Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Главная страница


Б. Д. Карвасарский. Психотерапевтическая энциклопедия




Скачать 22.65 Mb.
страница87/116
Дата08.01.2017
Размер22.65 Mb.
1   ...   83   84   85   86   87   88   89   90   ...   116

ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ. Для понимания природы психосоматических расстройств, основной группы заболеваний, при которых психотерапия является важным методом лечения, и их динамики под влиянием психологических воздействий могут учитываться физиологические показатели, и прежде всего в рамках психофизиологии. Основной задачей последней является систематическая регистрация сочетания конкретных переживаний и поведения с физиологическими процессами (в норме и патологии).

С помощью контролируемых лабораторных экспериментов и полевых обследований можно определить, как человеческое переживание и поведение сказываются на физиологических реакциях и регуляторных процессах, и вывести из этого закономерности психосоматических соотношений. Психофизиология, и особенно клиническая психофизиология, не может обойтись здесь без методов и познаний смежных дисциплин (медицина, нейрофизиология, нейрохимия, экспериментальная психология).

Психофизиологические измеряемые величины, как правило, регистрируются неинвазивно на поверхности тела человека. Они возникают как результат деятельности различных функциональных систем организма (например, центральной нервной, нервно-мышечной, кардиоваскулярной, электродермальной, респираторной, гастроинтестинальной, эндокринной). Измеряя их физические свойства с помощью специальных датчиков, одновременно регистрирующих и усиливающих определяемые показатели, можно преобразовать эти величины в биосигналы. На основании их изменений делается вывод о лежащих в основе соматических процессах, их динамике под влиянием психотерапии.

Основы формирования отечественного психофизиологического направления, в том числе в изучении невротических расстройств, заложены в трудах создателей концепции нервизма, и прежде всего И. М. Сеченова, И. П. Павлова, В. М. Бехтерева, Н. Е. Введенского, А. А. Ухтомского.

Значительным вкладом в разработку этой методологии применительно к задачам изучения нервно-психических заболеваний явились работы В. Н. Мясищева, В. М. Бехтерева, в которых был сделан важный шаг к переходу от изучения одних лишь аналитических рефлекторных, в частности нейросоматических, компонентов к учету роли таких сложных и синтетических образований, как личность и сознание и соотношений между ними.

Задача объединения психологических и физиологических аспектов исследования (как в клинических наблюдениях, так и в эксперименте) нашла отражение в многочисленных работах сотрудников отделения неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева, независимо от того, какая методика использовалась — ЭКГ, ЭЭГ, ЭМГ, гальванометрия, электрогастрография, нейрохимические показатели и др. (Мясищев В. Н., 1967; Страумит А. Я., 1968; Бобкова В. В., 1971; Мягер В. К., 1976; Карвасарский Б. Д., 1980, и др.).

Широкое распространение при исследованиях неврозов получил психофизиологический эксперимент, заключающийся в применении словесных раздражителей и моделировании ситуаций, различных по эмоциональной значимости для больного, в сочетании с регистрацией физиологических и биохимических показателей. В таком эксперименте физиологические и биохимические изменения определяются избирательным отношением человека к содержанию раздражителя и, следовательно, имеют не только физиологический, но и психологический смысл. Будучи зарегистрированными при различных невротических состояниях и их психотерапии, они характеризуют и эти состояния, и то единство психического и физиологического, которое лежит в основе монистических материалистических представлений о природе психогенных расстройств.

Психофизиологический аспект в изучении психогенных расстройств человека представляется особенно адекватным потому, что психическая травматизация, являющаяся их причиной, всегда содержательна и отражает индивидуальное отношение человека к травмирующим обстоятельствам, сформированное в результате его личного и жизненного опыта. Вместе с тем психическая травма ведет к дезорганизации деятельности нервной системы и организма в целом, к возникновению многообразных функциональных нарушений. Вскрытие содержания психической травмы, изучение и учет личностных особенностей больного — задачи психологического исследования. Изучение нарушений нейродинамики и соматических сдвигов требует использования разнообразных физиологических и биохимических методик. Психофизиологический эксперимент обеспечивает и одну и другую стороны исследования в их связи и единстве.

Так, у больных неврозами (Бобкова В. В., 1971) изучались электроэнцефалографические реакции на словесные раздражители. Если при обычных сенсорных раздражениях можно судить о реактивности различных анализаторных систем, то словесные воздействия позволили выявить избирательную выраженность реакции на смысловое значение раздражителя. Реакции на словесные раздражители сопровождались неоднозначными изменениями электрической активности, зависящими от типа исходной ЭЭГ и значимости словесного раздражителя. Словесные раздражители, затрагивающие «больные» пункты, были чрезмерно сильными для большинства больных. Они вызывали отчетливые, но неоднозначные изменения электрической активности, большей частью выражавшиеся в подавлении альфа-активности, усилении быстрых колебаний и появлении на этом фоне медленных волн и мышечных потенциалов. Состояние тревоги часто сопровождалось значительными нарушениями электрической активности и вегетативными проявлениями. У больных неврозами до психотерапии, затрагивавшей значимые их переживания, послужившие источником невротической декомпенсации, в записи ЭЭГ отмечено доминирование высокоамплитудных колебаний с множеством острых волн и наличием колебаний мышечного происхождения. Отмечались также спонтанные колебания кожно-гальванического рефлекса (КГР) и аритмичность дыхания (ПГ). Во второй записи после окончания психотерапии наблюдалось изменение ЭЭГ, доминирующей формой активности во всех отведениях становился альфа-ритм; дыхание приобретало ритмичность, уменьшались спонтанные колебания КГР.

Экспериментальные психофизиологические исследования были использованы при изучении невротических нарушений внутренних органов — сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и других систем. В процессе исследования регистрировались одновременно несколько физиологических показателей, отражающих особенности реактивности коры головного мозга (ЭЭГ), преимущественно вегетативной нервной системы (кожно-гальванический рефлекс — КГР), а также тех или иных изучаемых систем (ЭКГ, пьезопульсограмма, запись дыхания, оксигемограмма, электрогастрограмма — запись моторики и кислотности желудочного сока и др.).

При изучении невротических нарушений сердечной деятельности А. Я. Страумитом была сделана попытка объективизировать в процессе патогенетической психотерапии динамику взаимоотношений между переживаниями, связанными с конфликтной жизненной ситуацией, и обусловленными страхом за состояние сердца. Регистрировали ЭЭГ, ЭКТ и частоту дыхания. Учитывали реакции на специально подобранные словесные раздражители, адресованные к особенностям личности больных, клинической картине заболевания и патогенной жизненной ситуации. Повторные исследования под влиянием психотерапии позволили не только уточнить связи между определенными переживаниями и расстройствами сердечной деятельности, но и выявить некоторые закономерности их динамики в ходе психотерапии. При поступлении в клинику у больных особенно частыми и выраженными были реакции ЭЭГ и ЭКГ на представления, связанные с нарушением сердечной деятельности. При этом ЭКГ-реакции, отражающие избирательный характер психосоматического переключения при эмоциональном стрессе, были более выраженными, отмечались у большего числа больных и могли возникать вне заметных изменений на ЭЭГ. Под влиянием психотерапии, направленной на осознание больным конфликтной ситуации как причины невроза, отмечались определенные ЭКГ-изменения. Учащались и становились более выраженными ЭЭГ-реакции на представления, связанные с психотравмирующими обстоятельствами. ЭЭГ-реакции в ответ на представления, касающиеся состояния сердца и проявления кардиофобии, наоборот, урежались и становились менее заметными. Указанная динамика показателей психофизиологического эксперимента отражала изменения в состоянии больных, выявляемые и клиническим методом.

При любой мозговой патологии, как известно, в первую очередь активируется адренергический субстрат ретикулярной формации, что выражается в состоянии тревожности и эмоционального напряжения, в наличии а ЭЭГ тета-активности и высоких КГР. Вместе с тем эмоциональное напряжение вызывает не только изменение функционального состояния мозга, но и нарушение нейроэндокринного звена. Реакции эмоционального стресса сопровождаются нарушениями в функционировании симпатико-адреналовой и гипофизарно-адреналовой систем.

По мнению ряда авторов, мерой степени выраженности функционального напряжения можно считать величину вегетативных и биоэлектрических сдвигов, в связи с чем были сопоставлены полученные данные и прослежена динамика электрофизиологических, биохимических и клинических показателей, отражающих эмоциональную реактивность в процессе групповой психотерапии.

Определялась направленность клинических сдвигов, психологических (показателя самооценки по методике Q-сортировки и др.), электрофизиологических (ЭЭГ-реакции, Е-волны и др.) и биохимических показателей (адреналина, норадреналина, ДОФА, дофамина) у больных неврозами перед началом, в середине курса и после окончания групповой психотерапии. К периоду выписки больных из отделения после успешно проведенного лечения отмечалось статистически достоверное уменьшение степени выраженности тета-ритма на ЭЭГ, физиологических реакций на эмоционально значимые словесные раздражители, КГР, а также снижение показателей клинической шкалы. Это свидетельствовало об ослаблении эмоциональной напряженности и уменьшении таких симптомов, как раздражительность, тревожность и снижение активного внимания (последнее подтверждалось нормализацией формы и увеличением степени выраженности Е-волны Уолтера). Наряду с улучшением клинического состояния больных, ЭЭГ и вегетативных функций отмечены определенные положительные сдвиги в обмене катехоламинов, хотя экскреция адреналина оставалась несколько повышенной по сравнению с нормой. К периоду окончания групповой психотерапии, в отличие от второго этапа исследования, определялись преимущественно однонаправленные сдвиги клинических, психологических, нейрофизиологических и биохимических показателей.

В приведенных психофизиологических исследованиях значительный интерес представил вопрос о внутренне обусловленной закономерной смене значимости психологических стрессоров при неизменной конфликтной ситуации, ведущей к неврозу. Один из аспектов этой сложной и актуальной проблемы нашел частичное отражение в уже упомянутых исследованиях, которые показали, что конфликтная патогенная ситуация, имеющая основное значение в возникновении невроза, на определенных этапах его развития может «заслоняться» новыми психологическими стрессорами. В качестве таковых чаще всего выступали сами болезненные нарушения, т. е. ведущие симптомы невроза. А. Я. Страумит проанализировал динамику состояния отдельных больных с закономерной сменой психологических стрессоров в процессе психотерапии неврозов: от стресса, вызванного психотравмирующей ситуацией, к стрессу, сохраняющемуся благодаря переживанию болезни, и вновь к стрессу, хотя и определяющемуся прежней психогенией, но с перспективой его устранения в условиях активной психотерапии, направленной, с одной стороны, на разрешение конфликтной ситуации, а с другой — на попытку изменить отношение больного к этой ситуации.

Во многих работах (Платонов К. И., Буль П. И., Мягер В. К., Панов А. Г. и др.) описаны изменения на физиологическом, патофизиологическом, нейрохимическом уровнях, вызываемые воздействием гипноза, аутогенной тренировки и других методов психотерапии.

Анализ результатов исследований подтверждает положение Б. Д. Карвасарского, В. А. Мурзенко (1979) о том, что при изучении механизмов лечебного действия и методов оценки эффективности психотерапии необходимо учитывать взаимодействие многочисленных и многомерных переменных как психологического, так и биологического характера, поскольку изменения, происходящие с больным и являющиеся конечной целью психотерапевтического воздействия, относятся к различным уровням интеграции и функционирования организма и личности.

Большое значение в выявлении изменений на различных уровнях организма под влиянием психотерапевтических воздействий приобретают эксперименты с биологической обратной связью.

_Р_

РАЗГОВОРНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ (Gesprachspsyhotherapie от нем. das Gesprach — разговор, беседа). 1. Термин, которым в Германии обозначается клиент-центрированная психотерапия. Боммерт (Bommert H.) указывает, что конкретно описать и проанализировать Р. п. невозможно, так как она не является единой, целостной, сформированной концепцией, но ее можно представить в рамках основных положений Роджерса (Rogers С. R.). Боммерт определяет Р. п. как планомерную, систематическую и селективную форму вербальных и невербальных коммуникаций и социальных интеракций между двумя (психотерапевтом и пациентом) или более людьми. Цель их — уменьшение переживаемых пациентом психических нарушений, которые наступают вследствие новой ориентации пациента в своих переживаниях и своем поведении за счет дифференциации образов «Я» и расширения пространства взаимодействия на базе основных знаний научной психологии, особенно педагогической и социальной. Подчеркивается, что дальнейшее развитие Р. п. связано со значимостью для ее теории и практики как естественнонаучных, так и гуманистически-феноменологических представлений. 2. Недирективная психотерапия, принадлежащая к гуманистическому направлению и имеющая в своей основе идеи и представления, во многом совпадающие с важнейшими подходами клиент-центрированной психотерапии Роджерса. Основные принципы Р. п. разработаны в Германии Таушем (Tausch R.) и Хельмом (Helm J.).

Согласно представлениям Тауша, пациент обладает способностью понять и самостоятельно изменить те стороны своей личности и своего поведения, которые препятствуют самоактуализации. Реализация этих способностей пациента становится возможной в том случае, если психотерапевт не навязывает пациенту своего видения, понимания, интерпретаций и гипотез, а старается понять его на основе вербализации его эмоциональных состояний и переживаний. С помощью психотерапевта пациент сам может справиться с существующими проблемами, конфликтами и трудными ситуациями, и те способы перестройки, изменений, которые он находит самостоятельно, с точки зрения Тауша, являются более адекватными и конструктивными, приносят больше удовлетворения, повышают уверенность в себе, степень самоуважения и самооценку, что в конечном счете и способствует становлению зрелой, самоактуализирующейся личности.

Основными понятиями в системе Р. п. являются: самоэксплорация (степень ее определяет, в какой мере пациент включает в беседу свое собственное поведение и личные эмоциональные переживания, раздумывает над ними или делает из них выводы для себя); вербализация (описание эмоциональных переживаний пациента психотерапевтом, вскрытие экстернального и интернального содержания его высказываний); положительная оценка и эмоциональная теплота (признание пациента как личности, забота о нем как о самостоятельном человеке, готовность принять участие в его переживаниях); самоконгруэнтность (совпадение словесной аргументации с внутренним состоянием психотерапевта); самовыражение (высказывания психотерапевта, в которых он передает свои собственные, относящиеся к актуальной ситуации психотерапии переживания).

Хельм в качестве основных терапевтических переменных Р. п. выделяет: принятие, или безусловную положительную оценку, эмпатию, или вербализацию содержания эмоциональных состояний и переживаний, собственную конгруэнтность или истинность поведения психотерапевта. Реализация этих основных терапевтических переменных означает для Хельма; 1) настоящее эмоциональное увлечение и вовлеченность психотерапевта в психотерапевтическую ситуацию, его понятность как человека для пациента; 2) создание безопасной атмосферы как предпосылки к восприятию, принятию и изменению несовместимых ранее чувств, желаний и потребностей пациента; 3) ориентацию всех действий психотерапевта на внутренний мир пациента, на сообщаемое им содержание.

Представители Р. п. считают, что основная цель психотерапевта заключается в вербализации, отражении чувств и переживаний пациента, которые не должны выходить за рамки их содержания, что различные интерпретации со стороны психотерапевта, построение гипотез недопустимы. В соответствии с этим подготовка психотерапевтов в Р. п. предусматривает в качестве одного из важнейших элементов последовательное обучение различным уровням вербализации.

Р. п. реализуется как в индивидуальном, так и в групповом варианте. Групповая психотерапия в рамках этой концепции имеет свою специфику. Хельм считает, что фаза конфронтации членов группы с психотерапевтом (вторая фаза групповой психотерапии) вызывает чрезмерную фрустрацию пациентов, а потому поведение психотерапевта должно быть направлено не на усиление ее, а на устранение. Основным содержанием этой фазы должно быть стремление членов группы к внутренней согласованности, к исследованию Мы-группы, преодолению негативных чувств и развитию близости между ее участниками.



РАППОРТ (от франц. rapport — связь, сообщение). Словесный контакт гипнотизирующего с гипнотизируемым, находящимся в гипнотическом состоянии.

Р. с гипнотизируемым может быть изолированным (реагирование только на слова гипнотизера) или обобщенным (генерализованным) (когда любой из присутствующих при гипнозе может установить с гипнотизируемым речевой контакт). При изолированном Р. у гипнотизируемого имеется тонко дифференцированная условная реакция не только на слова, но и на тембр голоса, интонацию гипнотизирующего. Словесным внушением состояние изолированного Р. может быть распространено на другое лицо (явление передачи Р.).

Р. может быть и несловесным (например, в случае гипнотерапии глухонемых). Об этом свидетельствуют эксперименты по гипнотической индукции иноязычных студентов (Эриксон (Erickson М. Н.)). В технике гипнотической индукции Эриксон в качестве важного элемента Р. рассматривает «физиологическое присоединение» (в частности, синхронизацию дыхания).

См. также Эриксоновский гипноз.



РАСКРЫВАЮЩАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ МАЛОПРОГРЕДИЕНТНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ ВИДА. Метод, разработанный В. Д. Видом (1991, 1993), явился результатом обобщения опыта многолетнего лечения и исследования данного контингента больных психиатрической клиники.

Типы вмешательства в Р. Р. п. б. м. ш. В. разрабатывались и основывались на представлениях о мишенях психотерапии у больных малопрогредиентной шизофренией. В качестве таковых В. Д. Видом рассматриваются:

1) искажения восприятия важнейших мотивационных структур;

2) основные дезадаптивные психологические установки;

3) феномены нарушения внутренней картины болезни;

4) наиболее типичные проявления дезадаптивных психологических установок в поведении больных;

5) непосредственные проявления дезадаптивных психологических установок больных в ходе психотерапии.

Ниже приводятся основные типы вмешательства в Р. Р. п. б. м. ш. В.

1. Эмоциональная поддержка. Это высказывания, отражающие ободрение, сочувствие, сопереживание, готовность эмоционального принятия больного, помощи ему. Основная функция — поддержание удовлетворительного терапевтического контакта. Эмоциональная поддержка может использоваться не только как инструмент для установления контакта, но и как средство регулирования содержательной стороны поведения больного. Избирательное подкрепление определенных высказываний может способствовать самораскрытию больного. Коррекция дезадаптивных психологических установок ставит перед эмоциональной поддержкой дополнительную задачу снижения возникающего при этом сопротивления больного психотерапевтическому вмешательству. Этому могут способствовать следующие характеристики эмоциональной поддержки: оправдание трудностей, встречаемых больным в терапии, необходимостью избавления от страданий, потребностью решить жизненные проблемы, реализовать положительные перспективы, сообщение больному уверенности в том, что врач не возлагает на него вину за появление проблем и конфликтов; подчеркивание неуникального, общечеловеческого характера обнаруживаемых у больного дезадаптивных психологических структур; готовность принять проявления сопротивления больного психотерапевтической коррекции и убедить его в том, что оно не снижает общего положительного отношения к нему, оценки его личности в целом и готовности помочь, так как носит закономерный, непредосудительный и общечеловеческий характер; смягчение несогласия с позицией больного и возникающего при этом напряжения юмором, менее конфронтативной формой частичного согласия типа «да, но...».

2. Стимуляция. Это побуждение к размышлениям в каком-то определенном направлении, поиску решения определенных задач и высказываниям различного функционального значения. Основная цель — максимальная мобилизация самостоятельной когнитивной деятельности больного, его самораскрытия, активного участия в решении проблем. В работе с больными шизофренией, в отличие от больных с неврозами, стимуляция более интенсивна в силу большей пассивности и заторможенности таких пациентов. В то же время оптимальная стимуляция больных (в особенности в направлении раскрытия значимых переживаний, сопровождаемых страхом негативной оценки окружающих) не должна восприниматься ими как нечто угрожающее, ее следует соразмерять с их сниженными энергетическими и психическими возможностями. Стимуляция чаще (но не обязательно) строится в форме вопроса. В структуре стимулирующего высказывания может программироваться не только функциональное значение ответа, но и его конкретное содержание. Если психотерапия проводится в группе, то существенную роль играет так называемая непрямая стимуляция, когда врач использует высказывания других членов группы для коррекции направления обсуждения.

3. Совет. Прямое руководство, предложение конкретного варианта поведения, конкретное указание в директивной форме — самый простой и распространенный, хотя и далеко не самый действенный вариант вмешательства. На этапе коррекции дезадаптивных психологических установок используется редко из-за возможного усиления регрессивных тенденций больных. Однако этот прием совершенно необходим после преодоления дезадаптивных психологических установок, на этапе совершенствования проблемно-решающего поведения, когда вмешательства носят преимущественно тренировочный, психопедагогический характер. Среди решаемых здесь задач рекомендации по оптимальному быто- и трудоустройству, помощь в нахождении «социальной ниши», обеспечивающей защиту от социальных стрессоров, в поиске внепрофессиональной занятости, облегчающей установление социальных связей и получение внутренней удовлетворенности; сюда относится также нахождение остаточных резервов в сохранившихся социальных навыках, обучение и тренировка коммуникативных приемов, которыми больной не владеет. Чрезвычайно важным является научение пациента своевременному распознаванию надвигающегося рецидива, с одной стороны, и в то же время игнорированию отдельных, затрудняющих адаптацию психопатологических проявлений или даже симулятивному поведению во внетерапевтических ситуациях — с другой. По внутренней структуре дидактические приемы имеют разную степень сложности и предусматривают разные уровни сотрудничества больного с врачом в процессе научения. Гибкое использование отдельных вариантов с учетом возможностей пациента позволяет добиться большего терапевтического успеха: простой совет — указание о том, что надо сделать, без разъяснений, как именно это надо делать; подробная инструкция по выполнению сложных образцов поведения с указанием последовательности выполнения отдельных этапов, конкретных ролевых приемов, привязанных к возможным вариантам ситуаций; предложение больному нескольких альтернативных вариантов поведения, один из которых он может выбрать самостоятельно; обучение больного типовым проблемно-решающим алгоритмам, выводящим на многофункциональные формы поведения, пригодные для решения и других сложных задач.

4. Разъяснение, уточнение. Основная цель — повышение точности понимания сути получаемого от больного материала, исключение возможных параллельных истолкований смысла, устранение недостаточной смысловой связанности сообщаемой информации. Здесь возможны также насыщение суждений, сделанных ранее в более общей форме, конкретными деталями, примерами, иллюстрациями и резюмирование — сжатое воспроизведение смысла изложенного ранее более пространно или менее последовательно. Границы применения уточнений — осознаваемые содержания переживаний, не подвергшиеся искажению защитными психологическими процессами, но в то же время и не представляющиеся еще больному достаточно определенными, ясными и увязанными в общий жизненный контекст. В этом смысле наиболее употребительным вариантом уточнения является так называемое фокусирование — фиксация внимания больного на еще не вербализованных компонентах содержания проблемных переживаний с целью их последующей вербализации. По существу, фокусирование представляет собой осторожное нащупывание границ, за которыми воспринимаемая информация начинает подвергаться искажениям, а попытки коррекции наталкиваются на сопротивление больного и требуют использования уже других инструментов.

5. Конфронтация. Главная цель — возвращение в сознание больного информации, подвергшейся избирательной фильтрации дезадаптивными психологическими установками, демонстрация признаков наличия интрапсихических конфликтов и связанных с ними психологических процессов, искажающих восприятие реальности. Конфронтация — это сообщение не столько сути информации, сколько связанного с ней значимого переживания, в противном случае она плохо фиксируется в сознании. При использовании конфронтации не следует жалеть усилий, чтобы убедить больного в том, что сообщение ему информации, с которой он, как правило, не согласен, ни в коей мере не означает враждебности по отношению к нему врача, преподносящего эту информацию. Применяя конфронтацию, необходимо следить за степенью внутреннего неприятия больным суждений врача, болезненных для него, и за его готовностью с ними согласиться. Наиболее часто используются такие приемы конфронтации: выявление внутренней противоречивости высказываний больных, их несоответствия реальности, несовпадения его действительной линии поведения с той, которую он декларирует; выявление психосоциальной обусловленности и дезадаптивного поведения, внутреннего дискомфорта, симптомов по временной связи их проявления (исчезновение, изменение интенсивности) с определенными стрессовыми ситуациями; выявление неосознаваемых конфликтных отношений по чрезмерности или заниженности адекватной по содержанию эмоциональной реакции на ситуацию сравнительно с нормативной: обнаружение при дезадаптивных психологических установках (типа односторонней биологической модели болезни и экстернализации причин дезадаптации) игнорируемых больным дефектов проблемно-решающего поведения, в том числе и в преморбиде, вне симптомов или мнимых стрессоров, на которые ссылается больной; обнаружение безосновательного недовольства, внутреннего дискомфорта вне действия социальных стрессоров, выпадения из репертуара больного поведения, направленного на получение удовлетворения без видимых к тому препятствии, т. е. признаков неосознаваемых интрапсихических конфликтов.

Материалом для конфронтации является и поведение больного непосредственно в ходе психотерапии. Он содержится в проявлениях сопротивления, все варианты которого обычно не осознаются или искаженно воспринимаются больными.

6. Объективация. Успех коррекции дезадаптивных психологических установок зависит от полноты выявления ведущих неосознаваемых компонентов переживаний и поведения, их конкретизации, вербализации и показа больному их несоответствия объективной действительности. Это — основная цель объективации представлений больного, достигаемая с помощью трансперсональной проекции. Общим для этой группы приемов является перенесение субъективных представлений больного на аналогичные представления врача или других членов психотерапевтической группы с целью их последующего сравнения между собой и вскрытия расхождений: сопоставление представления больного о себе, его самооценки с тем, каким его видит врач или другие члены психотерапевтической группы; сопоставление оценки больным степени реалистичности представлений о себе и об окружающих с их оценкой врачом или другими членами психотерапевтической группы; сопоставление видения больным его реальной жизненной ситуации с ее оценкой врачом или другими членами психотерапевтической группы; сопоставление взаимооценки, субъективных представлений больного о том, каким его видят значимые лица социального окружения, с тем, как видят эту взаимооценку врач или другие члены психотерапевтической группы; сопоставление видения больным значимых лиц своего социального окружения с объективной оценкой этих лиц врачом или другими членами психотерапевтической группы.

1) Приемы объективации представлений больного с помощью моделирования.



Общим для этой группы приемов является манипулирование содержательными компонентами переживаний и поведения больного (сопоставление их друг с другом и аналогичным материалом у других, гипотезы относительно того, как бы они выглядели при определенных изменениях внешней ситуации) с целью обнаружить скрытые психологические дефекты: пересмотр актуальных ситуаций обыденной жизни больного, сравнение их друг с другом, выделение группы ситуаций, в которой можно предположить влияние на поведение больного феноменов дезадаптивных психологических установок; сравнение ситуаций обыденной жизни больного, в которых обнаружены проявления дезадаптивных психологических установок, наложение их друг на друга с целью выявления общего стержневого механизма психологической дисфункции; моделирование в психотерапевтической ситуации («здесь и теперь») реального поведения больного в ходе его конфликтного или потенциально конфликтного общения со значимыми для него лицами социального окружения («там и тогда») (часто для этого используется прием психодраматического импровизированного взаимодействия в заданных условиях, например с так называемой сменой ролей, когда больному предлагается самому показать, как ведут себя окружающие); сопоставление феноменов дезадаптивных психологических установок, выявляемых у других членов психотерапевтической группы и легче распознаваемых больным со стороны, с этими же проявлениями в аналогичных ситуациях у него самого, что им чаще не осознается; перемещение внутреннего взгляда больного на ситуацию дезадаптации, его искаженной оценки происходящего в ней, в иную ситуацию, условия которой усиливают ошибки в переработке информации, не осознаваемые больным в актуальной ситуации, доводя их до видимого ему абсурда (прием часто используется для демонстрации больному дефектов «внутренней картины болезни», нереалистичности идеальных представлений); при субъективной невозможности для больного самому сформулировать неясные для него компоненты значимых установок и переживаний — предъявление ему серии предположительных вербализованных вариантов («опознанные» больным варианты составят более точную общую картину его субъективных представлений — принцип фоторобота); символическая реализация идеальных представлений («перемещение внутреннего взгляда больного в гипотетические социальные ситуации, в которых его идеальные представления оказались бы реализованными; появление соответствующего эмоционального отклика и его интенсивность могут определить истинность идеалов, их соответствие собственным зрелым потребностям больного); при экстернализации причин дезадаптации — визуализация поведения больного при гипотетическом удалении мнимого стрессора, препятствия (прием позволяет выявить истинные причины дезадаптации, срабатывающие и в отсутствие стрессора, на который ссылается больной); визуализация поведения больного при гипотетическом перемещении его в ситуацию, которой он ранее избегал (прием позволяет больному видеть отрицаемые им дефекты функционирования и защитный характер избегания потенциально опасных ситуаций); при отрицании больным чрезмерности его эмоционального реагирования на действие социального стрессора — видоизменение ситуации, нейтрализующее действие психологической защиты и чрезмерность реакции (прием позволяет больному увидеть существование дезадаптивной психологической установки и оказывается более действенным, когда в аналогичных ситуациях с нормативным реагированием больного специфическое видоизменение обстановки включает влияние дезадаптивных психологических факторов и вызывает видимую больному эксцессивность реагирования); при недостаточности жизненного материала для выявления действия дезадаптивных психологических установок импровизированное поведение больного в специально смоделированных, гипотетических ситуациях с действием в них предположительных стрессоров или представления больного о поведении других лиц в таких ситуациях (позволяет увидеть скрытые дефекты его проблемно-решающего поведения); при экстернализации больным причин дезадаптации со ссылкой на неудовлетворение осознаваемых им и на самом деле непричастных к социальной дезадаптации потребностей — гипотетическое перемещение его в ситуации, в которых эти потребности оказывались бы удовлетворенными (сохраняющийся дискомфорт помогает больному увидеть неосознававшуюся ранее потребность, являющуюся истинной причиной дезадаптации); при наличии несовместимых друг с другом потребностей и неосознании одной из них гипотетическое перемещение больного в ситуацию, в которой неосознаваемая потребность оказалась бы удовлетворенной (появление отсутствовавшей ранее эмоциональной удовлетворенности позволяет больному увидеть неосознававшийся ранее мотив); гипотетические перемещения больного в ситуации, аналогичные жизненным обстоятельствам, вызывавшим состояние социальной дезадаптации перед поступлением (поведение в них больного позволяет оценить прогресс, достигнутый им в ходе лечения, и его готовность к выписке).

2) Приемы объективации при сопоставлении с социокультурными нормами: коррекция субъективных представлений больного сообщением данных о нормативном функционировании психики человека, адаптивных процессах психологической защиты, возможностях проблемно-решающего поведения; коррекция представлений больного с помощью информации о нормах межличностных отношений; нормативное разграничение инфантильного и зрелого поведения человека в конкретных обстоятельствах; нормативное разграничение инфантильных и зрелых компонентов в актуальном поведении взрослого человека; определение чуждости или соответствия потребностей, элементов поведения зрелым структурам личности, нормативные определения чувства вины и ответственности; сопоставление актуального поведения больного с гипотетическим поведением нормативного, социально адаптированного человека с целью выявления ресурсов проблемно-решающего поведения.

7. Интерпретация. В широком смысле слова интерпретация — это разъяснение значения поведения или переживания больного, однако такое определение не дает полного представления о значении этого приема. Интерпретация — это важнейшее заключительное и связующее звено в работе с неосознаваемыми компонентами переживаний больного, делающее возможной реализацию достигнутой психологической коррекции в новом, адаптивном рисунке поведения больного. Конфронтация, восстанавливая объективное видение реальности, отвечает на вопрос: что произошло? Объективация убеждает больного в достоверности полученной им реальной картины. Интерпретация же призвана ответить на вопрос: почему это произошло? Без ответа на него в дальнейшем невозможен успешный контроль продуктивного поведения и предотвращение имевшихся искажений переработки информации. Конфронтация совмещает осознаваемую больным информацию о реальности с ранее отфильтрованной неосознаваемой, а интерпретация приводит этот совмещенный комплекс во взаимосвязь с бессознательными установками и мотивами, возникающими в актуальной жизненной ситуации, переводя мнимую логику субъективного видения мира при действующих дезадаптивных психологических установках через фазу конфронтации в объективную логику полного видения реальности. Интерпретация придает самооценке больного временное измерение, представляя собой поиск общего знаменателя между его поведением в прошлом, настоящем и в отношениях с врачом; она исследует происхождение искажений реальности и цели, достигаемые при этом дезадаптивными психологическими установками.

Временной аспект интерпретации безусловно важен для обеспечения целостности объяснения всей картины больным, но в то же время его практическое значение не следует абсолютизировать. При работе с больными шизофренией, в отличие от больных с неврозами, в интерпретации нуждаются не столько события, происходившие в прошлом в ходе общения больного со значимым окружением, сколько эмоциональные реакции, сопровождавшие эти события и оказавшиеся условно-рефлекторно зафиксированными в современном его поведении. В этом смысле решающей для успеха данного приема является его эмоциональная опосредованность. Чисто интеллектуализированное, свободное от эмоций понимание больным происходящего никогда не ведет его к продуктивному поведению. Интерпретация будет успешна лишь в том случае, если гипотезы врача о причинах дезадаптации окажутся полностью подтвержденными процессом объективации. Интерпретация должна иметь оптимальную глубину (т. е. степень расхождения между гипотезами объяснения самого больного и врача не должна быть чрезмерной) и быть своевременной (т. е. обеспеченной готовностью больного принять и интегрировать ее, что, в свою очередь, связано с успешностью преодоления сопротивления больного психотерапевтической коррекции). Кроме того, чтобы больной воспринял интерпретацию, она должна быть созвучной его жизненному опыту, культурным особенностям его среды происхождения и не превышать его когнитивных возможностей усвоения.

Интерпретативная работа повторяется многократно на серии аналогичных ситуаций как из прошлого больного, так и из его текущей повседневной жизни. Основная цель этого этапа — научить больного самостоятельно распознавать дезадаптивные психологические установки в типовых ситуациях их проявления, так как по мере углубления осознания снижается вероятность их срабатывания в дальнейшем.

В. Д. Вид акцентирует внимание на том, что арсенал инструментальных приемов психотерапевта есть лишь средство успешной реализации его общего клинического опыта, овладение различными приемами — лишь часть подготовки и не должно становиться самоцелью. Больного нельзя лечить с помощью «рецептурного справочника» отдельных психотерапевтических приемов. Индивидуализация задач на основе диагностики на психопатологическом, психологическом и социальном уровнях, точная оценка ресурсов и возможностей больного, гибкий подбор наиболее адекватных методов в их правильном сочетании с медикаментозными и другими вмешательствами — такова основа эффективного проведения психотерапии.


1   ...   83   84   85   86   87   88   89   90   ...   116

  • РАЗГОВОРНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
  • РАСКРЫВАЮЩАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ МАЛОПРОГРЕДИЕНТНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ ВИДА.