Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Главная страница


Б. Д. Карвасарский. Психотерапевтическая энциклопедия




Скачать 22.65 Mb.
страница66/116
Дата08.01.2017
Размер22.65 Mb.
1   ...   62   63   64   65   66   67   68   69   ...   116

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ ПО КЕРНБЕРГУ. Теория объектных отношений — общий термин, обозначающий специальный подход в психоанализе, который рассматривает метапсихологические и клинические вопросы в свете динамики интернализованных объектных отношений. Утверждается, что фундаментальным мотивом жизни является потребность человека в установлении удовлетворяющих его взаимоотношений, и в этом смысле людей можно рассматривать как искателей объектов, которые обеспечат им желательные связи. С позиций этой теории психический аппарат зарождается на самых ранних этапах интернализации объектных отношений. Стадии развития интернализованных объектных отношений, а именно: стадии инфантильного аутизма, симбиоза, отделения-индивидуации, объектного постоянства, отражают самые ранние структуры психического аппарата. Раздельные элементы — представление о себе, об объекте и диспозиция аффекта, объединяющая их, — выступают в качестве основных субструктур этих ранних стадий развития; постепенно они формируются в более сложные структуры, такие как представление о реальном и идеальном «Я», реальном и идеальном объекте. Этот период охватывает первые 3 года жизни и включает самые ранние субструктуры психического аппарата, которые постепенно дифференцируются и в итоге интегрируются в «Я», Сверх-Я и Оно.

В концепции Джекобсона (Jacobson E.), Малер (Mahler M. S.), Кернберга (Kernberg O. F.) общим является положение о том, что самые ранние интернализованные процессы обладают диадными свойствами, т. е. Я-объектной полярностью, даже тогда, когда еще не произошла дифференциация представлений о собственном «Я» и объекте. По этому же признаку все дальнейшие стадии тоже означают диадные интернализации, т. е. интернализация объекта не только как интернализация представления об объекте, но и как интернализация отношения собственного «Я» с объектом. Исходя из этой позиции, Кернберг (1980) рассматривает элементы представлений о «Я» и об объекте, а также диспозицию аффекта, их объединяющую, как основополагающие строительные блоки, на которых зиждется последующее развитие интернализованных представлений о себе и об объекте, а позже всеобъемлющая трехсторонняя структура «Я», Сверх-Я и Оно. Психоаналитическая теория объектных отношений является неотъемлемой частью современной эгопсихологии. Она представляет собой особый подход в рамках структурного направления, более тесно соединяющий структуру с эволюционными, генетическими и динамическими аспектами психического функционирования. Эта теория занимает промежуточную область между психоаналитической метапсихологией, с одной стороны, и непосредственными клиническими формулировками в психоаналитической ситуации — с другой.

В рамках объектных отношений бессознательные интрапсихические конфликты всегда связаны с противоречивыми представлениями о себе и об объекте. Эти конфликты, порождающие невротические симптомы и патологические черты характера, имеют динамическую структуру, т. е. их корни находятся в относительно перманентной интрапсихической организации, состоящей из конфликтных интернализованных объектных отношений. В процессе психоанализа развитие регрессивного трансферентного невроза активирует в переносе составные элементы интернализованных объектных отношений, образующих часть структур «Я» и Сверх-Я, и подавляемых элементов интернализованных объектных отношений, ставших частью Оно.

Эдиповские конфликты, усугубленные психологическими объектными отношениями доэдиповского периода, способствуют созданию нереалистических проявлений переноса. Преобладание неполных, неинтегрированных представлений о собственном «Я» и объектах при доминировании ранних, примитивных форм психологической защиты также способствует созданию нереалистических проявлений переноса. Анализ характера непосредственного объектного отношения в конкретном переносе и защитных операций, связанных с отделением этого отношения от других, противоречащих объектных отношений, помогает психоаналитику прояснить значение переноса, защитных аспектов активированного объектного отношения, его мотивацию в защите пациента от противоречащего или противоположного объектного отношения и скрытый конфликт между примитивными эгоструктурами. Все защитные формы характера в действительности отражают активацию защитной констелляции представлений о себе и об объекте, направленной против внушающей страх, подавляемой само- и объектной констелляции. Например, чрезмерно покорный пациент может действовать под влиянием элемента, состоящего из собственного образа, охотно подчиняющегося сильному, покровительствующему родительскому образу. Однако этот комплекс представлений защищает его от подавляемого собственного образа, гневно бунтующего против садистского и кастрирующего родительского образа.



Осознание пациентом своего субъективного мира и его коммуникация могут быть размыты, искажены и большей частью недействительны в моменты выраженной регрессии, когда в переносе доминируют частично объектные отношения. В этом случае в аналитическом процессе на передний план, как отмечает Кернберг, выдвигается влияние психоаналитической обстановки, а субъективность в коммуникации пациента сменяется резкими искажениями в интеракциях с психоаналитиком, что затрудняет с его стороны сохранение эмпатии к содержанию вербальной коммуникации пациента. Неспособность пациента слушать или взаимодействовать посредством вербальной коммуникации (возникают длительные периоды молчания пациента) может совпасть с полной утратой того, что до тех пор казалось благоприятной возможностью для интроспекции или инсайта. Пациент не испытывает никаких эмоций (отражение выраженной фрагментации аффекта или субъективное ощущение пустоты) или переживает интенсивные аффекты. Регрессия в переносе может сопровождаться также соматизацией или ипохондрическими тенденциями.

Особую важность при этом приобретает проецирование пациентом на психоаналитика отдельных аспектов собственного расщепленного «Я». Психоаналитик, согласно Кернбергу, проявляя эмпатию посредством переходной (сменяющейся) идентификации с тем, как пациент ощущает себя и отражает представление о своем объекте, исследует те объектные отношения, которые преобладают в данный момент в вербальных и невербальных аспектах переноса, и характер представлений пациента о себе и об объекте, которые тот проецирует на него. Эмпатия психоаналитика должна объединить частичный аспект образа «Я» и частичный аспект образа объекта, участвующие в данной интеракции, а также эмпатию по отношению к противоречивым аспектам интрапсихической жизни пациента.

Кернберг усиленно подчеркивает необходимость эмпатии для пациентов с сильной регрессией или выраженной психопатологией (включая так называемые пограничные расстройства личности). Одновременно он отмечает, что эмпатия — это предпосылка интерпретационной работы, а не замена ее. Диссоциированный или подавляемый материал, от которого пациенты пытаются защититься, клинически может выражаться различными способами: 1) он находится в состоянии вытеснения, и только косвенные его проявления могут присутствовать в содержании свободных ассоциаций пациента или в переносе; 2) он диссоциирован во взаимно противоречащих состояниях «Я», которые осознаются поочередно; 3) он отражается исключительно в характере процессов взаимодействия в анализе, создании «непонятной» эмоциональной атмосферы, которая непосредственно не относится к субъективному переживанию пациента и должна диагностироваться при помощи эмпатического осознания психоаналитиком всей эмоциональной ситуации во время психоаналитического занятия. Это требует специальной «аналитической эмпатии» (при сохранении в целом технически нейтральной и интерпретационной функций психоаналитика), которая должна быть частью способности психоаналитика диагностировать все эти различные проявления бессознательных интрапсихических конфликтов в аналитической ситуации.

Главными психотерапевтическими задачами при пограничных расстройствах личности, указывает Кернберг, являются: трансформирование примитивных переносов в более развитые (что выражается в преобразовании диссоциированных или расщепленных объектных отношений в интегрированные объектные отношения); в связи с этим необходимо трансформировать эгоорганизацию с примитивными защитными формами, сконцентрированными вокруг расщепления, в интегрированное «Я» с защитными формами, сконцентрированными вокруг подавления; такая трансформация приведет к дифференциации «Я», Сверх-Я и Оно как интегрированных структур. Этот лечебный процесс, осуществляемый средствами интерпретации и эмпатического осознания по мере чередования проявлений «Я» и объекта во взаимоотношениях с психотерапевтом, способствует началу проработки и разрешению примитивных констелляций защитных форм, характерных для пограничных расстройств личности.



ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРОЛОГИЯ АБРАХАМА. Абрахам Карл (Abraham K., 1877-1925). Первый немецкий психоаналитик. Стажировался в качестве психиатра в клинике Блейлера (Bleuler E.); от него и его ассистента Юнга (Jung С. G.) узнал о психоанализе и заинтересовался им. С 1907 г. и до конца своих дней поддерживал тесные дружеские отношения с Фрейдом (Freud S.), оставаясь единственным учеником, с которым у Фрейда не было конфликтов личного или научного порядка. Основал в Берлине психоаналитический институт — первое в мире учебное заведение по подготовке психоаналитиков, где под его руководством получили образование такие видные ученые, как Дойч (Deutch H.), Кляйн (Klein М.), Радо (Rado S.), Хорни (Horney K.) и др. С 1914 г. президент Международной психоаналитической ассоциации.

Короткая жизнь не позволила Абрахаму оставить после себя капитальные научные монографии, но его статьи поражают богатством развиваемых в них идей.

Значителен вклад Абрахама в психоаналитическую характерологию. Он указал на важность относительной автономии оральных и анальных телесных функций ребенка в формировании здорового чувства собственной ценности. Нарушения этой автономии в процессе неадекватного воспитания вызывают глубокие переживания беспомощности и оставляют стойкие последствия в виде реактивных характерологических деформаций. Перу Абрахама принадлежит классическое описание анального типа характера, обозначаемого в психиатрии как обсессивный, с его стремлением к порядку, чувством малоценности себя и окружающих, склонностью к схематизации мышления, постоянной антиномией между возможностью совершения действия и обязанностью его выполнения, колебаниями между самоотдачей и самоутверждением, проблемами отношения к деньгам и собственности, потребностью коллекционирования, сексуальными отклонениями, в которых анальная зона играет особую роль, внешней подчиняемостью, за которой скрывается упрямство и отвергание. В описании орального типа характера Абрахам убедительно показал, что позитивный оральный опыт, приобретенный в ходе адекватного кормления, способствует формированию в последующем базисного чувства оптимизма, тогда как при неадекватном обращении в процессе кормления в структуру характера включается садистический компонент, проявляющийся в грудном возрасте в тенденции кусать сосок, а в последующей жизни в самых разнообразных формах враждебности к окружающим, отражаясь в том числе на выборе профессии и партнеров. В описании генитального характера, формирующегося по разрешении эдипова конфликта, Абрахам разделяет инфантильную фазу, для которой характерны постоянные колебания между любовью и ненавистью, привязанностью и отверганием, и так называемую постамбивалентную фазу зрелой генитальности, в которой человек демонстрирует способность к установлению стабильных межличностных отношений и постоянную обращенность к профессиональной деятельности.

Абрахам — автор ряда пионерских работ по прикладному психоанализу в области культурологии. Поскольку многие художественные произведения основаны на сознательных и бессознательных фантазиях их создателей, Абрахам с успехом использовал технику психоаналитического толкования сновидений для раскрытии механизма формирования этих фантазий. Он показал, что многие мифы представляют собой коллективные фантазии народов. Подобно тому, как в индивидуальном сне проявляются желания, которые человек в бодрствующем состоянии у себя не признает, общие для многих людей желания могут найти свое отражение в народном мифе. Абрахам показывает общечеловеческий характер некоторых мифов, проводя интересные параллели между древнегреческим и индийским эпосом. Анализируя жизнь древнеегипетского царя Эхнатона (XIV в. до н. э.), Абрахам показал роль эдипова конфликта в его биографии. Ненависть к своему отцу и сильная любовь к матери, которую он перенес затем к жене Нефертити, сопровождались у него отверганием религиозных авторитетов и насаждением, вместо принятого тогда многобожества, преклонения перед единым абстрактным божеством «правда и справедливость», которое он представлял себе в женском образе солнца. Таким образом, Эхнатон оказался, по существу, основателем монотеизма, появившегося в иудаизме и христианстве лишь спустя несколько столетий. Делая анализ произведений какого-то отдельного автора, Абрахам признавал, что в этой «психологии искусства» речь идет не столько о самом произведении, сколько о его авторе, однако это не делает результат анализа менее интересным ни для психолога, ни для искусствоведа.

Абрахам блестяще развивал теорию своего учителя. Ему принадлежит решающий вклад в создание системы подготовки психоаналитиков и в организацию международного психоаналитического движения.

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ. Согласно концепции Фрейда (Freud S.), бессознательному закрыт прямой доступ в сознание, у порога которого находится «цензура». Но вытесненные влечения не лишаются своей энергии и потому постоянно стремятся пробиться в сознание. Они могут сделать это только частично, путем компромисса и искажения. Искаженные и замаскированные влечения, обманув бдительность «цензуры», проникают в сознание, где остаются неузнанными и где их находит исследователь и подвергает анализу. Термин «анализирование» включает в себя четыре различные процедуры:

1) конфронтация — пациенту необходимо показать, что он избегает чего-то; он должен различать тот психический феномен, который является предметом анализа;

2) прояснение (кларификация)помещение значимых деталей в четкий фокус;

3) интерпретация — преобразование неосознанных деталей в осознанные, при этом психоаналитик использует свое собственное бессознательное, свою эмпатию и интуицию, так же как и свои теоретические знания;

4) тщательная проработка, комплекс процедур и процессов, которые имеют место после инсайта; это психоаналитическая работа, открывающая путь от инсайта к изменениям и, как правило, требующая большого количества времени для того, чтобы преодолеть сопротивление, препятствующее тому, чтобы понимание привело к изменению, и для создания прочных структурных изменений.

Наиболее важная психоаналитическая процедура — интерпретация; все остальные подчинены ей теоретически и практически: это шаги, которые либо ведут к интерпретации, либо делают ее эффективной. Таким образом, П. м. сводятся к интерпретирующему (истолковывающему) анализу упомянутых выше компромиссных образований сознания.

Эти дериваты бессознательного проявляются в симптомах, сновидениях, идеях, а также в целом ряде очень распространенных обыденных жизненных явлений — обмолвках, описках, ошибочных действиях, забывании слов и имен и т. д. Им посвящена работа Фрейда «Психопатология обыденной жизни» (1901). В сновидении психоаналитик различает явное содержание — образы, взятые из впечатлений ближайшего дня, которые легко вспоминаются и рассказываются, и скрытые мысли, о существовании которых сознание часто и не подозревает.

Для проникновения в бессознательное психоаналитики используют процедуру свободных ассоциаций, или свободного фантазирования, которой придают большее значение, чем другим способам продуцирования материала в психоаналитической ситуации, и которая известна как фундаментальное правило психоанализа. Суть ее заключается в том, что надо ослабить все задерживающие и критикующие инстанции сознания. Пусть приходит в голову все, что угодно, самые нелепые мысли и образы, даже если это кажется бессмысленным, лишенным значения и не имеющим на первый взгляд отношения к делу. Пациенту следует говорить вслух даже такие вещи, которые он считает тривиальными, постыдными, невежливыми.

Такая работа встречает сильное сопротивление сознания; рождается какой-то внутренний протест: то кажется, что все понятно и не нуждается ни в каких объяснениях, то, наоборот, все настолько абсурдно и нелепо, что не имеет никакого смысла; наконец, приходящие в голову мысли и образы подавляются как случайные, не относящиеся к делу. Иными словами, пациент стремится сохранить точку зрения легального сознания. Однако при этом наличие сопротивления — очень важный источник анализа: там, где оно есть, там бесспорно есть и вытесненное «нецензурное» влечение. Анализ сопротивления — один из краеугольных камней психоаналитической техники.

Ценным источником материала для психоанализа является перенос на врача ранних детских чувств пациента. Анализ переноса и сопротивления стал центральным элементом психотерапевтического процесса.

В ходе психоанализа свободная ассоциация остается основным терапевтически ценным методом коммуникации для пациентов, а интерпретация — наиболее важным инструментом психоаналитика. Другие способы общения также встречаются во время курса, но они являются подготовительными или вторичными и не типичны для психоанализа.

ПСИХОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ МАЙЕРА. Разрабатывалась Майером (Meyer А.) в 1930-1950 гг., опубликована после смерти автора в 1957 г. Представляет собой попытку преодоления негативных последствий специализации современных наук о человеке (в частности, медико-биологические, психологические, социальные). Такая специализация обусловливает в качестве первого шага коррекции требование установления типа, научной принадлежности проблемы (является она биологической, психологической или какой-либо другой) и дальнейшее ее рассмотрение в рамках соответствующей науки. По Майеру, это наиболее серьезное препятствие для развития всех наук, ставящих своей целью оказание помощи человеку.

Одно из основных понятий в системе Майера — паттерны, «пучки» наиболее тесно взаимодействующих психологических, физиологических и конституциональных факторов. В зависимости от характера связи с другими сторонами личности паттерны делятся на всеохватывающие (holergastic) и частичные (metergastic). Майер разработал оригинальную систему паттернов, являющуюся, по сути, новой нозологической системой психических заболеваний. Кроме того, он создал систему диагностики — установление типа паттерна, а также описание важнейших паттернов с указанием их биологических, физиологических и других особенностей, в частности особенностей прошлого поведения и образа жизни носителя паттерна.

Цель психотерапевта — обеспечить органическое единство всех указанных подходов при рассмотрении каждой отдельной личностной проблемы.

ПСИХОГИГИЕНА. Область гигиены, разрабатывающая и осуществляющая мероприятия, направленные на сохранение и укрепление психического здоровья. Некоторые авторы, давая определение П., относят ее не только к гигиене, но и к психиатрии. Другие (например, Мягер В. К., 1976) включают в задачи П. предупреждение возникновения и развития психических заболеваний, сближая П. и первичную психопрофилактику. Н. Д. Лакосина и Г. К. Ушаков (1976) выделяют П. в самостоятельный раздел медицинской науки. П. является комплексной дисциплиной, тесно связанной не только с психиатрией, но и с медицинской психологией, медицинской социологией, валеологией (Петленко В. П., 1997) и др.

П. как направление возникла на рубеже XIX и XX вв. В России ее зарождение связывают с состоявшимся в 1887 г. I съездом отечественных психиатров, на котором И. П. Мержеевский, С. С. Корсаков, И. А. Сикорский обратились к психиатрам, врачебной общественности, а также ко всем передовым людям страны с идеями и программами предупреждения психических и нервных заболеваний.

В зарубежной литературе возникновение П. связывают с движением, основанным Биерсом (Beers M.). Этот страховой служащий, в течение двух лет находившийся в психиатрическом стационаре, опубликовал после госпитализации в 1908 г. книгу «Разум, нашедший себя», вызвавшую интерес во всем мире. Затем он создал психогигиеническое общество, много путешествовал, читая лекции и пропагандируя положения о необходимости совершенствования психиатрической помощи, пытаясь привлечь внимание общественности к проблемам, связанным с психическими болезнями. В Балтиморе был создан психиатрический госпиталь под руководством ведущего американского психиатра Майера (Meyer А.). В 1917 г. психогигиеническое общество возникло в Канаде, в 1918 г. — во Франции. Вопросами П. занимались такие видные психиатры, как Крепелин (Kraepelin Е.), Форель (Forel А.), Блейлер (Bleuler E.) и др.

Перед началом Второй мировой войны во многих странах Европы и Америки уже существовали психогигиенические организации и общества, издававшие журналы, координирующие деятельность по изучению причин возникновения психических нарушений, внедряющие П. в медицинское и общее образование, осуществляющие санитарное просвещение населения. В послевоенные годы были созданы отдел психического здоровья при ВОЗ и Всемирная федерация психического здоровья. Во многих странах ведется преподавание П.

Поскольку с начала психогигиенического движения отдельные его задачи (в частности, связанные с распространением психологических знаний) среди населения уже осуществлялись, в последние десятилетия П. в большей степени ориентирована на решение социальных и экологических проблем, имеющих отношение к психическому здоровью. Основной целью П. является сохранение психического здоровья, душевного равновесия. Поэтому среди ее направлений особое место занимает изучение факторов и условий среды, влияющих на психическое развитие и психическое состояние человека, и разработка мероприятии по их устранению или уменьшению в случае их патогенной роли. К таким факторам можно отнести все еще существующее неправильное отношение к лицам, страдающим психическими заболеваниями, злоупотребление лекарственными средствами, напряженные условия работы в некоторых видах деятельности, неблагоприятные экологические факторы и др. П. призвана помогать человеку избегать неблагоприятных воздействий, опасных для его психического здоровья, обучать его справляться с теми трудностями, которых не удалось избежать, используя для этого естественные, природные ресурсы или изменяя свое отношение к ним.

В П. выделяют несколько разделов и подразделов: возрастная П. (П. детства, П. подросткового, пожилого и старческого возраста); П. труда и обучения (П. производственного и умственного труда); П. быта; П. семьи и половой жизни; П. больного человека. В зависимости от изучаемой области П. опирается на те или иные дисциплины: педагогику, педиатрию, детскую и педагогическую психологию — П. детства; геронтологию, возрастную психологию, медицинскую психологию — П. пожилого и старческого возраста и т. д.

Важное место в разработке психогигиенических мероприятий занимают эпидемиологические транскультурные исследования заболеваемости, микросоциологических, психологических и социально-психологических средовых факторов.

Психогигиеническое воздействие наряду с санитарным просвещением осуществляется с помощью диспансеризации больных и лиц с повышенным риском заболеваемости, находящихся в кризисных состояниях; обеспечения «гигиенической зрелости» коллективов; разработки оптимальных режимов труда и быта. Для решения психогигиенических задач все чаще привлекаются методы психотерапии, такие как аутогенная тренировка, биологическая обратная связь, позитивная, поведенческая, групповая психотерапия и социально-психологический тренинг.

Развитие теории и практики П. потребовало новых форм ее организации. Создаются специальные психогигиенические учреждения для лиц практически здоровых, но находящихся в кризисных ситуациях: медико-психологические семейные консультации, дневные и ночные санатории-профилактории при промышленных предприятиях, вузах и др. учреждениях, кабинеты психологической и психофизиологической разгрузки, кабинеты социально-психологической помощи, телефонное консультирование и др.

1   ...   62   63   64   65   66   67   68   69   ...   116

  • ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРОЛОГИЯ АБРАХАМА
  • ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ.
  • ПСИХОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ МАЙЕРА.
  • ПСИХОГИГИЕНА.