировки и др.



С. способствует усилению интереса пациента к нормальному, здоровому, ко всему, что не связано с болезнью. В той мере, в какой пациент узнает и проверит свои реакции на неопределенные, неформальные, общие ситуации, предполагающие обыденные, определенные, банальные реакции, в той мере состоится С. С., психотерапия и соматотерапия не исключают, а дополняют друг друга. При этом С., как правило, общая, трудновыделяемая основа лечения, в то время как психотерапия и соматотерапия специфичны в своих методах и определяются характером болезни и теоретическими концепциями.

СТИЛИ РУКОВОДСТВА ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИМИ ГРУППАМИ. Левин и др. (Lewin K. et al., 1939) провели классические исследования стилей руководства в малых группах. Они выделили авторитарный, демократичный и попустительствующий стили руководства и связали их с продуктивностью решения групповой задачи и удовлетворенностью участников групповым опытом. Авторитарный руководитель определяет и направляет групповое поведение; демократичный руководитель формирует групповое поведение через групповую дискуссию; при попустительствующем он устраняется от руководства, отдает всю власть членам группы. (Различия между тремя стилями руководства представлены в таблице.) Исследования показали, что демократичный руководитель предпочтительнее, чем авторитарный, стремящийся к жестким способам управления, чем попустительствующий, отказывающийся от управления. Демократичный стиль руководства (как и авторитарный) связан с решением главных задач в группе. Стиль руководства в терапевтических группах можно также рассматривать в диапазоне от попустительствующего, центрированного на участнике и неструктурированного до авторитарного, центрированного на руководителе и жестко структурированного.

Таблица 11. Основные стили руководства

Авторитарный

Демократичный

Попустительствующий

Все виды поведения определяются руководителем

Поведение определяется групповой дискуссией при содействии руководителя

Полная свобода индивидуальных и групповых решений при минимальном участии руководителя

Каждый шаг в деятельности группы директивно продиктован руководителем

Групповые цели намечаются в ходе групповой дискуссии. Две (или более) альтернативные процедуры группового занятия часто предлагаются руководителем

Материалы для групповых занятий предоставляются руководителем, хотя информация предлагается им только в ответ на запрос

Руководитель определяет индивидуальные задачи и партнеров для работы

Определение задачи и выбор партнеров для их решения — дело группы

Руководитель устраняется от руководства

Руководитель «субъективно» хвалит или критикует отдельных участников, оставаясь в стороне от участия в групповом процессе

Руководитель «объективно» хвалит и критикует членов группы, постоянно стараясь быть участником группы

Руководитель редко комментирует действия участников и не пытается оценивать или регулировать ход событий

На групповых психотерапевтов может оказать воздействие предварительная подготовка в плане конкретного направления психотерапии. Обучающие (тренировочные) программы, со своей стороны, преднамеренно или косвенно формируют психотерапевта как лидера в соответствии с определенными теоретическими положениями данного подхода. И наоборот, индивидуальные особенности характера психотерапевта могут влиять на выбор теории, наиболее соответствующей его установкам и взглядам на человеческую природу.

В основе социально-психологической характеристики стилей руководства лежит ряд допущений, касающихся личностных особенностей человека. Макгрегор (McGregor H., 1960) постулировал теорию X и теорию Y.

Теория X рассматривает людей как слабо побуждающих себя к активности и стремящихся избежать ответственности. Теория Y полагает, что люди творчески и ответственно контролируют и направляют себя в достижении своих целей. В жестко структурированной группе, центрированной на руководителей, участников рассматривают как неспособных помочь самим себе в разрешении своих конфликтов, поэтому руководитель направляет, ведет группу и контролирует взаимодействия в ней.

Основные разногласия современной групповой терапии касаются вопроса о том, насколько руководитель должен принимать участие в группе. Бах (Bach G., 1954) считает, что структурированный подход усиливает начальную кооперацию, понижает тревожность и сопротивление руководителя и участников, конкретизирует их ожидания и, таким образом, предоставляет им возможность сконцентрироваться на проблемах отдельной личности и целях группы. Социально-психологические исследования дают основание полагать, что, на ранних стадиях развития группы, чем слабее структурирована группа, тем больше участников привлекает центрированная на руководителе ориентация (Goldstein A. et al., 1966).

В психотерапевтических группах руководители обычно играют четыре основные роли: эксперта, катализатора, дирижера, эталонного участника (на поведенческом уровне). Почти в каждом групповом взаимодействии у руководителя есть возможность комментировать один из многих одновременно возникающих процессов на уровне одного или нескольких участников или группы в целом. Функция руководителя по прояснению смысла трансакций (называемых «процессом») может варьировать от комментирования простых поведенческих актов — через наблюдение нескольких актов и их последствий — до более сложных рассуждений о направленности, мотивации и паттернах сходства между поведением участников в группе («здесь и теперь») и за пределами группы («когда-то и там»), во внешнем мире (Yalom I., 1975). Комментарии руководителя помогают участникам объективно оценить свое поведение, наглядно увидеть, как оно действует на других, и в конечном счете понять, как оно влияет на содержание их образа «Я» и на сложившиеся обстоятельства. Однако если руководитель чрезмерно увлекается информированием, ответами на вопросы и ролью эксперта, нарушаются групповые процессы и психотерапевтическая группа становится похожей на класс. В этом контексте групповому психотерапевту следует оптимально использовать время каждого занятия и проявлять (в известном смысле) сдержанность. Независимо от стиля руководителя (авторитарного, демократического, попустительствующего) к основным способам воздействия на пациента в психотерапевтической группе относят следующие (Кратохвил С., Ташлыков В. А., 1983).

1. Молчание: руководитель молчит.

2. Сосредоточение на группе: руководитель обращается к группе как к решающему фактору. Считает, что руководство группой и решение проблем, которые в группе возникают, являются делом группы. Этот способ включает 2 вида реакций: незаметный отказ от руководства и энергичное настаивание на том, что ответственность несет группа.

3. Поддержка и одобрение: руководитель поддерживает, утешает, одобряет, проявляет уважение, согласие, положительное отношение, участие, симпатию, сочувствие.

4. Непрямое руководство: руководитель ведет группу не в прямой манере. Если возникают затруднения, не говоря о них, игнорирует их или незаметно обращает внимание группы на другую тему.

5. Структурирование: руководитель создает структуру групповых занятий. Определяет правила и показывает группе наилучший путь.

6. Критика: руководитель провоцирует, критикует группу или члена группы в более или менее насмешливой манере. Обвиняет, обижает, высмеивает, критикует защитное поведение.

7. Чувства членов группы: руководитель требует от членов группы высказать свои чувства и реакции на происходящие события.

8. Чувства руководителя: руководитель выражает собственные чувства.

9. Личный опыт руководителя: руководитель рассказывает группе о своем личном опыте, имеющем отношение к происходящим в группе событиям.

10. Кларификационные и конфронтационные вопросы: руководитель спрашивает членов группы о причинах их поведения. Это должно по виду и контексту реакции вести к тому, что они свое поведение больше объясняют или защищают.

11. Вопросы по групповой динамике: руководитель поощряет участников к тому, чтобы они рассматривали данную ситуацию и испытывали происходящее в группе в динамике, в более широкой перспективе, с более глубоким пониманием событий в группе.

12. Атмосфера группы: руководитель описывает то, что происходит в группе, но с минимумом интерпретаций и заключений. Описывает настроение группы так, как его сам чувствует, или обращает внимание на групповые события, которые группа не заметила или недооценила. Эта категория реакций является первой из категорий, в которых руководитель раскрывает группе, что он сам думает о происходящем. (Следующие две категории представляют более ясные и четкие интерпретации.)

13. Интерпретация групповой ситуации: руководитель интерпретирует взаимодействия группы, которые находятся глубже внешних событий. В центре объяснения находится то, что происходит в группе как в целом. В ситуациях, где проявляется активность только одного члена группы, руководитель объясняет поведение этого участника относительно того, какое оно имеет значение в контексте группового действия.

14. Интерпретация поведения отдельного члена группы: руководитель интерпретирует события и поведение отдельных членов. Объясняет их поведение как противодействие или защиту, как выражение страха, вины или злости или как реакцию на определенные прошлые события. Так как эта интерпретация нередко является одновременно и изложением групповой динамики, нельзя эту категорию точно отличить от категории 13.

15. Личная жизнь: руководитель поощряет членов группы рассказывать о себе как об индивидуумах. Если участники говорят о себе и о своей жизни вне группы, он поддерживает их в этом. Если они говорят о группе или о себе в контексте группы, поощряет их к тому, чтобы говорили о себе как об индивидуумах.

16. Прошлое и семья: руководитель поощряет членов группы к тому, чтобы они говорили о значительных событиях из своей жизни, о своих отношениях к родителям, к братьям и сестрам.

17. Изменение поведения: руководитель поощряет членов группы сообщать о тех аспектах своего поведения, которые они хотели бы изменить.

18. Невербальные методы: руководитель предлагает какой-нибудь невербальный метод.

19. Разыгрывание ролевой ситуации: руководитель предлагает разыгрывание ролевой ситуации (психодраматический метод).

Между способами и С. р. п. г. не выделяют жестко детерминированные варианты сочетаний. Руководители гибких эффективных групп признают, что им приходится на протяжении всего времени развития группы варьировать свой стиль руководства в соответствии с конкретной ситуацией и проблемами пациентов. Авторитарное руководство более целесообразно, когда задача жестко структурирована, члены группы испытывают сильный стресс, динамика группы настолько неясна для участников, что они не могут полно и точно осознать, что происходит. И наоборот, чем более эффективно поведение членов группы, тем менее активен групповой психотерапевт. С целью повышения компетентности групповых психотерапевтов целесообразно сопровождать занятия с группами видеозаписью и последующей супервизией.

См. также Групповая психотерапия.



СТРЕСС И ЕГО ПРЕОДОЛЕНИЕ (КОПИНГ) ПО ЛАЗАРУСУ, МЕЙХЕНБАУМУ, ПЕРРЕ. Переживание стресса и управление им относятся к центральным, ключевым явлениям многих человеческих проблем внутри и вне области психопатологии. Под психическим стрессом понимается несоответствие между нагрузкой и имеющимися в наличии ресурсами, сопровождаемое такими эмоциями, как страх, гнев, удрученность и т. д. Вызванные или подавленные в связи с этим реакции, помогающие восстановить равновесие — копинг (coping — совладание), могут быть в той или иной мере соответствующими, т. е. адаптивными. Они считаются адаптивными, если содействуют достижению равновесия и в дальнейшем способствуют уменьшению или устранению вредных побочных воздействий (Perrez M., 1988). Курение как реакция на стресс, так же как и неконтролируемый выплеск гнева, служит примером несоответствующего средства для преодоления нагрузок (даже если это непосредственно эффективно) прежде всего из-за продолжительных социальных последствий. К центральной характеристике психологического профилактического или терапевтического копинг-вмешательства относится то, что предотвращаемые или преодолеваемые психические проблемы в полном смысле могут рассматриваться как проблемы переживания и переработки стресса. Коттон (Cotton G., 1990) считал, что для такого вмешательства прежде всего подходят:

1) пациенты, которые хотят улучшить свое здоровье с профилактической целью, не имеющие при этом серьезных проблем;

2) пациенты, которые страдают от перегрузок и у которых в зависимости от обстоятельств наблюдаются хроническая подавленность, депрессивное настроение, страх;

3) пациенты, у которых развились вегетативные соматические нарушения, связанные с переживаниями и переработкой стресса.

О профилактических вмешательствах для соответствующего влияния на нагрузку говорят, например, когда рассматривается вопрос, можно ли смягчить самоиндуцированные стрессоры путем снижения производственной перегрузки (Perrez M., 1990). Психологическая профилактика с целью укрепления здоровья при наличии стресса была разработана главным образом применительно к больным с коронарными сердечными заболеваниями, в большинстве случаев в рамках концепции так называемого поведения типа А.

Важнейшие цели профилактического вмешательства для улучшения поведения в стрессовых условиях могут быть систематизированы по местонахождению источника стресса (вызванного самой личностью, вне личности), по известным важным для адаптации признакам стрессоров или по структурам задач, внутренне присущих ситуации перегрузки (копинг-задачи — coping-tasks). Прежде всего это:

1) влияние на внутренние контролируемые эмоциональные стрессоры;

2) влияние на внутренние контролируемые когнитивные стрессоры;

3) влияние на внешние контролируемые когнитивные стрессоры;

4) влияние на неконтролируемые стрессоры;

5) влияние на многозначность.

Перре и Райхертс (Perrez M., Reicherts M., 1992) попытались сформулировать правила (условно-нормативные рекомендации) преодоления стресса и обосновать их эмпирически, а также рекомендовали поведение с учетом стрессорных признаков (например, контролируемость) и цели (например, решение проблемы).

При воздействии на угнетающие эмоции важную роль играет способность к релаксации. Возможность расслабляться, субъективно и психологически влиять на мышечный тонус является важнейшим условием снятия возбуждения, вызванного страхом и гневом. Для этого лучше всего подходит метод прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона, широкое применение нашли также аутогенная тренировка и методы медитации. Для изменения неконтролируемого выражения гнева были разработаны поведенческие и когнитивные терапевтические приемы. При способности самостоятельно подавить гнев могут быть показаны тренинги самоутверждения и методы достижения социальной готовности.

Обременяющие когниции также связаны с эмоциями, точнее, порождают их и могут привести к неблагоприятным последствиям. Поэтому изменение дисфункциональных когниций или построение функциональных когнитивных реакций там, где таковые отсутствуют, является обязательным компонентом каждого профилактического тренинга, направленного на улучшение поведения в условиях стресса. Там, где дисфункциональное преодоление стресса вызвано некомпетентностью обращения с поддающимися влиянию и решаемыми проблемами, что часто наблюдается у депрессивных пациентов, необходимо усилить способность адекватного воздействия на контролируемые ситуации, например с помощью тренинга социальной компетентности, тренинга самоутверждения или коммуникативного тренинга. Недостаток профессиональной компетентности обычно не является предметом профилактического психологического вмешательства.

Если причина нагрузки неконтролируема и носит хронический характер, то в определенных случаях целесообразно избегать стрессоров, обходить их. Поэтому пациент должен научиться уклоняться от не поддающихся воздействию стрессоров, уходить от них, например, если это возможно, поменять место работы или не думать о событиях, на которые повлиять невозможно. Лазарус (Lazarus R. S., 1983) в этой связи говорит о «benefits denial» («пользе от отказа»). Для ситуаций, в которых нерегулируемые стрессоры невозможно обойти, адекватным способом преодоления является их переоценка, придание им нового смысла. У людей с ограниченной возможностью переоценки нужно заново сформировать способность к преодолению, например с помощью методов когнитивного переструктурирования или рационально-эмоциональной психотерапии Эллиса (Ellis A., 1984). Поведение типа А характеризуется обычно недостаточным умением влиять на нерегулируемые стрессоры.

Многозначность, частый отягчающий признак стрессоров, требует при определенных условиях адаптивной реакции в виде ее сокращения с помощью поиска информации. Это имеет смысл только тогда, когда информация может быть полезна для решения проблемы, например, когда перед неизбежной операцией пациент обдумывает все возможные побочные действия и факторы риска. Адекватный подход к многозначности основывается на способности перед поиском информации оценивать потенциальную пользу ее или вред, а также на толерантности к многозначности.

В условиях жизни при наличии стресса терапевтические (в том числе и профилактические) вмешательства для подавления его требуют рациональных действий, которые предусматривают следующие процессы:

1) анализ проблемы (диагностическая фаза);

2) обдумывание средств и путей решения проблемы;

3) осуществление вмешательства;

4) непрерывные усилия по оптимизации вмешательства.

Цель диагностики состоит в описании и объяснении проблемы. Сначала рассматриваются ведущие стрессоры и реакции на них на уровне:

1) поведения (активное влияние на стрессор, или пассивность, или побег и т. д.);

2) когниций (вид самокоммуникации в стрессовых ситуациях);

3) эмоций (какие типичные стрессовые эмоции проявляются);

4) возможных психологических реакций, если это кажется целесообразным и технически осуществимым (имеется яркий психологический образец).

В качестве других параметров представляют интерес частота, интенсивность и продолжительность стрессоров, а также копинг-реакций. Следующая задача состоит в функциональном анализе стрессового поведения, его условий и психических и соматических воздействий. Пациент при этом должен быть в состоянии устанавливать связи. В качестве диагностических методов используются интервью, анкеты, систематическое самонаблюдение и возможные психологические измерения.

После диагностической фазы определяются далекие и близкие цели вмешательства и методы их достижения. Разделение целей и методов продумывается так, чтобы терапевтическая работа была мотивированной для пациента, а это значит, что определенный успех должен быть в какой-то мере терапевтически запрограммирован. Вмешательство предусматривает в качестве первого шага в терапевтических сеансах умственную тренировку или ролевую игру, сопровождающиеся домашними заданиями. На более поздних фазах терапевтическая работа концентрируется на использовании опыта, приобретенного в повседневных ситуациях. Ее необходимо контролировать разными методами и по возможности непрерывно, чтобы можно было быстро обнаружить ухудшение или отсутствие положительного результата и изменить характер действий в адаптивном направлении. Эта адаптация при определенных обстоятельствах требует проведения новой диагностической фазы для лучшего анализа проблемы.

В качестве методов стрессового вмешательства, по Коттону (1990), могут быть названы те, которые позволяют без ущерба здоровью и гибко перерабатывать нагрузки, а также сокращать ненужные нагрузки или избегать их. Различаются следующие формы терапии:

1) индивидуальная,

2) групповая,

3) библиотерапия.

С помощью последней стремятся улучшить поведение в условиях стресса через информацию и программы упражнений посредством коммуникативного воздействия книги. Наряду с социальной формой вмешательства могут быть использованы и когнитивно-поведенческие или физиологические. К физиологическим вмешательствам Дороти и Коттон (Dorothy H. G., Cotton G., 1990) относят, например, биологическую обратную связь, к когнитивным — самовербализационный тренинг, к поведенческим — тренинг компетентности (skill-training). Почти все методы вмешательства при стрессах не были разработаны специально для этого, а использовались и в других терапевтических целях. Неудивительно поэтому, что речь все время идет о поведенчески-когнитивной технологии, имеющей значение для регулирования поведения.

Дисфункциональная обработка нагрузки обычно автоматизирована и поддерживается комплексными внутренними и/или внешними факторами, их усиливающими, например типичные реакции раздражительности, курение, депрессивное поведение как реакции на стресс. Адаптивные поведенческие привычки, которые следует заново выработать и довести до автоматизма, обычно представляют собой очень важную поведенческую цель, для реализации которой в большинстве случаев недостаточно знаний и мотивации, необходимо включение большого количества мотивирующих факторов, способствующих поддержанию целесообразного поведения.

Для формирования нового желаемого поведения нужно выполнить ряд условий. Блёшль (Bloschl L. О., 1981) называет следующие: 1) формируемое поведение должно быть четко определено: каково исходное положение? Каковы конечные цели? (например, точное установление частоты курения, определенных физических нагрузок и причин для этого поведения или выяснение частоты, качества и интенсивности стрессоров и реакций на них); 2) разделение целей поведения на частичные или этапные; 3) выбор и использование эффективных усилителей, которые последовательно применяются для целевого поведения (в качестве усилителей годится все, что достаточно мотивировано для создания и укрепления новых привычек, т. е. социальные и материальные усилители, первичные и вторичные усилители. Незначительная эффективность усилительной программы, как правило, указывает на использование неподходящего усилителя и / или на установление слишком высоких этапных целей); 4) планирование поддерживающей помощи, предусматриваемой терапевтами, куда входят поведенческие контракты и подключение посредников (членов семьи или других близких, поддерживающих вмешательство или оказывающих практическую помощь, облегчающую образование новых привычек); 5) планирование постепенного «высвечивания» методических приемов, к чему относится пошаговое введение искусственного усиления в естественное, предусмотренное развитие.

При образовании привычек через усилительные программы поддержкой могут оказаться так называемые поведенческие контракты, или контингентные договоры— соглашение, в которое вступают пациент с психотерапевтом для достижения поведенческой цели. Описан ряд правил и принципов, оказавшихся полезными при таких договорах: конечная цель этих поведенчески-психологических стратегий мотивирования должна постоянно находиться под самоконтролем; цели поведения необходимо разделить на небольшие «шаги», а условия для награды должны быть ясными и привлекательными; переход от терапевтически контролируемых к контролируемым пациентами вмешательствам происходит посредством пошаговой передачи ответственности за выполнение договора под самоконтроль. О достижении цели самоконтроля говорит способность заключать поведенческие договоры с самим собой, когда поведенческие альтернативы содержат в себе конфликты для личности, что нормально при замене поддерживаемого самим пациентом или усиленного извне поведения, ведущего к риску.

Как методический элемент самонаблюдение (self-monitoring) играет важную роль в различных обусловленных стрессом профилактических и терапевтических вмешательствах. Изменение поведения, ведущего к риску, или дисфункционального копинга предполагает тщательное самонаблюдение. Оно помогает самоосознанию проблематичного поведения с количественных и качественных точек зрения (описательные функции), с тем чтобы пациент выучил условия дискриминации, предопределяющие поведение, ведущее к риску, например типичную чувствительность, которая связана с потребностью к курению. Подобная информация вносит вклад и в анализ условий, которые контролируют поведение, ведущее к риску (условно-аналитическая функция). Следующая функция самонаблюдения состоит в развитии эффектов вмешательства.

На начальной стадии очень поучительным может быть самонаблюдение незначительной степени структурирования — записи в дневнике о событиях и проблемах поведения, связанных с ними. Несколько более высокая степень структурирования — умение запротоколировать разговоры с самим собой, самоинструкции и мысли в течение определенного промежутка времени, которые или предшествуют проблематичному поведению, или следуют за ним (как это, например, требуется для когнитивного и поведенческого анализа при изменении дисфункциональных самоинструкций или когниций). Протоколирование наблюдений, в том числе и непрерывный графический (для наглядности) перенос частот и всяческих изменений, само по себе имеет терапевтическую ценность, хотя только самонаблюдение обычно не создает длительных новых привычек. Курильщику можно, например, каждый раз, выкуривая с удовольствием сигарету, протоколировать время, обстоятельства, социальную ситуацию и эмоциональную чувствительность перед курением, во время и после него. Для точного охвата всех признаков рекомендуется систематический процесс самонаблюдения высокой степени структурирования. Он регулирует условия записи и подлежащие наблюдению признаки с помощью категорий, системы знаков или шкалы рейтинга. Высокоструктурированное самонаблюдение может быть облегчено вспомогательными электронными средствами. Перре и Райхертс (1989) разработали процесс самонаблюдения за переживанием нагрузок и их переработкой с помощью компьютера, позволяющего точно запротоколировать важные для здоровья психические признаки переживания стресса. Самонаблюдение является центральным элементом и для терапии самоуправления. Эта терапия исходит из того, что личность должна быть способна самостоятельно стремиться к цели и влиять на свое поведение. Саморегулирование поведения осуществляется через процессы, которые «вводятся в действие самой личностью и поддерживаются ею» (Kanfer F. H. et al., 1991), т. е. через когнитивные способы поведения — планирование, мышление, самокоммуникацию и т. д.

Таким образом, это внутриличностные, подверженные осознанному регулированию (саморегулированию) процессы, в отличие от факторов окружающего мира или биохимических процессов внутри организма. При саморегулировании иначе, чем при автоматизированном поведении, происходит контролируемая переработка информации. Терапия самоуправления отталкивается от того, чтобы проявить этот контроль, как минимум, на переходную фазу для создания новых, доведенных до автоматизма способов поведения. Самоконтроль понимается как особый случай саморегулирования, когда поведенческие альтернативы находятся в конфликте. Кэнфер и др. (1991) называют следующие основные цели самоконтроля: 1) научиться управлять собственным поведением в определенных ситуациях (например, в конфликтных) для достижения личных целей; 2) научиться распознавать специальные физиологические виды возбуждения и эмоции (например, страх, боль), воздействовать на них или по возможности избегать их; 3) научиться влиять на когнитивные (представляемые) процессы (например, недооцененные мысли) и приводить их в соответствие с собственными представлениями о цели. Вмешательство включает в себя 7 фаз, во время которых пациент максимально активен:

1) создание благоприятных рабочих условий;

2) стремление к значительному изменению мотивации и выбору начальных областей изменения;

3) анализ поведения и разработка функциональной условной модели;

4) объединение целей вмешательства;

5) планирование и проведение специальных методов;

6) определение прогресса;

7) оптимизация успеха, мероприятия, предотвращающие возвращение назад, и завершение вмешательства.

К специальным методам саморегулирования относятся: изменение разговоров с самим собой (Meichenbaum D., 1973), коррекция и поддержание поведения посредством самовыработанных стимулов и усилителей (в частности, путем самоштрафования, например прием тетурама при алкоголизме) и договоров с самим собой.

Понятие «самоинструкция» (или «самовербализация») означает, что речь может быть осознанно использована как средство планирования и регулирования профилактического поведения, связанного со здоровьем. Самоинструкции могут быть исследованы на предмет их влияния на ошибочное поведение. Дисфункциональное поведение может возникнуть в результате: а) недостатка самоинструкций и б) несоразмерных, неправильных самоинструкций. Самовербализации, примененные при тренинге импульсивных детей, имели своей целью описать способы поведения, понять требования к задачам и пошагово управлять поведением и контролировать его. Самоинструкциями возводится мост между готовностью к определенному поведению и его осуществлением. В тренинговой программе участники разрабатывали примеры для самоинструкций в различных повседневных ситуациях, вызывающих трудности. Модифицированные самоинструкции помогают научить участников различать проблемное и эмоционально-ориентированное разрешение задач, что является, согласно Новако (Novako R. W., 1976), эффективнейшим компонентом программы вмешательства. Посредством внутренних монологов, инструкций, направленных на себя, создается ощущение личного контроля. Если позитивные самоинструкции должны обусловить конструктивные поведенческие решения, предшествующим становится анализ поведения, ведущего к риску. Если личность распознает, что предварительные инструкции усиливали поведение, ведущее к риску, то можно применить альтернативные самоинструкции, обусловливающие здоровое поведение. Способом поведенческого и когнитивного анализа дисфункциональных самоинструкций служит прежде всего самонаблюдение с незначительной, а позднее и с высокой степенью структурирования. Модификация несоразмерных самоинструкций требует ментального тренинга с помощью когнитивного переструктурирования (Beck А. Т., 1976). Психотерапевт помогает обдумать желаемое поведение и потренироваться в ролевой игре. Пошаговая трансформация в реальность осуществляется в большинстве случаев в виде ступенчатых домашних заданий. Самоинструкции представляют сегодня центральную составную часть когнитивно-ориентированной модификации поведения, в особенности при скрытых поведенческих побуждениях, когнитивном переструктурировании и различных методах разрядки. Использование самоинструкций было позднее интегрировано в концепцию иммунитета к стрессу и методику прививки против стресса (Meichenbaum D., 1985, 1991).

Для изменения относящегося к стрессу копингового поведения применяются и другие методы, эффективность которых частично проверена. Прежде всего это способы разрядки, контроль стимулов, различные формы скрытого обусловливания или биологическая обратная связь и др. Обычно в терапии применяются несколько методов по отдельности или комплексно.

1   ...   95   96   97   98   99   100   101   102   ...   116

  • СОЦИОДРАМА.
  • СОЦИОТЕРАПИЯ.
  • СТИЛИ РУКОВОДСТВА ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИМИ ГРУППАМИ.
  • Таблица 11. Основные стили руководства
  • СТРЕСС И ЕГО ПРЕОДОЛЕНИЕ (КОПИНГ) ПО ЛАЗАРУСУ, МЕЙХЕНБАУМУ, ПЕРРЕ.