Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Главная страница


Б. Д. Карвасарский. Психотерапевтическая энциклопедия




Скачать 22.65 Mb.
страница90/116
Дата08.01.2017
Размер22.65 Mb.
1   ...   86   87   88   89   90   91   92   93   ...   116

Таблица 10.

Фокус на проблемах

Фокус на решениях

Определение проблем

Прояснение целей

Исследование прошлых неудач

Исследование прошлых успехов

Осознание недавнего ухудшения

Осознание недавнего улучшения

Объяснение проблем

Объяснение прогресса

Точное указание слабых сторон и недостатков

Точное указание сильных сторон и ресурсов

Обвинение людей, которые воспринимаются как ответственные за проблему

Признание людей, которые воспринимаются как способствующие решению

В нашей стране наиболее близким психотерапевтическим подходом является краткосрочная позитивная психотерапия (консультирование, ориентированное на решение). Р.-ф. п. и краткосрочная позитивная психотерапия совпадают по целому ряду принципиальных мировоззренческих позиций, но последняя является более поздним подходом с рядом дополнений и отличий.

В течение двух последних десятилетий метод обнаружил свою полезность во многих областях человеческих коммуникаций, включая образование, спорт, бизнес и организационное развитие (см. Ритиминг). Это в значительной мере больше, чем просто метод помощи людям. Ориентация на решение — способ создания и усиления сотрудничества в осуществлении желаемого изменения.



РИТИМИНГ (reteaming) представляет собой серию решениеориентированных программ, предназначенных помочь людям решить свои проблемы, улучшить качество жизни и достичь определенных целей. Эти программы основываются на решениеориентированной концепции изменения и отвечают идее, что изменение — не только психологическое, но и социальное явление (см. Краткосрочная позитивная психотерапия, Решениефокусированная психотерапия).

Различные программы Р. разработали и усовершенствовали психиатр Фурман (Furman В.) и социальный психолог Ахола (Ahola Т.) в Институте краткосрочной психотерапии в Хельсинки, Финляндия. Термин «Р.» первоначально возник, чтобы говорить о программе подготовки реорганизованных и вновь сформированных команд в ряде ведущих компаний Финляндии, где происходили большие организационные изменения. Последующий опыт работы показал, что Р. может применяться и более широко.

В настоящее время существуют следующие программы Р.:

1) ориентированное на цель создание команды и программа организационного развития;

2) личный P. (Personal Development), партнерская решениеориентированная программа личностного развития;

3) Р. с детьми (Kids Can Do), обучающая и веселая программа помощи детям в решении поведенческих проблем;

4) Р. с супружескими парами и семьями (ReFamilying), программа улучшения взаимоотношений и функционирования семьи;

5) возможная жизненная цель (Mission Possible), программа для молодежи и для тех, кто молод душой.

Процедура Р. состоит из последовательности заданий, выполняемых как под руководством психотерапевта, так и самостоятельно. В части программ важным элементом Р. является хорошо оформленная рабочая тетрадь с последовательными заданиями, четкими инструкциями и заранее подготовленными местами для их выполнения. Р. — решениеориентированный процесс, который проходит через четыре различные фазы: кристаллизация целей, создание возможности (поиск и определение ресурсов), содействие позитивному развитию. В начальной фазе программы согласовывается направление действий и усиливается мотивация к ее достижению. Затем цель максимально конкретизируется и описываются подробные промежуточные шаги. Во второй фазе создается возможность позитивного продвижения к избранной цели. Для этого оцениваются сильные стороны личности, определяются доступные внешние ресурсы и собираются практические идеи о том, что для этого может быть сделано. В третьей фазе предпринимаются конкретные шаги, которые способствуют позитивному продвижению по направлению к избранной цели. Уделяется активное внимание событиям и эпизодам, которые служат признаком терапевтического прогресса. Четвертая фаза Р. посвящена усилению полученных результатов.

Во время этой фазы производится смотр позитивных изменений и признается вклад других людей. Резюмируется любое полезное понимание, приобретенное во время Р.-процесса, и обсуждается план дальнейших действий. Возможно повторение части цикла.



РОДЖЕРС Карл Рэнсом (Rogers С. R., 1902-1987). Получил образование в Университете Висконсина (1924), Теологической семинарии и Колумбийском университете; степень магистра присвоена в 1928 г., доктора — в 1931 г. Создал психотерапевтическую систему, уступающую по популярности только психоанализу Фрейда (Freud S.). Его метод психотерапии, называемый по-разному: недирективное консультирование, недирективная психотерапия, клиент-центрированная психотерапия, личностно-центрированная психотерапия, широко используется психотерапевтами в Америке и Европе.

Для метода Р. характерен неавторитарный подход к пациенту, которого он называет клиентом, подчеркивая его равенство с психотерапевтом.

Психотерапевтический метод Р. концентрируется на субъективном или феноменологическом опыте пациента. Р. считал, что люди обладают тенденцией к самоактуализации, которая способствует здоровью и росту. Психотерапевт действует как помощник в устранении эмоциональных блоков или препятствий к росту и способствует большей зрелости и усвоению нового опыта. С устранением препятствий высвобождаются силы роста и открывается путь для самолечения.

Р. начал свою карьеру в Институте детского воспитания в Нью-Йорке в 1927 г. Через год поступил на кафедру изучения детей Общества по предотвращению жестокого обращения с детьми в Рочестере, штат Нью-Йорк. С 1940 г. — профессор психологии в Университете штата Огайо. Работая там, привлек внимание к своей системе, особенно после издания в 1942 г.

книги «Консультирование и психотерапия: новые концепции в практике». С 1945 г. в Чикагском университете был исполнительным секретарем в консультационном центре. После Чикаго Р. возвратился в свою alma mater — Университет Висконсина. В 50-х гг. известность Р. растет. В 1951 г. он издает книгу «Клиент-центрированная терапия: современная практика, смысл и теория», а через 10 лет — следующую: «Становясь личностью: взгляд терапевта на психотерапию».

Р. занимал пост президента Национального исследовательского совета Американской психиатрической ассоциации и президента Американской психотерапевтической академии. С 1966 г. Р. работал в Центре по исследованию человека, в создании которого принимал участие.



РОЛЬ ВРАЧА-ПСИХОТЕРАПЕВТА В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. В соответствии с современной концепцией организации психотерапевтической помощи в здравоохранении врач-психотерапевт — это специалист с высшим медицинским образованием, прошедший подготовку по психиатрии и психотерапии. Признание необходимости двойной подготовки врачей-психотерапевтов знаменует собой окончание научной дискуссии, которая развернулась в отечественной медицине в 1990-1995 гг. о роли и месте психотерапии как самостоятельной области медицины в ряду других дисциплин и ее взаимоотношениях с психиатрией. Опыт организации психотерапевтической помощи в различных регионах России показал, что в условиях территориально организованного здравоохранения, ориентированного на профилактику, оптимальной является деятельность врача-психотерапевта, который для определенной группы пациентов является лечащим врачом, т. е. полностью отвечает за весь комплекс лечебно-диагностических и профилактических мероприятий (Назыров Р. К.). Такое понимание специальности врача-психотерапевта обусловлено рядом обстоятельств. Во-первых, сама логика и история развития психотерапии, выделение психологических механизмов в качестве ведущих при ряде пограничных форм патологии убедительно свидетельствуют о целостности психотерапевтического подхода и его самодостаточности для лечения группы непсихотических психических расстройств. С другой стороны, одним из известных последствий введения в деятельность Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2. 07. 92 № 3185-1 явилось значительное перераспределение контингентов людей, страдающих психическими расстройствами и обращающихся за помощью в психоневрологический диспансер и психотерапевтический кабинет территориальной поликлиники. Если раньше большинство психоневрологических диспансеров в равной мере оказывало помощь пациентам, по своему состоянию принадлежавших к «большой» и «малой» психиатрии, то в настоящее время численность так называемой консультативной группы больных, наблюдаемых участковым психиатром, уменьшается за счет более частого их обращения в психотерапевтические кабинеты поликлиник, медсанчастей и других лечебно-профилактических учреждений. Врач-психотерапевт — это специалист, сочетающий в лечении пациентов методы психотерапии и фармакотерапии. Психотерапия сегодня является самостоятельной медицинской специальностью, генетически связанной с психиатрией. Врач-психотерапевт должен проводить патогенетически, клинически и психологически обоснованное лечение широкого круга пациентов, обратившихся за психотерапевтической помощью. Это понимание специальности, в частности, исключает еще недавнюю практику, когда врач-психотерапевт мог специализироваться на каком-либо одном методе, например гипнотерапии (при этом имели место случаи обращения подобных психотерапевтов в органы управления здравоохранением с предложением утвердить в номенклатуре врачебных специальностей особую специальность «врача-гипнотизера»). Если учесть, что врач-психотерапевт в России отвечает за лечение больных, проживающих на определенной территории (психотерапевтические кабинеты и отделения организуются по территориальному принципу), то представляется естественным, что он должен иметь дело с пациентами с различными заболеваниями. В случае, например, если у пациента диагностируется невротическая реакция, то после установления с ним психотерапевтического контакта в его лечении может быть обоснованным применение симптомо-ориентированных методов, таких как классическая гипнотерапия, эриксоновский гипноз, нейролингвистическое программирование, поведенческая психотерапия, психосинтез и др. Для группы пациентов с затяжными формами неврозов, при наличии «сплава» клинических и личностных проявлений, более показанным будет включение в индивидуальную психотерапевтическую программу личностно-ориентированных методов — например, личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, различных видов динамической психотерапии, методов экзистенциально-гуманистической направленности (клиент-центрированной психотерапии, гештальт-терапии и др.). В поликлинику могут обратиться пациенты по поводу невротического развития, для лечения которых в комплексе с другими психотерапевтическими методами может быть применена социоориентированная психотерапия (семейная, групповая, поведенческий тренинг). Для пациентов с изменениями личности вследствие перенесенного органического или психического заболевания в первую очередь показана клинически обоснованная суппортивная психотерапия. Естественно также обращение к врачу-психотерапевту пациентов различных возрастных групп (детей, подростков, лиц среднего и пожилого возраста), в лечении которых необходимо использовать специальные варианты групповой психотерапии. Пациенты могут иметь различный уровень образования, различные культурные особенности, и тогда индивидуальная психотерапевтическая программа строится с учетом и этих факторов. Например, при недостаточно высоком уровне интеллектуального развития пациента применение динамической или когнитивной психотерапии вряд ли целесообразно.

Следовательно, врач-психотерапевт психотерапевтического кабинета должен профессионально владеть таким спектром подходов и методов, которые обеспечат его успешную психотерапевтическую работу со всеми пациентами, обратившимися за этим видом помощи. Это не исключает в дальнейшем специализации врачей-психотерапевтов для использования в большей степени тех или иных методов психотерапии в условиях психотерапевтического отделения, психотерапевтического центра, специализированных клиник.

В соответствии с этими положениями и проводится додипломная подготовка врача и последипломная подготовка врачей-психотерапевтов.

Положения о враче-психотерапевте, психотерапевтическом кабинете и ряд других документов, использование которых необходимо для практической организации психотерапевтического процесса, утверждены приказом Минздрава России от 30.10.95 № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи».

Ниже представлены рекомендации по проведению психотерапевтической работы врачами-психотерапевтами в психотерапевтическом кабинете, обслуживающем различные контингенты, а также в других подразделениях — психотерапевтическом отделении и психотерапевтическом центре.

Как показывает имеющийся опыт и сложившаяся практика работы ведущих учреждений России, для организации психотерапевтической деятельности необходимо определение контингентов, обслуживаемых врачом-психотерапевтом. Самостоятельно он проводит необходимые консультативно-диагностические, лечебные, реабилитационные, психопрофилактические и психогигиенические мероприятия для пациентов при наличии у них реакций дезадаптации, стрессовых и постстрессовых расстройств, неврозов и других пограничных и психосоматических нарушений. Совместно с основным лечащим врачом (психиатром, интернистом) в качестве консультанта или участника терапевтической бригады врач-психотерапевт принимает также участие в лечении и реабилитации больных с психическими или соматическими заболеваниями в стадии ремиссии и с другой патологией, в развитии которой существенную роль играют психосоциальные факторы.

По критериям (МКБ-10) к таким показаниям относятся следующие.

Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F-4), включая тревожно-фобические расстройства (F-40); другие тревожные расстройства (F-41); обсессивно-компульсивные расстройства (F-43); реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F-43); диссоциативные (истерические) расстройства (F-44), за исключением (диссоциативного ступора F-44.2); соматоформные расстройства (F-45); другие невротические расстройства (F-48).

Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F-5), включая расстройства приема пищи (F-50.0); нарушения сна неорганической природы (F-51); половую дисфункцию, не обусловленную органическим расстройством или заболеванием (F-52); психические и поведенческие нарушения, связанные с послеродовым периодом и неклассифицируемые в других разделах (F-53), за исключением тяжелых психических и поведенческих расстройств, возникающих в послеродовом периоде и неклассифицируемых в других рубриках, в том числе послеродового психоза (F-53.1); психические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других рубриках (F-54); злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости (F-55).

Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F-6), включая специфические расстройства личности (F-60); смешанное и другие нарушения личности (F-61), хронические изменения личности, не обусловленные повреждением или заболеванием мозга (F-62), расстройства привычек и влечений (F-63), расстройства половой идентификации (F-64), расстройства сексуального предпочтения (F-65), психологические и поведенческие нарушения, связанные с сексуальным развитием и ориентацией (F-66), другие расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F-68).

Противопоказанием для назначения психотерапии в качестве основного или единственного вида лечения можно считать: все соматические заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения; острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции; все заболевания и состояния, нуждающиеся в стационарном лечении в больнице и требующие постоянного специального ухода; все венерические заболевания в острой стадии; все болезни крови и органов кроветворения в острой стадии и стадии обострения; злокачественные новообразования; кахексия любого происхождения.

Как показывает практика работы лицензионных комиссий, в настоящее время психотерапевтические кабинеты организуются не только в территориальных поликлиниках, но и в других медицинских учреждениях. Психотерапевтические отделения также имеют различную специализацию, особенно когда они создаются в многопрофильных и психиатрических больницах, психотерапевтических центрах со стационаром. С учетом этого контингенты пациентов, проходящих психотерапевтическое лечение, условно можно разделить на следующие.

Профилактический — пациенты психотерапевтических кабинетов профилакториев, домов отдыха, профилактических центров, центров планирования семьи, в структуре психологических центров. В основном в эти кабинеты обращаются здоровые люди с психологическими проблемами и реакциями дезадаптации, помощь которым может оказываться с применением различных методов психологического консультирования и краткосрочной психотерапии.

Санаторный — пациенты психотерапевтических кабинетов санаториев с различной, чаще хронической, патологией. Обычно они страдают соматическими заболеваниями, а в качестве сопутствующих у них выступают невротические расстройства, патологические реакции на болезнь, а также разного рода вегетативные нарушения. Особенностью этого контингента являются чрезвычайно сжатые сроки проведения лечения. Поэтому в целом в этих кабинетах проводится краткосрочная и симптомо-ориентированная психотерапия; предпочтение отдается когнитивно-поведенческим тренингам и интегративному подходу при психосоматических расстройствах (например, программы по снижению алекситимии путем использования телесно-ориентированной психотерапии, поведенческих тренингов, тренингов саморегуляции).

Реабилитационный — пациенты психотерапевтического кабинета реабилитационного центра, отделения, профильного центра (кардиологического, гастроэнтерологического, центра СПИД, центра иммунологической коррекции). Особенностью контингента обслуживания психотерапевтического кабинета является преобладание среди его посетителей пациентов, страдающих различными заболеваниями, в том числе в активной форме, что способствует формированию невротических реакций, например нозофобий у пациентов онкологических, кардиологических центров, центров СПИД. Психогении в этих случаях способствует хронизации основного заболевания. Таким пациентам показана симптомо-ориентированная психотерапия, краткосрочная психотерапия, тренинги саморегуляции.

Поликлинический — пациенты психотерапевтических кабинетов территориальной поликлиники, медсанчасти, психоневрологического диспансера, кабинета частно-практикующего врача-психотерапевта. В этих кабинетах оказывается помощь всем пациентам, у которых имеются показания для психотерапии. Психотерапевтические программы отличаются большим разнообразием, включающем весь спектр психотерапевтических методов.

Полустационарный — пациенты, психотерапия которым проводится в условиях дневного или вечерне-ночного пребывания. Это, как правило, пациенты с нерезко выраженной пограничной и психотической патологией при наличии, в частности, семейно-бытовой психотравмирующей ситуации. В этих условиях может проводиться интенсивная личностно-ориентированная психотерапия, в частности в групповой ее форме, семейно-супружеская психотерапия, терапия средой, социотерапия.

Стационарный — пациенты с пограничной патологией психотерапевтических отделений. В зависимости от места организации психотерапевтического отделения стационарные контингенты также могут различаться по своей специализации (отделение психотерапии в многопрофильной больнице, отделение психотерапии психиатрической больницы и др.). Здесь используется широкий арсенал психотерапевтических методов и мероприятия, обеспечивающие создание терапевтической среды и психотерапевтического сообщества. Концепция «терапевтического поля» предполагает вовлечение пациента в широкие психотерапевтические программы, рассчитанные на большую часть времени пребывания пациента в отделении. В таких отделениях обязательными являются вспомогательные элементы психотерапии: мероприятия по самоорганизации пациентов; терапия занятостью, организация «социальной семьи», направленной на реадаптацию в социальной среде, восстановление навыков конструктивного сотрудничества, структурирование времени, планирование жизни. Это представляется чрезвычайно важным из-за опасности формирования в отделениях, где большинство больных составляют пациенты с невротическими расстройствами так называемой «антитерапевтической среды». Последняя представляет собой ряд взаимосвязанных и устойчивых социально-психологических феноменов с тенденцией формирования общественного сознания и установок, препятствующих полноценному участию в психотерапии, и склонностью определять свою болезнь как заболевание органической природы, а нередко и активно противодействовать раскрывающей психотерапии и принятию ответственности за участие в лечебном процессе.

Различия в контингентах обслуживания являются основой для ориентации психотерапевтического учреждения (подразделения) на содержание индивидуальных психотерапевтических, психопрофилактических и реабилитационных программ, средние сроки лечения и планирование работы психотерапевтического учреждения, предусматривающее преимущественное применение тех или иных психотерапевтических методов.

При ведении обратившегося к нему пациента врач-психотерапевт проводит консультативно-диагностические мероприятия, психотерапевтическое лечение, осуществляет меры реабилитационного, психопрофилактического и психогигиенического характера.

Консультативно-диагностические мероприятия особенно необходимы в случаях первичного обращения пациентов в психотерапевтический кабинет или другое психотерапевтическое подразделение. На этом этапе врач-психотерапевт, поскольку он одновременно является специалистом в области психиатрии, в соответствии с частью 2 статьи 20 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», обладает правом психиатра на установление психиатрического диагноза. В этих случаях врач-психотерапевт использует клинико-психопатологические методы исследования, т. е. проводит подробное изучение жалоб, анамнеза, уточняет особенности структуры и динамики психического состояния лица, обратившегося за психотерапевтической помощью. При уточнении показаний и противопоказаний для самостоятельного ведения пациента врачом-психотерапевтом (см. выше перечень расстройств, являющихся показанием для направления в психотерапевтический кабинет) последний осуществляет составление и реализацию индивидуальной психотерапевтической программы. При необходимости врач-психотерапевт поручает медицинскому (клиническому) психологу проведение патопсихологического обследования в целях обеспечения дифференциальной диагностики, приглашает консультантов. По окончании консультативно-диагностических и первоочередных терапевтических мероприятий дает клиническую оценку состояния пациента по своей специальности, учитывая в клиническом диагнозе клинико-синдромальные, психологические и социальные особенности случая.

При диагностике психического заболевания в острой форме принимает решение о направлении пациента для дальнейшего ведения к участковому психиатру. В необходимых случаях врач-психотерапевт принимает решение об оказании психиатрической помощи (госпитализации) в недобровольном порядке. Проводя эти мероприятия в соответствии с действующим законодательством, врач-психотерапевт обязан обеспечить соблюдение этико-деонтологических норм и правил.

Лечебная работа врача-психотерапевта проводится по индивидуальному плану. На начальных этапах ведения пациента большое значение врач-психотерапевт уделяет созданию психотерапевтического контакта, атмосферы безусловного принятия и доверия со стороны пациента. Индивидуальная психотерапевтическая программа составляется с учетом необходимости достижения лечебного эффекта в оптимальные сроки, для чего используются методы индивидуальной, семейной, групповой психотерапии, мероприятия по созданию психотерапевтической среды и (или) терапевтического поля. Проведение отдельных психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий врач-психотерапевт поручает другим сотрудникам кабинета или другого психотерапевтического подразделения — медицинскому (клиническому) психологу, специалисту по социальной работе (социальному работнику). При сотрудничестве с ними врач-психотерапевт пользуется методическими и нормативными документами, в частности методическими рекомендациями о сотрудничестве врача-психотерапевта и медицинского (клинического) психолога, утвержденными приказом Минздрава России от 26.11.96 № 391 «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь» (Приложение 3).

Для проведения реабилитационной работы в психотерапевтическом кабинете могут создаваться группы суппортивной (поддерживающей) психотерапии, клубы бывших пациентов, осуществляются периодические консультации, планируются и проводятся курсы повторного лечения. Для целей реабилитации привлекается медицинский (клинический) психолог, который осуществляет психологическое консультирование, работу с семьей пациента и различные виды тренинга. Социальный работник (специалист по социальной работе) по поручению врача-психотерапевта проводит социально-реабилитационные мероприятия (терапию средой, терапию занятостью, решение социальных вопросов и др.).

Разделу психопрофилактики, включающей меры по предупреждению психических расстройств и их хронизации, врачами-психотерапевтами уделяется, к сожалению, еще недостаточно внимания. Вследствие недооценки этого важного аспекта психотерапевтической работы они не планируются в психотерапевтических учреждениях и на них не выделяется необходимое время. В то же время опыт работы ряда региональных психотерапевтических учреждений страны свидетельствует о высокой эффективности использования психологических и психотерапевтических методов при осуществлении мероприятий первичной, вторичной и третичной психопрофилактики.

Можно выделить несколько направлений психопрофилактической деятельности психотерапевтических учреждений.

Это — первичная психопрофилактика применительно к здоровым людям: работа со средствами массовой информации по пропаганде здорового образа жизни и достижений психотерапии и клинической (медицинской) психологии, формированию современного имиджа психотерапевтических учреждений; встречи врачей-психотерапевтов, медицинских (клинических) психологов и специалистов по социальной работе с населением, лекции и беседы на предприятиях и в медицинских учреждениях, издание популярной тематической литературы. Важным направлением деятельности психотерапевтических учреждений по первичной профилактике пограничных психических расстройств является активная методическая и практическая работа с врачами других специальностей по обучению их основам психотерапии, контакты с лечебно-профилактическими учреждениями, позволяющие своевременно выявлять больных неврозами и другими пограничными психическими расстройствами, которые обращаются в общесоматические поликлиники. По данным литературы, из числа обратившихся за помощью в территориальные поликлиники от 20 до 60% пациентов страдают пограничными расстройствами или нуждаются в консультации психотерапевта. Важной стороной сотрудничества врача-психотерапевта с медицинским персоналом лечебно-профилактических учреждений, чаще всего там, где располагается психотерапевтическое подразделение, является проведение психопрофилактических мероприятий с самими медицинскими работниками с целью повышения их психологической компетенции, предотвращения конфликтов с пациентами и их родственниками, а также с целью профилактики профессиональной деформации лиц, работающих в тесном эмоциональном контакте с пациентами при оказании им профессиональной помощи (так называемого синдрома «эмоционального сгорания»).

Необходимо создание в психотерапевтических учреждениях условий для обращения за психологической помощью и психотерапией здоровых лиц с психологическими проблемами, реакциями дезадаптации. Для этой цели в психотерапевтическом кабинете могут создаваться группы личностного роста, семинары и тренинга, развивающие практические и коммуникативные умения. Привлечение здоровых людей благотворно влияет на имидж врача-психотерапевта и психотерапевтического кабинета, снижает «порог обращаемости» населения на территории обслуживания, что в конечном счете увеличивает вероятность ранней обращаемости больных.

В настоящее время не существует обязательных нормативов времени врачебного амбулаторного приема в лечебно-профилактических учреждениях. Существующая практика, однако, показывает, что затраты труда врачей-психотерапевтов могут измеряться тремя основными способами.

1. На основе количества посещений пациентов (нормативный вариант). При этом учитывается время приема одного пациента, составляется план приема на функцию врачебной должности.

2. В качестве единицы учета труда используется условный законченный случай, оцениваемый с учетом разработанных медико-экономических стандартов и клинико-статистических групп (технологический вариант). Это более сложный вариант планирования объема психотерапевтической помощи, предполагающий проведение специальных методических разработок, учитывающих специфику и технологию организации всей системы здравоохранения региона. В этом случае используются условные параметры времени и применяемых методов, необходимых для лечения пациентов с конкретным диагнозом до выздоровления или подтвержденного с применением специально-разработанных критериев улучшения состояния больного. При выздоровлении или улучшении состояния пациент переводится в соответствующую клинико-статистическую группу пациентов, у которых достигнуто значительное улучшение здоровья.

3. Промежуточный вариант, учитывающий разработанные условные единицы для измерения затрат труда врача-психотерапевта. Каждому элементу работы врача присваивается определенное количество условных единиц. Например, первичная встреча — 5 баллов, проведение симптоматической психотерапии — 10 баллов, личностно-ориентированной психотерапии — 25 баллов. Далее проводится анализ количества баллов, «отработанных» врачом-психотерапевтом за определенное время.

Два последних варианта позволяют осуществлять более гибкое управление психотерапевтическим процессом, создавать контрактные условия оплаты труда для врача исходя из интенсивности и качества проведенной психотерапии. В настоящее время эти более сложные системы организации помощи создаются в некоторых регионах России, Они требуют большего привлечения интеллектуальных и экономических ресурсов, более широкого внедрения в медицинскую практику персональных компьютеров.

Существующая практика организации работы врача-психотерапевта в психотерапевтическом кабинете показывает, что основное его время отводится на индивидуальный прием пациентов. Продолжительность приема одного пациента составляет 50 минут. Десятиминутный перерыв позволяет переключиться на прием другого пациента. В рабочем графике выделяется время для первичного приема (впервые обратившихся пациентов) и время для повторного приема (пациентов, уже проходящих психотерапию). При распределении времени одна его треть отводится на первичных пациентов, а две трети — на повторных. При общей продолжительности рабочего дня 5 часов 40 минут врач-психотерапевт, следовательно, принимает ежедневно 1 -2 первичных пациентов и 2-3 повторных.

В графике работы выделяется время для групповой психотерапии. Продолжительность занятия группы составляет в среднем 1 час 30 минут. Перерыв после работы с группой — 15 минут. Групповая психотерапия может проводиться через день. Более интенсивной она может быть при наличии медицинского (клинического) психолога, который принимает участие в ведении тренинговых групп и групповой психотерапии. Продолжительность сеансов семейно-супружеской психотерапии соответствует продолжительности группового занятия.

При планировании работы на неделю врач-психотерапевт вносит в свой график и другие мероприятия: выделяет специальное время для проведения мер психопрофилактики вне психотерапевтического кабинета (лекции, встречи с населением, работа со средствами массовой информации), клинико-терапевтических конференций, встреч с пациентами психотерапевтического кабинета с участием медицинского (клинического) психолога, социального работника (специалиста по социальной работе) и консультанта (супервизора). Планируют также проведение психопрофилактических мероприятий в коллективе самого лечебно-профилактического учреждения.

Психотерапия не без основания относится к видам творческой деятельности, и поэтому врачи-психотерапевты нередко пренебрегают чисто организационными аспектами своей работы и планированием. Вместе с тем очевидно, что по-настоящему творческая работа может осуществляться только при условии тщательного планирования и соблюдения бригадного стиля работы психотерапевтического кабинета, а также поддержания оптимальных производственных отношений с коллективом лечебно-профилактического учреждения, на базе которого кабинет функционирует.

Для иллюстрации приводим пример индивидуальной психотерапевтической программы пациента психотерапевтического кабинета территориальной поликлиники.

В., 40 лет. Диагноз: фобический невроз с вегетативными кризами.

Основные проявления: страх смерти от инфаркта миокарда, снижение настроения и работоспособности, периодические симпатико-адреналовые кризы, трудности передвижения в транспорте, семейные конфликты.

Проводилась дифференциальная диагностика с гипоталамическим синдромом на органической основе.

1) Консультативно-диагностический этап.

— Первая встреча.

— Психологическое обследование медицинского (клинического) психолога кабинета.

— Консультация невропатолога.

— Заключительная консультация врача-психотерапевта.

2) Терапевтический этап.

— Обсуждение психотерапевтического контракта — 1 встреча.

— Индивидуальная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия — 5 встреч через день.

— Групповая психотерапия — 18 трехчасовых занятий, продолжительностью 7 недель, 3 занятия в неделю. Психотерапию проводят врач-психотерапевт и медицинский (клинический) психолог кабинета.

— Индивидуальная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия с элементами когнитивно-поведенческой психотерапии — 6 встреч 1—2 раза в неделю.

— Параллельно со вторым этапом индивидуальной психотерапии 4 встречи с применением методики системной семейной психотерапии с частотой 1 раз в неделю; проводят врач-психотерапевт и медицинский (клинический) психолог кабинета.

Общая продолжительность лечения 4 месяца.

3) Реабилитационный этап.

— Занятия в группе арттерапии — 6 занятий 1 раз в неделю; проводит медицинский (клинический) психолог кабинета.

— Группа коммуникативной практики — 6 занятий 1 раз в неделю; проводит специалист по социальной работе кабинета.

— Встреча совместно с женой через 3 месяца после окончания терапии (проводят совместно врач-психотерапевт и медицинский (клинический) психолог кабинета).

1   ...   86   87   88   89   90   91   92   93   ...   116

  • РОЛЬ ВРАЧА-ПСИХОТЕРАПЕВТА В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.