Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Главная страница


Б. Д. Карвасарский. Психотерапевтическая энциклопедия




Скачать 22.65 Mb.
страница69/116
Дата08.01.2017
Размер22.65 Mb.
1   ...   65   66   67   68   69   70   71   72   ...   116

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ. Профессиональная помощь пациенту в поиске решения проблемной ситуации.

Профессиональное консультирование могут проводить психологи, социальные работники, педагоги или врачи, прошедшие специальную подготовку. В качестве пациентов могут выступать здоровые или больные люди, предъявляющие проблемы экзистенциального кризиса, межличностных конфликтов, семейных затруднений или профессионального выбора. В любом случае пациент воспринимается консультантом как дееспособный субъект, ответственный за решение своей проблемы. В этом основное отличие П. к. от психотерапии. От так называемой «дружеской беседы» П. к. отличается нейтральной позицией консультанта. Пользуясь трансактной терминологией, «дружеская беседа» проводится в позиции Ребенок—Ребенок, психотерапия — Родитель—Ребенок, а П. к. — в позиции Взрослый—Взрослый. Современная тенденция — стирание границ между психотерапией и П. к. В 40-50-е гг. профессиональное консультирование зародилось и распространилось благодаря социальному запросу, обусловленному психологическим просвещением, психотерапевтами, главным образом психодинамических направлений, и с опорой на опыт психотерапевтической практики (преимущественно клиент-центрированной психотерапии). Последние годы партнерский подход и опыт консультирования обогащают психотерапию.

Становление П. к. происходило практически одновременно во всех экономически развитых странах, поэтому трудно назвать пионеров. Но отчетливо выделяются три основных подхода в П. к.

1. Проблемно-ориентированное консультирование (consulting) направлено на анализ сущности и внешних причин проблемы, поиск путей разрешения. Подход аналогичен поведенческой психотерапии, зачастую подразумевает подключение к консультированию членов семьи пациента и организационную помощь ему и его семье.

2. Личностно-ориентированное консультирование (counseling) центрировано на анализе индивидуальных причин проблемы, генезе деструктивных личностных стереотипов, предотвращении подобных проблем в будущем. Подход аналогичен психодинамической психотерапии, консультант принципиально воздерживается от советов и организационной помощи.

3. Решение-ориентированное консультирование (solution talk) центрировано на выявлении ресурсов для решения проблемы. Наиболее ярким примером подобного подхода является краткосрочная позитивная психотерапия.

Независимо от вышеприведенных концептуальных ориентации можно выделить основные цели и задачи П. к. и алгоритм технических этапов.

Цели и задачи П. к.:

1) эмоциональная поддержка и внимание к переживаниям пациента;

2) расширение сознания и повышение психологической компетентности;

3) изменение отношения к проблеме (от «тупика» к «выбору решения»);

4) повышение стрессовой и кризисной толерантности;

5) развитие реалистичности и плюралистичности мировоззрения;

6) повышение ответственности пациента и выработка готовности к творческому освоению мира.

Технические этапы П. к.:

1) установление контакта профессионального консультирования;

2) предоставление пациенту возможности выговориться (в ряде случаев люди, впервые получившие возможность рассказать о своей проблеме, не прерываемые вопросами и советами, сами в процессе разговора начинают «видеть проблему по-другому и возможности ее решения», могут остановить консультирование на этом этапе, будучи удовлетворенными его результатами);

3) предоставление пациенту эмоциональной поддержки и информации о позитивных аспектах его проблемной ситуации;

4) совместная с пациентом переформулировка проблемы;

5) заключение динамического контракта (обсуждение организационных аспектов и доли ответственности пациента и консультанта, выявление и коррекция нереалистичных ожиданий пациента);

6) формирование регистра возможных решений проблемы (консультант предлагает свой профессиональный и жизненный опыт только после того, как пациент сформулировал 2-3 решения);

7) выбор оптимального решения из выявленного регистра с точки зрения пациента;

8) закрепление мотивации и планирование реализации выбранного решения; может осуществляться прямой поддержкой либо парадоксально — «критикой и сомнениями» консультанта;

9) завершение консультирования с предоставлением пациенту права повторного обращения при необходимости либо назначение катамнестической, поддерживающей встречи.

Опыт показывает, что такую программу удается реализовать в течение одной встречи, продолжающейся 2-3 часа, или в курсе из 2-5 встреч по 1 часу с интервалами от 1 дня до 2-3 недель.

Может предлагаться семейное консультирование, аналогичное семейной психотерапии. В этом случае вся семья рассматривается в качестве пациента, проблема — как коллективная, а решения принимаются с учетом мнений всех членов. Основное требование к консультанту — соблюдение нейтральности, независимость от различных семейных группировок.

П. к. может проводиться дистантно с помощью технических средств связи (телефонное консультирование). В большинстве случаев предъявляемая проблема маскирует индивидуальный или семейный кризис пациента, который и становится объектом психологической коррекции, требует учета и развития его мировоззрения (кризисная психотерапия).

ПСИХООРТОПЕДИЯ. Понятие П. в отечественной литературе впервые встречается у В. А. Гиляровского (1926) в связи с созданием им в Донской невропсихиатрической лечебнице Москвы психоортопедического отделения.

Психоортопедическое отделение объединяло несколько групп больных неврозами, причем для каждой группы был разработан особый режим, при котором внимание пациентов весь день было занято и который должен был способствовать выявлению их наиболее здоровых сторон и нейтрализации всего болезненного. Тщательное формирование групп удовлетворяло и другому психотерапевтическому требованию — созданию среды, в которой находится больной. Сдвиг в установке на болезнь в индивидуальной работе врача с пациентом мог быть преуменьшен неподходящими впечатлениями или разговорами о болезни с другими больными. Поэтому в психоортопедическое отделение помещались только предварительно клинически исследованные больные, у которых не было невротических проявлений в виде выраженных припадков или значительной эмоциональной неустойчивости. Стиль работы психоортопедического отделения должен был способствовать максимальной установке на здоровье, с тем чтобы его режим как можно меньше напоминал о болезни. Пациентов предупреждали, что хотя лечащий врач будет оказывать им все необходимое внимание, их, однако, будут считать как бы здоровыми, т. е. обычные обходы с расспросами о болезни и выслушиванием жалоб исключались. Врачи этого отделения действительно уделяли больным много внимания, находясь в стационаре значительную часть дня. Но собственно для разговоров о болезни пациент пользовался теми часами, которые назначались для индивидуальных психотерапевтических бесед. Остальное время было занято ручным трудом, физкультурой, в том числе эвритмической гимнастикой, общими беседами с врачами на различные темы, касающиеся нервно-психического здоровья, и др.

Таким образом, день больных был заполнен различными занятиями, что позволяло не только отвлечь их от мыслей болезненного характера, но и создать бодрое настроение, выявить наиболее здоровые стороны индивида и выработать навыки самодисциплины. Работа с пациентами, как отмечал В. А. Гиляровский, требовала перевоспитания, своего рода П., поэтому считалось необходимым изменить сознание больного, его психические установки по отношению к окружающим, подавить в нем все болезненное и заменить его более здоровым мировосприятием. В связи с этим существенное значение придавалось внедрению в сознание пациентов таких представлений, которые могли бы укрепить их стремление к здоровой, деятельной жизни. Большое значение поэтому имело чтение жизнеутверждающей литературы. В частности, больным рекомендовалось заучивать стихотворения, «поскольку красивая поэтическая форма облегчает усвоение одетых в нее образов и проникающих все произведение настроений и несомненно приносит пользу». Больные называли эти стихотворения «бодрящими». Помимо содержания придавалось значение ритмической форме произведений.

Таким образом, все эти компоненты составляли режим, который не только исключал возможность каких-либо вредных воздействий, но и являлся важнейшим фактором в общей работе по П. Создание более или менее однородных коллективов больных неврозами при значительной сознательности их в целом и при наличии в большинстве случаев вполне определенной установки считать себя именно членом коллектива естественно привело к необходимости реализации, помимо принципа «коллективной индивидуализации», еще и принципа активного вовлечения в работу по П. всех больных уже в составе коллектива.



В эти же годы в психоортопедическом отделении Донской невропсихиатрической лечебницы под руководством В. А. Гиляровского разрабатывалась методика коллективной психотерапии больных неврозами (Озерецковский Д. С., 1927).

ПСИХОПАНТОМИМА. Метод, основанный на невербальной активности пациентов. П. предполагает самовыражение пациентов и их взаимодействие без помощи слов через движения, жесты, мимику, прикосновения. Сочетание движения, жеста, мимики и осязания предоставляет более широкие возможности для выражения и передачи своих ощущений и намерений без слов. Пантомимические техники помогают пациенту в познании самого себя, мотивов и особенностей своего поведения, содержания и интенсивности эмоциональных переживаний, способов реагирования в различных ситуациях, а также способствуют обучению новым формам поведения, особенно в области выражения своих эмоций в невербальной форме. Эти приемы также углубляют восприятие пациентами невербального поведения других людей. Особенно эффективной оказывается П., если человек испытывает трудности в вербализации и осознании собственных эмоций, а также при склонности к чрезмерной интеллектуализации. Часто пантомимические техники используются в качестве невербальной обратной связи, предоставляющей пациенту непосредственную, не содержащую интерпретации информацию о том, как воспринимают его другие (например, прием невербального зеркала в психодраме) и как реагируют на его поведение. П. как вид коллективного взаимодействия может способствовать формированию групповой сплоченности, созданию в группе теплой, раскрепощающей атмосферы взаимного принятия. В П. применяются различные технические приемы: моделирование ролей и позиций в разных ситуациях (в группе, в ближайшем окружении, в семье, в ситуациях конфликта, напряженности, неопределенности и пр.); пантомимические портреты других людей, семейный портрет, автопортрет; зеркало; выражение различных эмоций, разрешение конфликтов с помощью невербальных средств; невербальная ролевая игра и др. П. широко используется в процессе групповой психотерапии и составляет содержательную часть психогимнастики. При этом пантомимические приемы носят различный характер (конкретные, абстрактные, фантастические) и тематически охватывают следующие области: типичные бытовые ситуации, общечеловеческие конфликты (внешние и внутренние), специфическую проблематику отдельных пациентов и интерперсональные отношения в группе. Кроме групповой психотерапии П. применяется в качестве вспомогательного приема также в других психотерапевтических направлениях и методах (психодрама, гештальт-терапия, группы встреч, семейная психотерапия, психотерапия у детей и подростков и др.).

ПСИХОПРОФИЛАКТИКА. Область психиатрии, по данным же некоторых авторов — раздел общей профилактики. Разрабатывает и внедряет в практику меры по предупреждению психических заболеваний, их хронизации; способствует реабилитации психически больных. Понятие П. тесно связано с понятием психогигиены, разграничение их (особенно психогигиены и первичной П.) довольно условно. Главным отличием, по мнению одних (Рохлин Л. Л., 1976), является разная направленность этих двух дисциплин: если «психогигиена главной целью имеет сохранение, укрепление и улучшение психического здоровья путем организации надлежащей природной и общественной среды, соответствующего режима и образа жизни, то П. направлена на предупреждение психических расстройств». Другие авторы считают, что отличие психогигиены и П. — в объекте их исследования и практического применения: психогигиена направлена на сохранение психического здоровья, а П. «охватывает область субклинических и клинических нарушений» (Мягер В. К., 1976).

Проблемам П. в той или иной мере уделялось внимание с давних времен. Однако начало систематизированной психопрофилактической деятельности в отечественной психиатрии обычно связывают с именем И. П. Мержеевского, который на I съезде психиатров поднял вопрос о «социальной этиологии» психических заболеваний. Он указал на то, что нервные и психические болезни в большинстве случаев являются следствием неблагоприятных социальных условий, таких как войны, экономические кризисы, банкротство, низкая культура, чрезмерные требования в школе, злоупотребление спиртными напитками и др. С. С. Корсаков выдвинул идею «государственной психиатрической профилактики», которую считал разделом общественной психиатрии, и предложил ее программу, включавшую борьбу с эпидемиями, алкоголизмом, наркоманией, охрану здоровья детей и беременных женщин, разработку законодательства, регулирующего время труда рабочего, правильное воспитание и др. Прогрессивные идеи выдающихся отечественных психиатров актуальны и сегодня. П. выдвигает все новые задачи и привлекает к их решению ученых и практиков (Немчин Т. А., 1983; Курпатов В. И., 1994; Литвак М. Е., 1993; Ульянов И. Г., 1996).

Согласно классификации ВОЗ, выделяют первичную, вторичную и третичную П. Первичная П. включает мероприятия, предупреждающие возникновение нервно-психических расстройств, вторичная П. объединяет мероприятия, направленные на профилактику неблагоприятной динамики уже возникших заболеваний, их хронизации, на уменьшение патологических проявлений, облегчение течения болезни и улучшение исхода, а также на раннюю диагностику. Третичная П. способствует предупреждению неблагоприятных социальных последствий заболевания, рецидивов и дефектов, препятствующих трудовой деятельности больного. Робертс (Roberts С., 1968) считает, что первичная П. складывается из общих мероприятий, направленных на повышение уровня психического здоровья населения, и специфической части, которая включает раннюю диагностику (первичный уровень), сокращение числа патологических нарушений (вторичный уровень) и реабилитацию (третичный уровень). Существуют и другие взгляды на П.

Как и психогигиена, П. находится в тесной взаимосвязи с другими медицинскими и немедицинскими дисциплинами. В психопрофилактической деятельности принимают участие представители самых разных профессий — врачи, психологи, педагоги, социологи, юристы. Привлечение к разработке и осуществлению психопрофилактических мероприятий тех или иных специалистов и их вклад зависит от вида П. Так, для первичной П. особенно значимы психогигиена и широкие социальные мероприятия по ее обеспечению: борьба с инфекциями, травмами, патогенными воздействиями окружающей среды, вызывающими те или иные нарушения психики. К задачам первичной П. относятся также определение факторов риска — групп лиц с повышенной угрозой заболевания или ситуаций, также несущих в себе угрозу вследствие повышенного психического травматизма, и организация психопрофилактических мер по отношению к этим группам и ситуациям. Здесь важную роль играют такие дисциплины, как медицинская психология, педагогика, социология, юридическая психология и др., позволяющие осуществлять превентивные меры в отношении семейных конфликтов, правильное воспитание детей и подростков, организационные и психотерапевтические мероприятия в остроконфликтных ситуациях (кризисная психотерапия), профилактику профессиональной вредности, правильную профессиональную ориентацию и профессиональный отбор, прогнозирование возможных наследственных заболеваний (медико-генетическое консультирование). Во вторичной П. ведущую роль играет комплексная фармако- и психотерапия. При третичной П. основное значение приобретает социальная реабилитация.

Вторым важным моментом в дифференциации задач и методов П. могут являться особенности и вид психических расстройств, в отношении которых проводится психопрофилактическая работа: преимущественно функциональная или органическая природа психической патологии; реактивная или процессуальная форма течения; обратимость болезненных явлений; ведущее значение биологического или социального фактора. Учет перечисленных моментов требует дифференцированной П. с обращением внимания на нозологию психических расстройств. Л. Л. Рохлин отводит главную роль определению в каждом из них соотношения и ведущего значения биологического и социального. Другие исследователи (Мягер В. К., 1985) подчеркивают неспецифичность первичной П., в которой раннее психологическое воздействие имеет значение для предупреждения любых заболеваний, в генезе которых существенную роль играет эмоционально-аффективное перенапряжение.

При предупреждении расстройств психической деятельности, т. е. в комплексе психопрофилактических мер, следует учитывать как факторы окружающей среды, так и этиологические и патогенные факторы, существующие в самом человеке, обусловленные его конституцией и преморбидными личностными особенностями. Здесь нужно иметь в виду 3 аспекта: а) личностный, б) характер интерперсонального взаимодействия, в) ситуационный — в их взаимосвязи. При разработке психопрофилактических мер должны учитываться и впоследствии при осуществлении использоваться защитные силы самого организма, сохранные стороны психики, которые следует стимулировать, усиливая сопротивление организма и личности болезни и компенсируя ее последствия.



Важную роль в развитии П. играют совершенствование структуры и увеличение числа практических психиатрических учреждений, прежде всего таких, как дневные стационары, ночные профилактории, лечебно-производственные и трудовые мастерские, психиатрические отделения в соматических больницах, психотерапевтические кабинеты в поликлиниках, консультации по вопросам семьи и брака, кризисные центры, психологическая служба по телефону, различные формы клубной работы с больными, перенесшими нервно-психические заболевания, кабинеты психологической и психофизиологической разгрузки и кабинеты профотбора и профориентации на производстве. Большое значение имеет также совершенствование методов диагностики и лечения больных с начальными, легкими, ларвированными формами психических расстройств.

ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ МЕТОД ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ. Представляет собой систему предупредительных мер против появления и развития болей при родах. Впервые И. З. Вельвовский и его коллеги ознакомили медицинскую общественность с этим методом в 1949 г. Ведущим звеном предложенной психопрофилактической системы является предупреждение и устранение причин, вызывающих такие нарушения физиологического равновесия высших отделов нервной системы, при которых возникает боль. Рассматривая беременность и роды в свете нервизма, авторы представляли их как акты, определяемые цепью безусловных рефлексов, усложненных инстинктивной, а далее и условно-рефлекторной деятельностью, и руководимые корой в ее сложных соотношениях с подкоркой. Родовая боль с позиций кортиковисцерального направления может быть двух видов. Боль как сигнал ноцицептивного, т. е. вредоносного, свойства, условно названная «органогенной». Раздражения, являющиеся только подпороговыми, но при известных обстоятельствах становящиеся болевыми (даже при отсутствии сигналов периферической органной ноцицептивности, т. е. когда процессы развиваются в «физиологическом диапазоне»), условно были названы «кортикогенной болью». Кортикогенная боль возникает при определенном функциональном состоянии коры, например в случае изменения тонуса коры и возникновения в ней гипноидных фазовых состояний, особенно парадоксальной и ультрапарадоксальной фаз. Исходя из этого, авторы делают важный для построения профилактической системы вывод о том, что роды как физиологический акт и в нейродинамике не создают таких индукционных отношений, которые неизбежно вызывают переживание боли, т. е. боль при родах можно предупредить. В качестве основной задачи выдвигается устранение причин (отклонений или нарушений нормального физиологического течения беременности и родов), наличие которых может способствовать возникновению боли. Для недопущения «болевого озвучивания» подпороговых неболевых сигналов, их перехода в сверхпороговое положение и тем более для подавления болевых сигналов, по мнению авторов, необходимо, чтобы кора находилась в бодрствующем состоянии, при хорошем тонусе, со способностью к активному включению механизмов торможения. Такая позиция использования при психопрофилактике болей в родах закономерностей бодрого, а не тормозного состояния коры (как это имело место при гипносуггестии), определила смещение акцента на введение коры в активное состояние, повышение порога возбудимости, использование упражнений на тренировку активного торможения. Это был поворот от применявшихся ранее гипносуггестивных методов к использованию всего многообразия психотерапевтических приемов воздействия в условиях бодрого статуса коры пациента. Таким образом, главным отличием системы от применявшихся в акушерстве и гинекологии гипносуггестивных и медикаментозных методов обезболивания родов являлся ее психопрофилактический характер.

Система психопрофилактического обезболивания родов предусматривала комплекс мер и приемов, направленных на достижение следующих целей:

1) предупреждение нарушений физиологического течения беременности, раннее их диагностирование и своевременное лечение;

2) максимальное избавление женщин от ложных тревог, страхов и связанных с ними отрицательных эмоций;

3) ознакомление с основными физиологическими закономерностями родового акта, делающее его понятным для рожениц;

4) обучение на этой основе применению мер, способствующих физиологическому родоразрешению и активному поведению женщин в родах;

5) перестройка традиционных взглядов и представлений о неизбежности страданий в родах.

Для этого использовались следующие медицинские и общественно-просветительские методы и мероприятия: 1) методика психопрофилактической подготовки беременной к родам в консультации, по возможности с первого ее обращения, с непременным усилением подготовки в последующие недели; 2) специальные формы патронажа, направленные на создание благоприятных психологических условий в ближайшей социальной среде (муж, мать и др.); 3) определенная психологическая тактика ведения беременных в консультации и особенно рожениц в стационаре; 4) специальная тактика поведения персонала при руководстве родоразрешением в стационаре, основанная на сочетании современных методов акушерства с учетом психо- и нейродинамических закономерностей родового акта; 5) воспитание персонала учреждений родовспоможения в духе «стерильности слова и поведения» и построение режима этих учреждений, сочетающего принципы активирования и стимулирования личности роженицы с принципом защиты от ятрогений; 6) осуществление целенаправленного санитарного просвещения в обществе.

Таким образом, в системе психопрофилактики обезболивания родов тесно связаны и переплетены акушерско-гинекологические и общемедицинские мероприятия с психопрофилактическими и психогигиеническими, а также педагогическими и просветительскими. Наиболее специфичным элементом системы являются занятия по психопрофилактической подготовке беременных, направленные на то, чтобы предстоящие роды стали понятными для беременных. Приобретенные знания позволят предупредить возникновение чрезмерных ориентировочных реакций во время родов и связанных с ними тревоги, страха, паники. Во время занятий беременных готовят к поведению и выполнению приемов, необходимых при родах (техника усиления родовых схваток, приемы обезболивания и др.). Когда в системе психопрофилактики обезболивания родов речь идет об управлении роженицей, то в первую очередь имеется в виду управление ее эмоциями и поведением. Первостепенным является обучение роженицы способам стимулирования тонуса коры головного мозга путем использования возбуждающих импульсов. Авторы предложили ряд двигательных приемов, которые действуют в качестве сенсомоторных раздражителей и могут быть связаны в сознании женщины с родовым актом и стимулированием динамических структур, относящихся к нему.

П. м. о. р. представляет собой настоящее обучение новым навыкам, осуществляемое в форме занятий, лекций, бесед со всеми атрибутами школьно-лекционного педагогического процесса: таблицами, рисунками, схемами, фотографиями и другими наглядными пособиями. Занятия должны начинаться с первого посещения консультации, а затем, с 32-й недели беременности, проводятся 1 раз в неделю. Заканчивается обучение за 7-14 дней до ожидаемого срока родов. Подготовка включает не менее шести занятий. Учебное занятие не только по содержанию, но и по форме изложения должно соответствовать уровню образования и общего развития беременной женщины.

Первое занятие проводится отдельно с каждой беременной. Индивидуальный характер его связан с необходимостью сбора анамнестических данных. Остальные занятия проходят в группах по 5-6 человек с приблизительно одинаковым уровнем общих знаний по следующему плану: второе занятие — описание доношенной беременности, определение основных периодов родов; объяснение причин, вызывающих боли при родах, и способов их устранения; третье — подготовка к первому периоду родов (разъяснение течения и сущности родов и поведения роженицы); четвертое — подготовка ко второму и третьему периодам родов (разъяснение течения и сущности родов, поведения роженицы); пятое — обобщение материала третьего и четвертого занятий и тренировка навыков правильного поведения во время родов; шестое — ознакомление с процедурами и порядками родильных домов, с правилами отправлений ряда физиологических потребностей при родах. При повышенной тревожности у беременной количество занятий увеличивается. Для беременных с функциональными нарушениями нервной системы, с сопутствующими заболеваниями сердца, почек предлагается своя тактика и специфика занятий при сохранении общей, изложенной выше стратегии.

В систему психопрофилактического обезболивания родов авторы включают и психотерапевтические методы, но считают, что их необходимо применять только при наличии патологических состояний, которые выявляются в процессе психопрофилактической подготовки беременной к родам. Подчеркивается, что психотерапия включается в систему психопрофилактики не для «лечения болей в родах», а, как «всякая другая терапия, применяется для лечения тех болезненных состояний, которые, предшествуя или сопутствуя родам, создают патофизиологические предпосылки как для отягощенного их течения, так и для возникновения в родах болевых ощущений». Другими словами, психотерапия используется в системе не для лечения болей, а для их предупреждения.

П. м. о. р. (Вельвовский И. З., 1963) нашел широкое применение не только в России, но и за ее пределами.

1   ...   65   66   67   68   69   70   71   72   ...   116

  • ПСИХООРТОПЕДИЯ.
  • ПСИХОПАНТОМИМА.
  • ПСИХОПРОФИЛАКТИКА.
  • ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ МЕТОД ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ.