Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Главная страница


Б. Д. Карвасарский. Психотерапевтическая энциклопедия




Скачать 22.65 Mb.
страница78/116
Дата08.01.2017
Размер22.65 Mb.
1   ...   74   75   76   77   78   79   80   81   ...   116

ПСИХОТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ. В этиопатогенезе опухолевых болезней существенную роль играют психические факторы, поэтому значение психотерапии в комплексе мер по повышению неспецифической сопротивляемости организма признается многими исследователями.

Как считают В. Е. Рожнов и А. К. Мацанов (1979), в одних случаях у больных с опухолевой патологией психотерапия используется лишь для создания благоприятной психологической обстановки, при этом могут проводиться индивидуальные и групповые психотерапевтические беседы с больными; в других случаях широкий арсенал психотерапевтических методов может быть направлен на решение лечебно-реабилитационных задач, содержание которых определяется этапом болезни, ее выраженностью и прогнозом.

В период онкопрофилактики может применяться аутогенная тренировка, методы поведенческой психотерапии. В начальный, диагностический период, когда больные испытывают тревогу и страх, целесообразна рациональная психотерапия, направленная на успокоение больного, его активирование, формирование более адаптивного отношения к болезни и лечению. В тяжелых случаях рекомендуется гипнотерапия. В период сложных переживаний онкологических больных перед операцией также считается показанной рациональная психотерапия, приемы самовнушения, направленные на устранение страха, вселение уверенности в успех лечения.

В послеоперационный период психотерапевтические задачи определяются состоянием больного и дальнейшим лечением. С больными, получающими лучевую терапию, психотерапевтические мероприятия, направленные на коррекцию эмоционального состояния, устранение побочных эффектов лечения, проводятся индивидуально и в группе. Помимо указанных выше используются такие приемы, как «психотерапевтическое зеркало», «лечебная перспектива», «анонимное обсуждение». В запущенной стадии этих заболеваний применяются методы психотерапии, способствующие ослаблению болей, улучшению сна, включающие как важный компонент эмпатическое, сопереживающее отношение к больному, вселение надежды.

Знание психического состояния онкологических больных (Герасименко В. Н. и др., 1983; Гнездилов А. В., 1995; Биктимиров Т. З., Модников С. П., 1999) до и после операции, особенностей их «внутренней картины болезни», психологических защитных механизмов, процесса формирования «синдрома изоляции» позволяет также использовать отдельные элементы личностно-ориентированной групповой психотерапии как в лечении этих больных, так и в психопрофилактической работе с ними.

Вашон и Лиалл (Vachon M. L., Lyall W. А., 1976), обобщая свой многолетний опыт работы с больными раком, в качестве одной из форм групповой психотерапии указывают одночасовые ежедневные занятия, на которых члены группы обеспечивают взаимную моральную поддержку, делятся собственным опытом адаптации к своему заболеванию и нахождения альтернативных путей преодоления эмоционального напряжения и проблем, вызванных болезнью. Описаны попытки проведения групповой психотерапии даже с безнадежно больными пациентами с метастатической карциномой (Yalom I. D., Greaves С., 1977). Психотерапия проводилась ежедневно в течение 90 минут в группе из 6-7 пациентов. Авторы считают, что такая форма работы — эффективное средство, поддерживающее пациентов и позволяющее им преодолевать стресс путем совершенствования адаптации к эмоциональным расстройствам, сопровождающим заболевание. Открытая конфронтация со смертью позволяет пациенту ориентироваться не на прошлое или будущее, а на настоящее — на «жизнь», а не на «смерть»; уходит страх быть униженным, попасть в трудную ситуацию, поскольку «рак излечивает неврозы». Подчеркивается сложность роли психотерапевта, необходимость интеграции в ситуацию умирающего больного, умение не отделять больных от себя — не разделять понятия «Я» и «Вы».

Группы поддержки больных и их семей, ранняя психиатрическая помощь, отмечает Петерсон (Peterson L., 1981), могут существенно снизить риск возникновения выраженных и не поддающихся коррекции психологических и психопатологических реакций на заболевание раком.

Айзенк (Eysenck H. J., 1993) также убедительно подтвердил роль психотерапии в онкологии. Исследования проводились с учетом копинг-механизмов пациентов и включали индивидуальные и групповые формы поведенческой психотерапии и копинг-тренировки. Под наблюдением находилось 100 человек; это были здоровые люди, по результатам специальных психологических исследований предрасположенные к заболеваниям либо раком легкого, либо ишемической болезнью сердца. Испытуемые были распределены на 50 пар, состоявших из лиц одного пола и возраста. Далее методом случайного выбора одного из пары направляли в психотерапевтическую группу, с другими же психотерапевтические занятия не проводились. Через 13 лет в контрольной группе от рака легкого умерли 16 человек, в экспериментальной (в которой проводилась психотерапия) — ни одного. В контрольной группе заболели раком легкого 21 человек, в экспериментальной — 13. Смертность по другим причинам составила в контрольной группе 13 человек, в экспериментальной — 5. Исследования подтвердили эффективность психотерапии в профилактическом плане. Был рассмотрен также вопрос о возможности продления жизни неизлечимым онкологическим больным с помощью психотерапевтических методов. Двадцать четыре таких больных были разделены попарно. С одним пациентом из пары проводилась поведенческая психотерапия, другой пациент получал лишь общепринятое лечение. Средняя продолжительность жизни (с момента наблюдения) составила у первых более 5 лет, у вторых — более 3 лет. Близкие результаты были получены при поведенческой терапии женщин в терминальной стадии рака молочной железы (Биктимиров Т. З., 1999; Чулкова В. А., 1999). По мнению авторов, физиологические процессы в организме находятся под выраженным влиянием психологических воздействий (в стрессовых ситуациях, в частности, повышается содержание кортизола в крови, что оказывает негативное влияние на деятельность иммунной системы).

Особые условия работы в онкологической клинике требуют специальной подготовки врачей и среднего медицинского персонала. Уайз (Wise Т., 1977) описывает опыт групповой работы в форме семинара для врачей и медицинских сестер. Основное внимание было уделено чувству озабоченности и тревоги, возникающему при работе с раковыми больными; приемам работы с умирающими; пониманию группой того, что она трудится в сложнейшей области медицины. Уайз подчеркивает эффективность использованной формы обучения.

См. также Психотерапия образами терминальных онкологических больных.



ПСИХОТЕРАПИЯ В САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ УСЛОВИЯХ. Важным звеном лечебно-реабилитационных мероприятий в нашей стране является санаторно-курортный этап, так как больные, нуждающиеся в психотерапии, составляют значительный процент лиц, направляемых в санаторий. И. З. Вельвовским (1968), А. Т. Филатовым (1972) разработаны научно-организационные основы психотерапевтической помощи больным в санаторно-курортных условиях и создана психотерапевтическая служба в санаториях, получившая широкое распространение: психотерапевтических кабинетов и отделений в санаториях в настоящее время насчитывается уже более трехсот.

В психотерапевтических кабинетах санаториев в основном используются рациональная психотерапия и суггестивные методы воздействия, обычно с применением современных радиотехнических средств.

Относительно короткие сроки пребывания больного в санатории, большее число обслуживаемых больных требуют, с одной стороны, приспособления существующих методик психотерапии к условиям курорта и, с другой, определенной тактики ведения больных психотерапевтом (активный характер психотерапии, обязательное сочетание ее с курортными факторами, психотерапевтическое потенцирование и опосредование последних). Лечение должно начинаться в первые же дни после поступления пациента в санаторий, чему помогает экспресс-диагностика с использованием стандартизованных и экономичных с точки зрения затрат времени и труда клинико-психологических методик.

Психотерапевтический кабинет санатория представляет собой центр не только психотерапевтической, психопрофилактической и психогигиенической работы, но и деонтологического воспитания всего персонала санатория.

Основной тенденцией развития курортной психотерапии применительно к различным контингентам больных является специализация ее по отдельным группам заболеваний и санаторному этапу их реабилитации. Так, например, в кардиологических санаториях для больных, перенесших острый инфаркт миокарда, организованы реабилитационные отделения, в которых предусмотрена ставка врача-психотерапевта. В будущем планируется организация специализированных санаториев для больных с неврозами и другими пограничными состояниями, в лечении которых психотерапии принадлежит важная роль. Психотерапия на санаторном этапе становится весьма эффективным компонентом лечебно-реабилитационных мероприятий у лиц с ампутационными дефектами верхних и нижних конечностей, у спинальных больных и др.

Основной задачей санаторной психотерапии в настоящее время является более широкое использование адаптированных для санаторно-курортных условий современных форм групповой психотерапии, функциональных тренировок, поведенческих приемов и др.

Внедрение методов групповой психотерапии в практику работы санаторных учреждений имеет принципиальное значение. Во-первых, санатории сегодня располагают наибольшим числом хорошо оборудованных психотерапевтических кабинетов, и, во-вторых, интеграция групповой психотерапии в работу этих кабинетов позволит значительно расширить спектр применяемых в них методов (в большинстве санаториев до настоящего времени используются преимущественно гипнотерапия, аутогенная тренировка и другие суггестивные методы).

Опыт групповой психотерапии в санаторной практике в нашей стране пока невелик. Н. К. Липгарт, А. Л. Гусов, А. В. Криничанский и др. (1980), рассматривая некоторые особенности проведения групповой психотерапии в комплексе санаторно-курортного лечения, предлагают учитывать следующее: пациенты не должны рассчитывать на разрешение всех проблем и конфликтов; группа может помочь лишь начальному формированию их адаптивного поведения (для чего желательно быстрое включение пациентов в работу группы) и концентрации их на своих проблемах; пациенты должны сознавать ответственность за свою психотерапевтическую активность, исходя из принципа «Человек является творцом собственной судьбы»; с групповой психотерапии должен быть полностью снят налет таинственности; внимание пациентов в процессе занятий концентрируется на их актуальных проблемах и кризисах, текущих намерениях и планах; занятия в психотерапевтической группе — важный метод лечения, из чего вытекает ответственность каждого члена группы за участие в общей работе; методики, направленные главным образом на выявление взаимоотношений в группе, в этих условиях малопродуктивны.

Началу групповой психотерапии предшествуют беседы с отдельными пациентами с целью подготовки их к участию в работе группы и создания мотивации на этот чаще всего неизвестный им вид психотерапии. Этому же служит и общая беседа с членами группы с элементами рациональной психотерапии — освещается роль психического фактора в происхождении, течении, излечении (или компенсации) заболевания. С учетом обычного срока пребывания в санатории (24 дня) более целесообразна работа в открытой психотерапевтической группе, состав которой частично обновляется за счет вновь поступающих пациентов. Занятия проводятся ежедневно по полтора часа.

Из большого арсенала методов групповой психотерапии для санаторных условий целесообразно отобрать те, которые позволяют с первых занятий заинтересовать, объединить пациентов, повысить их эмпатический потенциал, а также дают возможность получить материал для самопознания и развития групповой дискуссии. Это прежде всего психогимнастика, проективный рисунок, методика разыгрывания ролевых ситуаций и др. Уместно также использовать, в особенности для фокусирования внимания на отдельных, более трудных пациентах, такие приемы, как «психотерапевтическое зеркало», «коррекция масштаба переживания», «лечебная перспектива», конструктивный спор.

В отличие от техники проведения групповой психотерапии в отделениях неврозов при работе в санаторно-курортных условиях в большей мере планируется содержание каждого последующего занятия, а также предполагается более активная позиция психотерапевта. При разумном сохранении принципа свободного, ничем не ограничиваемого выражения своих эмоций, отношений и установок удается уменьшить напряженность в группе с первых же занятий, в результате чего деятельность группы приобретает более целенаправленный характер.

Работа группы строится с учетом биографической, тематической и интеракционной ориентации занятий. Выбор методики каждого занятия определяется конкретной ситуацией в группе (уровнем ее развития, степенью сплоченности и взаимопонимания). На первых занятиях целесообразнее использовать невербальные методы; с них можно начинать и последующие занятия, переходя к дискуссии и постепенно увеличивая время ее проведения. Такие методики, как психогимнастика и другие невербальные приемы, способствуют сплочению группы, установлению эмоционального взаимопонимания, стимулируют заинтересованное, направленное общение.

В санаторных условиях в процессе групповой психотерапии шире могут использоваться музыкотерапия, библиотерапия. С музыкотерапии в рецептивном ее варианте может начинаться занятие («музыкальная разминка»): в этом случае в течение 5-7 минут прослушивается музыкальное произведение с последующим переходом к обычной работе. Это значительно повышает эмпатический потенциал как отдельных участников, так и всей группы в целом.

Особенностью работы группы в санаторно-курортных условиях, по мнению Н. К. Липгарт и др. (1980), является также необходимость оценки терапевтического эффекта каждого занятия, для чего используются как субъективный отчет больных, так и наблюдения лечащего врача.

Наконец, важнейшим условием успеха групповой психотерапии в санаторной практике являются высокая профессиональная подготовка психотерапевта, его опыт, тактичность, наблюдательность, скорость реагирования на события в группе, умение быстро и точно их интерпретировать. Принято высоко оценивать профессиональные возможности психотерапевтов, работающих в курортных условиях, их владение методами гипноза, аутогенной тренировки и др. Нет сомнений и в их способности эффективно использовать также методы групповой психотерапии, позволяющей решать не только чисто лечебные задачи, но и вопросы психогигиены и психопрофилактики на курортах.

ПСИХОТЕРАПИЯ В ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ. Среди достижений современной медицины трансплантология обеспечила себе прочное место в повседневной практике (Коркина М. В., Цивилько М. А., 1980; Laurinaitis E., 1983; Rose H.-K., 1999). В связи со стационированием по витальным показаниям у пациентов часто наблюдается эмоциональная шоковая реакция, которая феноменологически знакома специалистам как ступорозное состояние при страхе. На стадии интенсивной терапии возникает реактивная депрессия. Тесно связано с этим чувство внутренней угрозы, которое охватывает больного и влияет на его мыслительные и эмоциональные процессы. Позднее формируются сильно выраженные защитные механизмы отрицания.

Для пациентов, испытывающих стресс вследствие диализа, характерны следующие расстройства: зависимость от навязанных им длительных терапевтических программ; состояние неопределенности относительно жизненного прогноза; ограничение внешней активности в семейном, профессиональном и общественном плане. Эти три стрессовых фактора обусловливают умственную и эмоциональную озабоченность ситуацией, связанной с диализом, которая наблюдается при первой же встрече с пациентом.

Эмоциональное преодоление стресса требует учета двух факторов: с одной стороны, необходимости переживания длительной альтернативы между дальнейшей жизнью и смертью, а с другой — надеждой на трансплантацию почки. Благодаря этим эмоциональным факторам используются возможности для активизации пациента. Если пациент может справиться с диализной программой и найти в ней выход для себя, наступает не только приспособление к аппарату, но и возможность психосоциальной реабилитации. Позже могут возникать вторичные психические изменения: тревога в связи с неопределенностью прогноза, депрессивные симптомы.

В клинико-психосоматическом аспекте трансплантация почек ставит врачей перед фактом полной зависимости пациента от диализной программы. Расширение контактов пациента с внешним миром способствует повышению психической гибкости пациента по отношению к новым требованиям окружающей среды. При этом стабилизируется самооценка пациента, что, кроме того, сопровождается уменьшением страха и неуверенности по отношению к возможному прогнозу. Соответственно остается обеспокоенность относительно возможности отторжения трансплантата и потенциального возобновления процедуры диализного лечения. Преобладающий вопрос «приживется ли трансплантат или произойдет окончательное отторжение?», особенно в случае манифестной угрожающей опасности для трансплантационной функции, приводит к ситуации, напоминающей «сидение на пороховой бочке» — к депрессии и страху. Однако, когда отторжение трансплантата становится очевидным и требуется повторная процедура диализа, у большинства пациентов быстро появляется желание новой трансплантации.

Удачная трансплантация печени сопровождается психически стабилизирующим эффектом, подобному таковому при почечной трансплантации, но с двумя различиями. Первое заключается в том, что у пациентов с терминальной печеночной недостаточностью перед пересадкой органа период между тяжелейшим токсикозом и объявлением о необходимости трансплантации так короток, что адаптация к болезни не может быть устойчивой. Второе различие при успешной печеночной трансплантации состоит в том, что хотя наступает психически стабилизирующий эффект, как и при почечной трансплантации, однако для пациентов с печеночной трансплантацией вопрос «приживление или отторжение» ведет к абсолютной угрозе, так как для этих пациентов нет выхода из экстремальной ситуации в форме «искусственной печени».

С учетом субъективной и объективной тяжести печеночных больных с терминальной недостаточностью или после печеночной трансплантации у них можно наблюдать, что уверенное клиническое окружение способствует преодолению вторичных психических изменений. Возникает чувство, что вокруг господствует ярко выраженная врачебная компетентность. Клиническое окружение, прежде всего своим порядком и укладом, оказывает косвенное психотерапевтическое влияние, которое в равной степени распространяется и на последующее амбулаторное лечение.

При пересадке сердца, как и при трансплантации почек и печени, вопрос, связанный с непосредственным оперативным вмешательством, отодвигает другие аспекты жизни после трансплантации. При исследовании больных обращает на себя внимание (как и у пациентов при почечной или печеночной трансплантации) не только интеллектуальное и эмоциональное противостояние с трансплантируемым органом, особенно в плане ситуации «пороховой бочки», но и обеспокоенность в отношении возможных побочных эффектов от приема медикаментов. У части больных возникает чувство вины: «для того, чтобы я жил, человек должен умереть». Однако у большинства пациентов преобладает вера в то, что первоначальная пересадка органа будет удачной.

Поскольку пациенты, нуждающиеся в пересадке органов, находятся в соматическом медицинском учреждении (терапевтическом, хирургическом), возникает необходимость, чтобы их психосоматические проблемы исследовал соответствующим образом обученный врач или психолог, что позволит преодолевать эти проблемы при использовании бригадной формы работы (врачи — сестры — обслуживающий персонал). Такое междисциплинарное обслуживание описывается и как «консультативное взаимодействие». Клинические консилиумы и служба взаимодействия, которые обеспечивают клинико-медицинские стационары, имеют двойственный аспект. С одной стороны, это классическое консультирование психосоматических пациентов и пациентов с психическими проблемами, а с другой — специализированное обсуждение проблем пациентов и психотерапевтическое сопровождение их дальнейшего обслуживания.

Для пациентов с выраженными вторичными психическими нарушениями при наличии бригадного обслуживания (консультативного взаимодействия) используются следующие виды индивидуальной поддерживающей психотерапии.

1. Континуально-вербальный диалог в смысле «ассоциативного анамнеза» (Deutsch P., 1953).

2. Прямой разговор о «вторичной ипохондрии» как о первичной, стоящей на переднем плане коммуникативной просьбы пациента об эмоциональной поддержке и вербально-катарсическое противостояние страхам.

3. Прямой разговор о фрустрационно-агрессивных стремлениях пациента и исходящего из них представления «почему я, а не кто-то другой» с соответствующим вербально-катарсическим противостоянием.

4. В последующем переходят от интроспекции и саморефлексии к прямому разговору о психотравмирующей ситуации, предлагаются образцы общественно признанных форм проблемных решений, способствующие ассоциативно-анамнестическому ориентированию, но только без последующей психодинамической проработки. Во многих случаях это приводит к обнажению и прояснению психотравмирующей ситуации, что дает пациенту возможность для соответствующих катарсических высказываний.

Таковы во многих случаях эффективные формы психотерапевтических вмешательств и поддерживающей психотерапии в стационаре. Эти специальные формы фокусирования на проблемной ситуации, особенно для хронических больных с зависящей от болезни, психотравмирующей ситуацией применяются несравнимо чаще, чем общепринятые формы психотерапии.

Для части пациентов, осмотренных службой консультативного взаимодействия, предлагаются дополнительно от одного до трех системных интервью, к которым в последующем присоединяются и их родственники. Эти беседы преследуют следующие цели:

1. Получение расширенной дополнительной информации о семейных или супружеских взаимоотношениях. Такая дополнительная информация путем системного собеседования значительно увеличивает эффективность поддерживающей индивидуальной психотерапии.

2. Значительное смягчение межличностных реакций взаимодействия внутри семьи или в супружеских отношениях у хронически больных. Реактивно-личностным взаимодействием называется такой вид симбиотического слияния, вследствие которого члены семьи или партнеры так сильно погружаются в страдания пациента, что граница между пациентом и членами его семьи или партнером размывается и становится хрупкой. При этом возможен круговой опрос (анкетирование) с целью улучшения и смягчения межличностной динамики в семье и установления новых соотношений близости / дистанцирования.

3. Мобилизация семейных и супружеских ресурсов путем опоры на позитивные моменты. Источником опоры на позитивные моменты является исключительная поддержка психотерапевтом общего климата взаимности и сокрытие от пациента кажущихся негативными сторон поведения членов семьи или партнера с целью уменьшения возможности конфронтации. Позднее возможно выявление дополнительных скрытых ресурсов, мобилизующих, например, готовность к самопожертвованию, радость соучастия, готовность разделить печаль и т. д.



Общим эффектом поддерживающей индивидуальной и семейной психотерапии является стабилизация самооценки, освобождение от страха, помощь в реалистическом отказе от погружения в болезнь, а также формирование необходимых для лечения и контактов позитивных отношений пациента.

ПСИХОТЕРАПИЯ ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ ЖИЗНИ. Это различные формы психотерапии (индивидуальная, семейная, групповая), учитывающие особенности пациентов старше 40 лет. Этот возрастной период, называемый в литературе второй половиной жизни (Kohler Ch., 1968) и характеризующийся началом психического и физического старения, многие авторы рассматривают как кризисный. О «кризисе середины жизни» писал, например, Юнг (Jung C. G.). Вступление в этот период связано с повышенным риском заболеваний. Значительную часть функциональных психических расстройств, которыми впервые заболевают пожилые люди, составляют депрессивные состояния, реакции отказа, невротические нарушения. К патогенетическим факторам, наряду с биологическими предпосылками (большая подверженность болезням с хроническим течением, способствующим общему упадку психофизической активности, снижение физического тонуса, снижение обмена, дисбаланс биогенных аминов и др. (Тибилова А. У., 1988), относят также социальные, социально-психологические и психологические факторы, такие как неустойчивая работоспособность, нарушения в семейной жизни, страх перед физическими и душевными сбоями, нежелание стареть, трудность психологической адаптации к изменению привычных условий и привычного окружения, повышающаяся потребность в достижении успеха (Тибилова А. У., 1988; Колер, 1968; Konechny R., 1974, и др.). У людей этой возрастной группы часто возникают многочисленные физические и психические симптомы. Во время приема врач может наблюдать все оттенки их предъявления от обычного описания жалоб до ипохондрической фиксации. При диагностически-терапевтических действиях по отношению к этим больным особое внимание следует уделять пониманию психосоциальной ситуации пациентов этой возрастной группы. На способ переживания начала старения влияют индивидуальные психологические особенности пациента и его предшествующий жизненный путь, в связи с чем важно определить, какие невротические проявления вызваны собственно началом старения, а какие формировались уже ранее, на протяжении предшествующих десятилетий. Но в то же время существует ряд характерных для этого периода жизни событий, способствующих возникновению психического напряжения, знание которых позволяет предупреждать психические расстройства. Среди этих событий важная роль принадлежит изменению профессиональной ситуации. Снижение работоспособности и адаптации к постоянно меняющимся требованиям и условиям, трудности в приобретении новых знаний и овладении стремительно поступающей новой научно-технической информацией приводят к снижению самооценки, особенно у лиц с нарушенной ранее самооценкой в процессе их личностного развития. Компенсация нарушенной самооценки происходит либо путем целеустремленного решения профессиональных задач при чрезмерных энергетических затратах, либо возникновением симптомокомплекса, «оправдывающего» утрату пациентом прежней работоспособности. Как отмечает Аккерманн (Ackermann F., 1960), нарушенная самооценка у пациентов в четвертом десятилетии жизни может поддерживаться позитивными переживаниями отдельных социальных успехов и взлетов, но параллельно создается нестабильность индивидуальной оценочной структуры. Особенно это относится к тем, кто до середины жизни был весьма работоспособен, активен, решал профессиональные задачи, требующие многообразных новых знаний и нестандартных подходов. Конфронтация таких пациентов со снижением своей работоспособности зачастую вызывает у них невротическую симптоматику, которая может расширяться до выраженного состояния невротического страха и депрессивной клинической картины. Наряду со снижением работоспособности у лиц этого возрастного периода Шульте (Schulte W., 1956) отмечает формирование самообвинения в упущенных возможностях, Конечный указывает на утрату смысла жизни (жизненную фрустрацию, экзистенциальный вакуум по Франклу (Frankl V. E., 1990). Снижение самооценки, нарастающая неуверенность проявляются у этих пациентов не только в профессиональной сфере, но и в общении с другими людьми как в домашнем окружении, так и на работе. Как правило, степень своего старения человек оценивает исходя из постоянного опыта общения с молодыми людьми, из межличностных реакций своего окружения. Опасения получить негативные оценки от окружающих в связи с потерей подвижности интеллекта, снижением концентрации внимания, сужением круга интересов, непониманием молодыми людьми проблем старения приводят к уменьшению социальных контактов. Компенсаторное социальное поведение, выражающееся в подчеркнутой авторитарности в присутствии лиц молодого возраста, чрезмерные ссылки на жизненный опыт — почти боязливо оберегаемое, по словам Колер, богатство старости — заостряют порой только начинающийся конфликт с окружением.

В литературе, посвященной психотерапии второй половины жизни, подчеркивается значительное преобладание среди пациентов этого возраста лиц женского пола, причиной чего является более выраженная эмоциональность, психосексуальность, отсутствие смысла жизни вследствие ограниченного круга интересов (Jaspers K., 1948; Stern E., 1955, Колер, 1968, и др.). Колер отмечает, что формирование так называемых специфических женских личностных характеристик обусловлено не только биологическими причинами, но и социальными условиями. Социально-экономическая зависимость, неравенство с мужчиной в общественной и профессиональной сфере тормозят развитие зрелой личности. Инфантильность личностной структуры усложняет конструктивное разрешение конфликтных условий, возникающих у женщин в середине жизни. Выросшие дети, надоевшее однообразие домашних обязанностей, сужение сферы внесемейных интересов, снижение сексуальной привлекательности и оценки себя как «собственно женского существа» переживаются женщиной как существование в вакууме и сопровождаются нарастанием чувства беззащитности, возникновением невротической симптоматики, депрессивными колебаниями настроения.



Психотерапевтическая работа с пациентами второй половины жизни осуществляется с учетом описанных особенностей. Уже на этапе сбора анамнестических данных следует избегать фиксации внимания пациента на необратимых психосоматических процессах, связанных с началом старения. Сообщения психотерапевта о старческих симптомах или проявлениях, при недостаточных ссылках на сохранные силы пациента, могут оказаться ятрогенными. Опрометчивые замечания врача, сделанные пациентке, вступившей в климактерический период, и указывающие на связь ее состояния с гормональными сдвигами, зачастую формируют у нее впечатление фатальной предопределенности и пассивное поведение и создают почву для дальнейшего роста невротической симптоматики. Наряду с анализом актуальных индивидуальных конфликтных ситуаций в задачи психотерапии входит также обсуждение переживаний, связанных с ожиданием грядущей старости. Так, Колер считает важным формирование у пациента понимания возможности избежать «экзистенциальной неуверенности», которая могла у него сформироваться в течение раннего периода жизни рядом со стареющими родственниками и знакомыми. По мнению автора, следует направлять пациента на создание новых ценностных ориентации, стимулировать интерес к выполнению различных социально-профессиональных задач, поддерживать его активное поведение. Урегулированная, соответствующая образовательному уровню и актуальной работоспособности профессиональная деятельность принимает роль стабилизатора психического состояния пациентов этой возрастной группы. Профессиональная деятельность, включающая, как правило, коммуникативный фактор, противодействует также склонности этих пациентов сокращать социальные контакты. Проблемы межличностного взаимодействия могут наиболее эффективно решаться в процессе групповой психотерапии. В терапевтической группе создается социальная ситуация, в которой пациенты этого возраста без ущерба для своей самооценки могут испытать готовность молодых к помощи. Групповая динамика позволяет пациенту увидеть различные варианты проявления своей личности в межличностных взаимодействиях. Новый опыт помогает конструктивно управлять межличностными отношениями адекватными поставленным задачам способами. Групповые ситуации, представляющие модельные ситуации жизни, показывают пациенту, что конфликт поколений, квалифицированный им прежде как фатальный, может быть разрешен. Принятие женщинами-пациентками, социальный опыт которых ограничивался привычными рамками домашних обязанностей, новых для них социальных ролей в процессе различных форм групповой психотерапии способствует повышению самооценки и самосознания. Для таких пациенток полезным может быть сочетание групповой и семейной психотерапии. Понимание обоими супругами с помощью психотерапевта связи проблематики пациентки с развитием невротической симптоматики в большинстве случаев помогает найти адекватные пути ее устранения.
1   ...   74   75   76   77   78   79   80   81   ...   116

  • ПСИХОТЕРАПИЯ В САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ УСЛОВИЯХ.
  • ПСИХОТЕРАПИЯ В ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ.
  • ПСИХОТЕРАПИЯ ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ ЖИЗНИ.