Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Главная страница


Б. Д. Карвасарский. Психотерапевтическая энциклопедия




Скачать 22.65 Mb.
страница65/116
Дата08.01.2017
Размер22.65 Mb.
1   ...   61   62   63   64   65   66   67   68   ...   116

ПСИХОАНАЛИЗ И ЛИТЕРАТУРА. Многие ключевые понятия философии Фрейда (Freud S.) имеют литературное и литературоведческое происхождение. В его произведениях обширно представлены ссылки на Аристотеля, Гёте, Грильпарцера, Гейне, Гофмана, Келлера, Ибсена, К. Ф. Мейера, Ницше, Шопенгауэра, Шекспира, Софокла, Стриндберга, Золя и других писателей. В своих исследованиях душевных процессов Фрейд вплотную подошел к границам естественнонаучных методов, но, в отличие от многих, не остановился на достигнутом и не стал поспешно объявлять несостоятельным все, что не поддавалось естественнонаучному объяснению. В этом сложном положении он принял неожиданное решение и всю свою дальнейшую жизнь следовал «окольным путем» — путем психотерапевтической реконструкции биографии отдельного человека. В свое время Фрейд заметил, что истории болезни, которые он пишет, читаются как новеллы.

В начале века представители гуманитарных наук не мыслили психоанализ вне литературы, к которой психоаналитики обращались в поисках аргументов в пользу своих гипотез. Аналитик и поэт представлялись в известном смысле «коллегами».

Несмотря на то, что литературоведы на первых порах довольно скептически восприняли многие психоаналитические подходы и концепции, последние не могли не привлечь к себе внимание специалистов и со временем стали предметом широкой научной полемики, которая касалась как отдельных интерпретаций, так и психоаналитической эстетики и методологии в целом.

В рамках психоаналитической теории возникло несколько моделей творческой личности. Самая известная из этих моделей основана на понятии сублимации, которая первоначально характеризовалась как социально приемлемый способ уклонения от предосудительных влечений (например, гомосексуального характера). Позднее некоторые авторы рассматривали творческие способности и художественное произведение как инверсию или производное от архаического нарциссизма (возвеличенной самости и идеализированного родительского образа); отмечали, что творчество представляет собой своеобразный акт реабилитации, которая контрастирует с сексуальными и агрессивно-деструктивными фантазиями, характерными для раннего параноидно-шизоидного состояния; указывали на роль поощряемой матерью иллюзии всемогущества, когда устраняются возрастные и половые различия, а иногда вообще аннулирует любые различия, придавая идеальные черты и эстетическую ценность объектам анального характера. В рамках последней гипотезы само произведение искусства становится своеобразным фаллическим символом или фетишем. Современные авторы отмечают, что в случае аутентичной сублимации произведение искусства является выражением зрелого идеала Эго, сформировавшегося на основе идентификации с отцом, при этом подчеркивается, что методы психоаналитической литературной интерпретации почти всегда следуют той или иной терапевтической модели.

Однако еще Фрейд уделял равное внимание обоим подходам: а) анализу личности автора (по типу анализа психодинамического процесса терапии), при котором произведение последнего интерпретируется как симптом, б) анализу самого произведения, при котором автор воспринимается как талантливый психолог, в известном смысле коллега интерпретатора. Методика любой литературной интерпретации на основе психоаналитических подходов зависит от ориентации толкователя на личность автора, содержание текста, форму текста или восприятие текста, и одновременно — интерес психоанализа не ограничивается аспектами личности и содержания: психоаналитическому исследованию может быть подвергнут любой воспринятый феномен, в том числе формальные элементы того или иного произведения.

Психоанализ личности художника не ставит своей целью сбор данных, уличающих писателя в абнормальности. Речь идет скорее о реконструкции бессознательных структур и причинно-следственных взаимосвязей. Несмотря на целый ряд удачных психоаналитических монографий, посвященных отдельным авторам, с методической точки зрения притязания толкователей, уверенных в том, что психоаналитик может почерпнуть из биографических и автобиографических источников все необходимые ему сведения об авторе, вызывают некоторые сомнения. Психоанализ исследует не внешнюю реальность, а «реальные фантазии», т. е. переживания, находящиеся под влиянием бессознательных или инфантильных фантазий и зачастую резко контрастирующих с объективной реальностью. Поэтому «объективные» (в том числе автобиографические) источники зачастую оказываются бесполезными в ходе реконструкции вытесненного содержания. Перед литературной интерпретацией текстологической направленности стоит другая задача. Исследователь задается вопросом, был ли известен реальному автору подтекст его произведения и связано ли латентное значение текста с динамикой влечений автора. В рамках литературной интерпретации текстологической направленности психоаналитиками уже давно не практикуется популярное некогда весьма вольное толкование символов. Сам Фрейд лишь на протяжении короткого периода своей научной деятельности использовал понятие символа в том значении, которое до сих пор вкладывают в словосочетание «фрейдистская символика», полагая, что определенные элементы фантазий имеют неизменное бессознательное значение. Начиная еще с 1914 г. Фрейд настойчиво предостерегал психоаналитиков от чересчур упрощенного понимания и толкования символов, указывая на то, что толкование символов конкретного сновидения можно осуществить только с помощью свободных ассоциаций самого сновидца, зная все особенности его индивидуальной истории развития, текущего состояния и специфику его комплексов и проблем. Иными словами, не всякий банан, увиденный во сне или введенный в контекст литературного произведения, означает фаллос. Вместе с тем Фрейд допускал, что в области символики, в особенности символики сексуальной, наблюдаются стереотипы, обусловленные культурной средой и представляющие собой уже готовую форму выражения индивидуального бессознательного. Тезис о константном значении символа сохранился сейчас лишь в рамках юнгианской глубинной психологии. В связи с возросшей дифференциацией методов и возникновением в литературоведении течения, ориентированного прежде всего на восприятие и эстетические функции текста, в последнее время наибольшее внимание уделяется психоанализу восприятия литературных текстов.

Значительный вклад в развитие психоаналитической литературной критики внес Лоренцер (Lorenzer А., 1986), который поставил вопрос о правомерности применения методов психоанализа в культурологии и пришел к выводу, что при анализе литературного текста следует использовать не клинический подход и методы, связанные с психоаналитической теорией личности, а психоаналитические методы познания. Процесс терапии формируется под влиянием личности психоаналитика и может динамично меняться. Литературный текст, напротив, имеет неизменную форму, подлежит воспроизведению, а его понимание направлено на изменения в состоянии интерпретатора.

Психоаналитические идеи и взгляды на природу человека привлекли внимание практически всех значительных писателей XX в. И хотя не все из них относились к идеям Фрейда с симпатией, ряд сюжетов и произведения многих авторов свидетельствуют о достаточно близком знакомстве с работами Фрейда. Отношение литераторов к психоанализу иногда было достаточно полемическим (например, Набоков В. В.), но каждый, кто читал «Лолиту», согласится, что почти все авторские открытия уже были сделаны ранее — в психоанализе.

Точки соприкосновения между психоанализом и литературой обнаруживаются не только в тех случаях, когда психоанализ становится литературной темой, а психоаналитик — персонажем романа или фильма, как в «Волшебной горе» Т. Манна или «Кушетке в Нью-Йорке», но и в самой тематической параллельности литературы и психоанализа, которые занимаются целенаправленной реконструкцией человеческих переживаний и поведения в определенных условиях. Литература создает сценарии взаимодействия персонажей, руководствуясь эстетическим принципом оригинальности, предлагая новую развязку или динамику собственных сюжетов. Психоанализ аналогичным образом реконструирует в рамках сотрудничества аналитика и анализируемого возникающие в данных условиях сюжетные схемы, благодаря которым «материал» предстает в новом свете и появляется возможность для дальнейшего развития. Данные параллели позволяют искать тематическую аналогию между процессами психоаналитической реконструкции и современной литературой.

Сам психоанализ является частью целительного литературного дискурса, развитие которого наметилось в эпоху романтизма и продолжается поныне. Несмотря на то, что стремление к обретению научного статуса несколько отдаляет психоанализ от литературного дискурса, элементы литературного творчества, несомненно, играют определенную роль даже на психоаналитических сессиях и в процессе преподавания психоанализа, нередко играющего роль своеобразного психотерапевтического процесса для изучающих этот метод. В некотором смысле психическая жизнь может быть представлена в виде процесса перманентного внутреннего повествования, в котором Эго выступает в роли рассказчика, а бессознательное подсказывает сюжетную линию и формирует метаплан и метамотив повествования.

Психоанализ литературного творчества в России начал применяться еще в начале века (И. А. Бирштейн, И.Д. Ермаков, Н. Е. Осипов и др.) и приобрел широкое распространение среди психоаналитиков «новой волны» (с 1988), в частности, можно упомянуть работы А. И. Белкина, А. И. Куликова, В. А. Медведева, М. М. Решетникова, С. М. Черкасова и др. Признанием роли России в современном психоаналитическом литературоведении явилось проведение на базе Восточно-Европейского института психоанализа (Санкт-Петербург, 1998) 15-й Международной конференции «Психоанализ, литература и искусство», в которой приняли участие более 120 делегатов из 17 стран Америки, Азии, Африки, Австралии и Европы.

ПСИХОАНАЛИЗ И ПОЛИТИКА. Вопрос о том, нужно ли и могут ли психоаналитики участвовать в изучении общественных и политических процессов и каким образом может осуществляться подобное участие, существует с момента возникновения психоанализа, впрочем, как и ответ на него. В работах Фрейда (Freud S.) указываются два подхода к этой проблеме, в частности: 1) применение психоанализа в целях анализа цивилизации и культуры, которые рассматриваются как специфические структуры, одна из основных функции которых состоит в подавлении асоциальных тенденций поведения в социуме; 2) использование психоанализа в качестве метода изучения конкретных исторических и общественных персоналий, а также (как вариант) для индивидуального анализа, который позволяет устранить симптомы и расстройства отношений, обусловленные бессознательными факторами у тех или иных политических лидеров.

Число психоаналитиков, рискующих выйти за рамки типичной ситуации («из-за кушетки») и представить общественности свое личное мнение по тому или иному политическому вопросу, очень незначительно. С одной стороны, обладание психоаналитическим (неочевидным для большинства) знанием и апелляция к этому знанию при общении с широкой (в отличие от пациента — малоподготовленной) аудиторией всегда опасны для самого аналитика, так как чаще всего при этом он имеет дело с представителями мощных политических структур, комплексы которых вытеснены под давлением различных практических (как правило, эгоистично-корпоративных) интересов и действий. И просвещенное мнение, каким бы авторитетным оно ни было, может оказаться невостребованным. С другой стороны, психоаналитик никогда не может быть уверен, что (в ситуации неконфиденциальности) его знание не будет использовано в манипулятивных и спекулятивных целях.

Тем не менее, несмотря на сложность проблемы, психоанализ как особый способ мышления, познания и прогнозирования социальных процессов начал так или иначе влиять на общественное мнение с момента своего возникновения. Например, современные представления о распространенности и пагубности сексуального насилия над детьми едва ли могли бы сформироваться без апелляции к психоанализу. То же самое можно сказать о проблеме войн и комплексе человеческой агрессивности-деструктивности, о проблеме денег, национального нарциссизма («родового мифа»), персонального лидерства и комплекса неполноценности и др. Одновременно с этим открытия психоанализа постепенно стали косвенно влиять на развитие ряда смежных областей знаний — педагогики, социологии, философии и политологии. Особый вклад психоанализ внес в формирование новых политических понятий, например концепции «взаимных гарантий», согласно которой ни один из участников конфликта не может получить удовлетворения за счет другой конфликтующей стороны и подлинное разрешение конфликта возможно лишь в условиях взаимных гарантий, подразумевающих эмпатическое прояснение тревог другого человека (социальной или национальной группы). Существенную роль в этой области знаний играет анализ проблем, связанных с возникновением и особенностями функционирования такого феномена, как «образ врага», реализуемого преимущественно в форме субъективного «фантазма». Впервые эта и ряд других психоаналитических концепций были успешно апробированы в процессе подготовки Кэмп-Дэвидского соглашения между израильтянами и арабами. В процессе этой работы, в которой принимали участие ряд ведущих психиатров и психоаналитиков США, было установлено, что межнациональные конфликты в ряде случаев развиваются по «паранойяльным» сценариям, а их предотвращение и коррекция возможны лишь при искусном использовании современных психотерапевтических техник и лишь в процессе достаточно длительной социальной терапии (наряду с другими «терапевтическими», включая экономические, факторами).

В вопросе о психоанализе и политике всегда следует учитывать их влияние друг на друга. При соприкосновении с основным вопросом философии (материи, сознания и психики) мы неизбежно оказываемся в плену господствующей идеологии и общественного устройства (и психоаналитик не свободен от них, так же как и любой другой гражданин). В этом смысле советская психотерапия и психиатрия были безусловно эффективны, но лишь применительно к тем социально-политическим условиям, в которых они существовали.

Изменения в общественном сознании оказали значительное влияние на развитие психоанализа, психоаналитических теорий и терапевтических методов. Многие теории, имеющие ключевое значение для современного психоанализа, не могли возникнуть во времена Фрейда, поскольку в те годы эти идеи вообще не «носились в воздухе». Понятие политического психоанализа несет двойную смысловую нагрузку. С одной стороны, речь идет о психоанализе политики, предметом которого является объяснение бессознательных фантазий и иллюзий, связанных с политической и общественной жизнью, с другой стороны — и это часто упускают из вида — о политике психоанализа, т. е. о том, в какой мере психоаналитические теории являются частичным отражением и констатацией текущего состояния общественного сознания или выходят за рамки общественного сознания и характерных для него защитных механизмов, и таким образом могут объяснять данные явления. Плодотворное развитие политического психоанализа и психоаналитической мысли в целом возможно лишь в том случае, если психоаналитики смогут ответить на данный вопрос, однако для этого им необходимо изучать как общество, в котором существует психоанализ, так и влияние этого общества на сам психоанализ.

Политический психоанализ имеет давнюю традицию и включает в себя как культурологические статьи Фрейда, так и его переписку (в частности, с А. Эйнштейном — «Почему война?»), а также работы Фенихеля (Fenichel О.), Райха (Reich W.), традиция которых активно поддерживается в современной аналитической психологии. В России первые работы в этой области принадлежат А. И. Белкину и М. М. Решетникову (последний автор также известен как один из пионеров применения психоаналитических методов в политическом менеждменте, проведении избирательных кампаний, референдумов и т. д.).

В последние годы все более очевидным становится тот факт, что смысл психоаналитической нейтральности не заключается в том, чтобы держаться в стороне, сохраняя иллюзию собственной «объективности», а подразумевает готовность вступать в плодотворные контакты со смежными областями знаний и практики, одновременно избегая какой бы то ни было политизации метода и теории.

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТА. В ранний период становления психоанализа, когда его применение исчерпывалось деятельностью Фрейда (Freud S.) и нескольких его последователей, требования, касающиеся подготовки кандидатов в психоаналитики, были невелики. Беседы со своими учениками в то время Фрейд считал достаточной формой учебного анализа. Он же отмечал ограничивающее влияние психологических «белых пятен» аналитика на эффективность психотерапевтической работы. В этот период Фрейд был сторонником постоянного самоанализа для аналитика, однако в последующем вынужден был признать трудности, вызываемые сопротивлением самопониманию. В 1910 г. Фрейд в письме к Ференци (Ferenczi S.), с которым работал как психоаналитик, просил извинения за то, что не сумел преодолеть контрперенос, помешавший ему осуществить адекватный анализ. Далее он отмечал, что психоаналитику не следует обсуждать с больным свой врачебный опыт и профессиональные недостатки, а также посвящать его в подробности своей личной жизни.

Однако с самого начала Фрейд признавал потребность предварительной терапии каждого психоаналитика. В эти же годы он указал на необходимость трехмесячного анализа для будущего аналитика. Требование тренировочного анализа обосновывалось важностью достижения инсайта неосознаваемых эмоциональных проблем и бессознательных конфликтов, преодоления сформировавшихся под их влиянием нежелательных стереотипов переживания и поведения. Тем не менее эту первую П. м. о. п. Фрейд расценивал как возможность открытия аналитику своего бессознательного, анализу же придавалось меньшее значение. Именно поэтому он считал тогда, что такой вступительный этап позволит далее аналитику провести самоанализ. Однако эти его представления не получили развития в П. м. о. п.



Первые официально установленные принципы обучения были объявлены в 1924 г. в Берлине на конгрессе психоаналитиков. В его решениях указывалось, что продолжительность личной тренинговой терапии должна составлять не менее 6-12 месяцев. Но уже в 1928 г. Ференци констатировал, что тренинговый анализ ничем не должен отличаться от лечебного, только должен быть глубже и продолжительнее. Первоначально акцент делался на анализе личности психотерапевта и его работе с пациентами. В ранний период формирования П. м. о. п. возникла дискуссия между Венской и Венгерской школами психоанализа по поводу учебного и лечебного тренинга. Представители психоаналитического института в Вене настаивали на том, что личный аналитик обучающегося психотерапевта не должен осуществлять супервизию при терапии своих первых пациентов. Обосновывали они эту позицию полезностью для обучающегося иметь разные мнения от ведущих отдельно лечебный и учебный тренинг. Любые личностные вопросы, возникающие в период супервизии, адресовались аналитику психотерапевта. В Венгерской школе психоанализа считали, что иррациональные чувства психотерапевта относительно пациента должны рассматриваться в процессе тренингового анализа тем же аналитиком. Дискуссия закончилась согласием с позицией венских психоаналитиков. По мере развития психоанализа, увеличения срока лечения больных возрастали и требования к обучению. В 1932 г. на конгрессе психоаналитиков в Висбадене был образован Международный тренинговый комитет и установлена продолжительность личного анализа в течение не менее 1,5 года с последующим проведением психоаналитической психотерапии не менее 2 больных под контролем супервизоров. В 1947 г. Лондонский институт психоанализа определил длительность обучения — не менее 4 лет личного тренинга, а затем проведение 2 больных в условиях супервизии и теоретической учебы в течение 3 лет (последняя могла осуществляться одновременно с предыдущими формами обучения). В 1937 г. Фрейд предложил повторять личный анализ психотерапевта каждые 5 лет. Но эта рекомендация обычно не соблюдалась, возможно, из-за того, что тренинговые анализы стали намного продолжительнее и — как следствие этого — более тщательными. Однако повторные личные анализы и в настоящее время встречаются среди аналитиков, особенно если они ощущают трудности в своей работе или вне ее. Обучающийся психоаналитик может выбирать и менять своих учителей. В автобиографической книге Перлса (Perls F. S.) «Внутри и вне помойного ведра» автор упоминает нескольких аналитиков, проводивших с ним анализ (5 раз по 50 минут в неделю в течение 4 лет), в частности Райха (Reich W.), а также руководителей его теоретического образования (Хорни (Horney K.); Фенихель (Fenichel О.); Дойч (Deutsch H.) и др.). Первый Российский государственный психоаналитический институт был закрыт по идеологическим мотивам в 1925 г. На протяжении последующих десятилетий упоминание о психоанализе в литературных источниках допускалось лишь в критическом плане, доступ в библиотеках к работам Фрейда и его последователей был ограничен, отсутствовали психоаналитическая практика и преподавание психоанализа.

В условиях общественных и политических перемен в жизни страны в 1988 г. была основана Российская психоаналитическая ассоциация, а в 1991 г. учрежден первый в России Институт психоанализа (в 1994 г. он был переучрежден в качестве Восточно-Европейского института психоанализа) для подготовки специалистов в области философского, клинического и прикладного психоанализа (4-летний курс на базе высшего образования). За основу образовательных программ Восточно-Европейского института психоанализа были взяты программы Лондонского института психоанализа.

В 1994 г. в соответствии с принципами Международной психоаналитической ассоциации совместным решением Российской психоаналитической ассоциации Восточно-Европейского института психоанализа, Фонда возрождения Русского психоанализа и Государственного отделения психоаналитической медицины был установлен «Российский стандарт подготовки (сертификации) психоаналитиков». Этот стандарт определяет:

1) наличие предшествующего высшего образования;

2) как минимум 4-летний курс теоретической и практической подготовки, включающей не менее 1132 часов инструктивных занятий (для клинических аналитиков — плюс дополнительный 2-летний курс);

3) как минимум 100 часов личного анализа;

4) опыт (описание) как минимум двух собственных случаев (одного короткого и одного пролонгированного), проработанных как минимум в течение 100 часов с одним или двумя обучающими аналитиками (супервизорами);

5) наличие как минимум 300 часов собственной супервизорской практики.

Для аналитика-супервизора дополнительными требованиями является как минимум 5-летний стаж психотерапевтической аналитически ориентированной практики.

В Москве открыт Институт гуманитарного образования и психоанализа Академии гуманитарных исследований (обучение платное). Институт готовит специалистов по следующим направлениям: психоанализ (клинический, теоретический, прикладной и детский); психологическое консультирование, семейное и индивидуальное консультирование, социальная работа). Срок обучения: 5 лет на базе среднего образования; 3 года на базе высшего (медицинского и психологического) образования. В Москве также открыто психоаналитическое отделение в Высшем психологическом колледже при Институте психологии РАН. Это отделение имеет программу подготовки, рассчитанную на 2 года дневного обучения по 24 аудиторных часа в неделю и включает 3 блока:

1) общая психологическая подготовка;

2) теории современной психотерапии, куда входят курсы общей и частной психоаналитической психотерапии;

3) психотерапевтическая практика — личный клиентский опыт, работа в психотерапевтической мастерской и др., супервизия.

В 1997 г. создана Федерация психоанализа России. В этом же году была разработана (с одобрением Комитета Международной психоаналитической ассоциации) теоретическая программа обучения Рабочей группы по образцу нескольких институтов психоанализа США и Германии в течение 5-летнего срока.

См. также Психоанализ в России.

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. В качестве синонимов П. п. в современной литературе используются такие понятия, как «психодинамическая психотерапия», «инсайт-ориентированная психотерапия», «эксплоративная психотерапия».

Хотя некоторые психоаналитики, отмечает Куртис (Curtis H. С., 1991), придерживаются того мнения, что психоанализ невозможно четко отграничить от П. п., кроме как по таким количественным факторам, как число сессий, регулярно проводимых по расписанию на протяжении установленного срока, и большая продолжительность, однако, сравнивая их по качеству процесса, можно установить существенные различия. Учитывая, что эти различия могут быть размыты на границе, где интенсивная психотерапия способна приобрести некоторые описательные и качественные характеристики психоанализа, все же сохраняются различия в значении опыта пациента и характера интеракции между пациентом и аналитиком, а также в технических вмешательствах, которые являются результатом этого опыта. Некоторые из различий могут быть связаны с соответствующими целями этих двух терапевтических вмешательств, в особенности при переходе из пограничной зоны на участок, отведенный каждому из методов.

Сами названия указывают на один важный параметр: терапия, а не анализ. Хотя совершенно очевидно, что эти две категории не являются взаимоисключающими, кроме, быть может, того, что в крайних точках данного спектра целью терапии является акцент на смягчение, облегчение, адаптацию и возобновление функционирования. Те же явления возникают и при анализе, но они не рассматриваются как конечные пункты и подвергаются дальнейшей эксплорации для определения их значения и функции, так как акцент перемещен на достижение другой цели — повышение самопознания и способности постоянно расширять осознание внутренней психической жизни. Для того чтобы этот процесс начался, установился и сохранялся, требуется специальное сочетание технических мер, создающих психоаналитическую ситуацию. Эти технические приемы включают: использование свободных ассоциаций, охватывающих всю психологическую сферу, а не целенаправленное обсуждение; положение лежа; регулярно назначаемые приемы 4-5 раз в неделю; позицию аналитика, выражающую эмпатическую объективность, терпимость и нейтральность относительно реакций пациента; воздержание от участия во внеаналитической жизни пациента или в его поступках, выражающих перенос; реагирование на проявления переноса разъяснением и интерпретацией. На разных этапах эти элементы могут варьироваться (сочетаться по-разному), но они формируют относительно постоянную конфигурацию, приводящую к возникновению ранее неосознаваемых или не вполне понимаемых мыслей, чувств и фантазий, которые становятся более доступными для инсайта, модификации и интеграции в зрелую личность.

Всякое изменение или несоблюдение любого из элементов психоаналитической ситуации может значительно повлиять на характер продуцируемого пациентом материала и на качество интеракции с аналитиком. Особенно это относится к влиянию на две центральные динамические силы — перенос и сопротивление, анализ которых может быть затруднен вследствие отклонения от оптимального равновесия указанных основных технических характеристик. Выборочное изменение в этом сочетании поз и процедур может содействовать либо плохому анализу, либо хорошей психотерапии, поэтому крайне полезно иметь четкое представление о человеческой психике и последствиях для пациента от конкретного подхода, а также о технических вмешательствах, чтобы подобрать соответствующую форму психотерапии, которая окажется наиболее эффективной в достижении целей пациента.

Главный вклад психоанализа не только в психотерапию и в область психиатрии, но и в медицину в целом — это психодинамический способ мышления. Он означает учет влияния бессознательных психических сил, взаимодействующих динамически с процессами защиты, аффекта и мышления для достижения приспособляемости, большей или меньшей адаптации. Понимание природы и значения этих процессов помогает выбрать лечение, соответствующее потребностям и возможностям пациента, и осмыслить уникальные, подверженные изменениям решения и компромиссы, к которым приходит каждый человек. Такая широта охвата этого внутреннего мира порывов, чувств и фантазий с одновременной терпимостью и увлеченностью позволяют выслушивать, узнавать и, возможно, резонировать с другим человеком способами, которые сами по себе являются терапевтическими.

Проводя различие между психоанализом и П. п., следует подчеркнуть, что это делается с целью обеспечения научной и практической системы, в рамках которой может быть осуществлен информированный выбор оптимальной формы психотерапии. Действительно, с сугубо практической и терапевтической точек зрения необходимость разработки увеличивающихся научных и утилитарных форм применения психотерапии приобретает первостепенное значение. Роль психоанализа в этом поиске аналогична лабораторному исследованию в открытии принципов, которые могут послужить базой дальнейшего развития и практического использования психотерапии в широком масштабе. Поэтому надлежащим образом примененная психотерапия не должна считаться чем-то второсортным или всего лишь выходом, продиктованным пределами реальности. Практика показывает, что тщательно подобранная форма психотерапии может быть лучшим лечением при определенных формах психопатологии.

Концепции конфликта и компромисса являются отражением универсальных психических процессов, представляющих собой усилия, направленные на достижение некоторого равновесия, удовлетворяющего желания и запросы всех аспектов психики. Симптомы, черты характера, сновидения, перенос — все это компромиссы различной степени сложности, выражающие элементы желания, защиты и наказания. При любой форме психотерапии, как и в любом человеческом общении, существует потенциал для изменения формы компромисса в зависимости от некоторой трансформации относительной силы различных компонентов. Как в спонтанных, непреднамеренных социальных взаимоотношениях, так и при научной, планируемой психотерапии человек, болезненно, с трудом идущий на компромиссы, может использовать взаимодействие, чтобы чувствовать себя более удовлетворенным, менее тревожным, в безопасности, освободившимся от вины или, наоборот, осуждаемым, наказанным, обездоленным и т. д. В любом случае существовавшие ранее симптомы, черты, препятствия могут стать более или менее интенсивными, могут исчезнуть или быть заменены. Фрейд (Freud S.) имел в виду этот феномен, когда говорил, что больше пациентов исцелилось благодаря религии, чем будет когда-либо вылечено психоанализом. Если психотерапевт воспринимается как хороший родитель, оказывающий поддержку, приносящий утешение, чувство безопасности, прощающий и многое позволяющий, то баланс между компонентами компромисса может меняться, часто в сторону облегчения симптомов; или же врач в состоянии мобилизовать пациента и помочь ему использовать имеющиеся психические резервы или тенденции, в результате чего достигается новое и более адаптивное равновесие. При интенсивных, экспрессивных формах психотерапии, частых и продолжительных, личное взаимодействие пациента и психотерапевта создает уникальную возможность нового опыта человеческих отношений. Более эффективные формы поведения могут быть усвоены методом проб и ошибок в более безопасной и разрешающей атмосфере лечения, а когда они интегрируются благодаря идентификации с психотерапевтом, это может привести к стойким личностным изменениям.

Все вышеописанные перемены и модификации происходят также и в психоанализе. Дополнительный фактор, обеспечиваемый анализом, заключается в распространении осознания на глубинные сферы конфликта, при этом импульсы и защитные формы детского периода подвергаются неоднократным исследованиям и модификациям, прорабатываемым с помощью более зрелых, объективных и аффективных психических процессов. Отбор пациентов для специфического психотерапевтического подхода зависит от оценки их потребности и способности инициировать различные процессы изменения. Одной из характеристик, благоприятных для психоанализа, является осознанность страдания или неудовлетворенности наряду с желанием понять себя посредством самонаблюдения. Это обычно ассоциируется с толерантностью к фрустрации и хорошим контролем. В этом плане обнадеживает способность к продуктивной работе и поддержанию отношений с окружающими, а также наличие чувства юмора и метафоричности мышления. Как правило, острые кризисы в текущей жизненной ситуации не помогают широкому, последовательному саморефлексивному методу анализа.

Руководствуясь этим набором характеристик как моделью, можно составить портрет пациента, для которого лучшим вариантом будет П. п. Переворот и кризис являются показаниями к поддерживающим, направленным на разрешение проблем мерам, по крайней мере до тех пор, пока не наступит состояние относительного контроля и спокойствия, позволяющее оценить возможности индивида. Трудности с контролем и фрустрационной толерантностью, нередко очевидные из проблем, возникающих в работе и взаимоотношениях, являются основанием для рекомендации поддерживающей, образовательной терапии. Ограниченность способности к рефлексии собственных мыслей, чувств и поведения часто проявляется в отказе пациента от предложения заняться самонаблюдением. Это ограничение говорит в пользу поддерживающего и директивного типа психотерапии, а не направленного на инсайт и разрешение конфликта.

Решающую роль могут играть факторы времени, места и стоимости психотерапии. Помимо этого, различные сочетания описанных качеств, присущих двум главным видам психотерапии, могут продиктовать промежуточную форму психотерапии, объединяющую экспрессивные и поддерживающие черты.

Для иллюстрации этих принципов и того, как психотерапия может избирательно использовать некоторые аспекты психоаналитической теории и техники, чтобы соответствовать в лечении специфическим потребностям пациента, Куртис сначала описывает случай с применением психоанализа, а затем приводит пример П. п.

Первая пациентка — обладающая высоким интеллектом 25-летняя женщина, работник эстрады, — несмотря на рост успеха и признания, стала испытывать чувства депрессии, раздражительности и напряженности. Кроме того, за последнее время она усомнилась в своей очень активной сексуальной жизни, отмеченной частыми победами над мужчинами, которых встречала на своем артистическом пути. Эти проблемы, по-видимому, совпали по времени с одной довольно бурной связью с человеком, которого она соблазнила и с которым у нее позже начались серьезные отношения. Ее сексуальные победы переживались как случайные и приносили удовлетворение скорее ощущением власти над мужчинами, чем в строго сексуальном аспекте. В то время как ее любовные отношения были средством, помогающим ее карьере, у нее не было такого чувства, что ее используют, скорее она полагала, что использует мужчин для своих целей.

Присущий ей здравый смысл говорил ей, что мужчина, с которым она связана, обладает высокими качествами во всех смыслах и является достойным кандидатом для вступления в брак, что было ее конечной целью. И тем не менее она никогда не чувствовала себя с ним вполне свободно и против собственной воли насмехалась над ним и не доверяла ему. Поняв, что она в опасности и может потерять его, и, что особенно важно, ощущая какую-то извращенную потребность отталкивать его, она стала искать помощи в анализе.

В привычной ей манере она начала анализ энергично, как будто намеревалась побороть болезнь или одержать победу в сражении с психоаналитиком. Такая установка приносила ей пользу в течение нескольких месяцев, пока она исследовала свою историю и поведение во всех подробностях. Хотя она и почувствовала, что может лучше контролировать себя и более широко взглянуть на себя, но понимала, что реальное осознание и изменение ее непонятного поведения все еще недоступно ей. Затем наступил период повышенного интереса к психоаналитику и его личной жизни, и она с удовольствием и вместе с тем с завистью приписывала ему разнообразные специальные знания и достижения. Эти чувства вскоре приобрели эротическую окраску, и в ее поведении сперва скрыто, а затем явно стало проявляться желание обольстить врача.

Когда это желание стало преобладать, она часто теряла из виду цель своего анализа, и психоаналитик указал ей на сходство ее поступков в процессе лечения с характерным стремлением соблазнить и завоевать каждого значимого для нее мужчину. Затем он высказал предположение, что это вполне понятно, что у нее будет желание прибегнуть к испытанному способу преодоления тревоги, когда придется столкнуться с новыми, угрожающими ситуациями во время анализа. Такое разъяснение, повторявшееся и развивавшееся в течение нескольких недель, привело к заметному изменению ее поведения. Ей стали сниться беспокойные сны (за ней гонятся или на нее нападают), потом она стала бояться посещать аналитические сессии и, входя в офис, испытывала тревогу и застенчивость. Она начала одеваться более консервативно, и поведение ее стало менее вызывающим. Заметив, что стала часто краснеть, она сказала, что чувствует себя как испуганная девственница.

Такая разительная перемена — от смелой обольстительницы до испуганной девственницы — была истолкована психоаналитиком как появление невроза переноса, т. е. как регрессивное и дистоническое выражение аспектов отгоняемых фантазий детства, теперь сфокусированных на психоаналитике в возрожденной и вместе с тем измененной форме. Это аффективное переживание ни в коем случае не идентично с тем, что было в детстве, поскольку последнее подверглось развитию и трансформации и теперь происходит и запечатлевается в личности взрослого человека, являющегося партнером в подлинно терапевтических отношениях. Тем не менее следует особо отметить, что обе главные темы и специфические взаимоотношения в детстве могут быть сближены и аффективно пережиты заново.

Степень и характер невроза переноса могут широко варьироваться «от пациента к пациенту». У некоторых это яркое, захватывающее переживание, трудносдерживаемое в рамках анализа, приводящее к отреагированию или бегству. У других оно выражается как бледное, ослабленное — «то оно есть, то нет его» — переживание, сдерживаемое в безопасных пределах защитными механизмами личности, работающими слишком хорошо. Эти проявления точнее было бы называть феноменами переноса, чем неврозом переноса, что предполагает более организованную, устойчивую психическую структуру. Иногда узнавание невроза переноса может быть задержано или затемнено из-за сильного проявления защитного аспекта упрямства или апатии, а не более характерных качеств энергичного порыва и аффекта. В других источниках информации, таких как сны, фантазии, воспоминания, или, что часто более важно, в эмпатических реакциях или контрпереносе психоаналитика эти состояния сопротивления могут рассматриваться как элемент невроза переноса, чем более выражение проявляются эротическое или гневное состояния. Концептуально они представляют собой то, что А. Фрейд (Freud А.) называла переносом защиты, поскольку они происходят от защитных механизмов, возникших в попытках ребенка установить равновесие и контроль в отношении угрожающих импульсов.

В случае с описываемой пациенткой тревожное состояние, при котором прерывается дыхание и человек краснеет, исследовалось не только с помощью сновидений и ассоциаций пациентки, но и с помощью эмпатических реакций психоаналитика. Образ «испуганной газели» и ощущение нетерпения в реакции психоаналитика были ключевыми положениями, предполагающими, что пациентка борется с мазохистической фантазией, в которой врачу отводится роль нападающего садиста. Результатом нескольких различных версий данной интерпретации стали все более четкие проявления этой фантазии в снах и осознаваемых образах.

С возникновением воспоминаний и элементов сновидения, связанных с конкретным домом, в котором пациентка жила в пятилетнем возрасте, можно было начать интерпретацию генетических связей и реконструировать более целостную картину развития ее невроза. Например, она признала, что переживаемое ею тревожное чувство во время аналитической сессии было идентично чувству страха в детстве, возникшему у нее вскоре после того, как она несколько раз была свидетельницей сексуального контакта родителей. Сперва это выражалось в том, что она начала бояться отца, стала убегать от него в тревоге и волнении, когда он возвращался домой, что заставляло его гнаться за ней. Это — хороший пример формирования компромисса в форме симптоматического действия: ее тревожное бегство провоцировало отца на погоню за ней. Интересно, что старания пациентки найти более удобное разрешение своего конфликта по поводу мазохистических ошибочных концепций о сексуальной роли женщины приняли не просто невротическую, но более сублимированную форму. Будучи ребенком и испытывая чувство страха и изоляции, она часто предавалась романтическим фантазиям и разыгрывала роль героини знакомых сказок и историй. В юношеском возрасте она поборола в себе застенчивость и тревожность и участвовала в школьных спектаклях, что привело ее на эстраду. Сценическая деятельность все более удовлетворяла и поглощала ее. Сперва она избавилась от тревожных чувств, а позже у нее выработалась защита от страха — переход, сделавший игру на сцене более переносимой. Однако одновременно с этими переменами у нее развилась контрфобическая сексуальная неразборчивость, что и привело ее к психоанализу.

Это сжатое изложение пятилетнего анализа может послужить парадигмой ряда дополнительных трансферентных тем, которые были разработаны и исследованы: соперничество со старшим братом; ненависть к отцу, недостаточно любившему ее; идентификация с матерью-жертвой, которая в ответ на мучения могла садистски властвовать над мужчинами, — все это было проработано и соотнесено с ее потребностью соблазнять мужчин. Связи с мужчинами, углублявшие ее тревожную депрессию, не могли поддерживаться долго; и только на позднем этапе анализа, после достаточной проработки переноса, у нее начались отношения, которые в итоге привели к замужеству. Этот период был особенно плодотворным аналитически, поскольку требовалось тщательное изучение ее чувств в переносе в сопоставлении с растущей способностью понять и следовать до конца своим зрелым сексуальным целям, которые теперь обретали свободу.

Важным признаком этой краткой и сжатой истории болезни является выбор пациента с различимым интрапсихическим конфликтом в сочетании со структурой личности с хорошими адаптивными способностями, при условии устойчивой, безопасной терапевтической обстановки, позволяющей использовать свободные ассоциации, чтобы добраться до психических смысловых эпизодов и процессов, от которых до этого пациентка отгораживалась. Обычно это связано с тревогой по поводу регрессии и потери контроля, что ведет к опоре на знакомые симптомы и защитные механизмы и закреплению на них как на первой линии обороны. Необходимо разъяснение, помогающее пациенту уяснить некоторые стереотипы и значения этих привычных форм поведения. По мере того как эти стереотипы становятся менее автоматическими и более дискомфортными, более отчетливыми станут проявления переноса. Это будут выражения ранее подавляемых чувств и фантазий детства. Переживание, наблюдение и понимание этой смеси возрожденных и реактивных способов проявления противоречивых стремлений теперь станут центром анализа, и подход к ним осуществляется с помощью интерпретации и реконструкции их происхождения.

В качестве противопоставления Куртис приводит пример психоаналитической терапии с использованием отдельных аспектов психоанализа, но со значительными отличиями.

Некоторые пациенты по причинам, обусловленным реальной действительностью и психопатологией, не соответствуют показаниям для психоанализа. Это может потребовать творческой комбинации техник, которая обеспечивала бы поддержку и какой-то новый интерперсональный опыт, благодаря чему могли бы быть повышены самооценка и инсайт. Не создавая доступа к бессознательным динамическим и генетическим факторам, работа в течение длительного времени с производными этих обусловливающих элементов способствует личностному росту и пониманию себя.

Одним из таких пациентов был 28-летний стажер университета, трудности которого заключались в социальной тревоге, пренебрежительном отношении к учебе и приступах депрессии. Его работа над диссертацией задерживалась этими симптомами, и несколько раз он был на грани отчисления. У него были приятели-мужчины, разделявшие его интеллектуальные и музыкальные интересы; вел он довольно изолированный образ жизни. Его сексуальная жизнь ограничивалась связями с четырьмя или пятью женщинами, с которыми ему удавалось устанавливать не более чем удовлетворительные сексуальные отношения, без настоящей близости. Он потерял надежду найти женщину, которая захотела бы выйти за него замуж, так как сознавал, что его тревога и недоверчивость могут вызывать отчуждение.

Как и следовало ожидать, ему стоило большого труда прийти на лечение. Его тревога, имевшая оттенок настороженности и недоверия, являлась непосредственным препятствием для психотерапии, а также главной, давней проблемой. Иногда он мрачно шутил по ее поводу, и это убедило психоаналитика в том, что эта его черта не достигла степени параноидальных расстройств. Учитывая сенситивность и сдержанность пациента, психоаналитик пришел к выводу, что наибольшую пользу ему принесет интенсивная, долговременная психотерапия, которая даст ему возможность понять и преодолеть свой страх, что его поймают в ловушку или унизят. Психоаналитик предложил, кроме того, испытательный срок, по истечении которого пациент, если увидит, что не доверяет врачу, вправе прекратить лечение. Этот «запасной выход» создавал у пациента некоторое ощущение безопасности, тогда как рекомендация психоаналитика относительно интенсивной психотерапии убедила его в том, что он нуждается в помощи.

Работа началась по расписанию. Два раза в неделю пациент и психоаналитик сидели лицом к лицу, исследуя как ежедневные переживания больного, так и его реакции на психоаналитика и психотерапию. Первые несколько месяцев были явно испытательным периодом, в течение которого пациент искал, а иногда и находил подтверждение своим сомнениям относительно намерений психоаналитика или способности помочь ему; врач же особенно старался следить за своими внутренними ощущениями и реакциями, сознавая чувствительность пациента. Ошибки психоаналитика и неверное понимание подвергались честному обсуждению не только для того, чтобы прояснить их, но и для того, чтобы понять их восприятие пациентом. Психоаналитик отвечал на вопросы пациента о своем отпуске, декоре офиса, автомобиле и т. д., но если считал вопросы слишком личными или если ответ на них мог бы помешать психотерапии, то говорил пациенту об этом. Тот обычно улыбался и соглашался.

Эффект после первых шести месяцев такой работы выразился в постепенном ослаблении настороженности пациента. Он чувствовал большую уверенность в том, что психоаналитик не позволит себе выпадов против него, не попытается использовать его слова против него и доминировать над ним. Теперь он мог раскрывать перед психоаналитиком некоторые свои секреты, фантазии и болезненные воспоминания детства. Возросшее доверие к психоаналитику, основанное на опыте отношений с ним в процессе открытого исследования и понимания происходящих в рамках этого опыта событий, еще больше усилилось благодаря тому, что теперь пациент связывал свою недоверчивость с травмами и обидами, которые он вспомнил. Поскольку психотерапевтический подход не продуцировал материал, который выявил бы проекции и трансформации его травматических переживаний, психоаналитик довольствовался созданием связной картины его жизни вплоть до настоящего времени. Симптоматическое улучшение, возросшая уверенность в своих силах — все это дало возможность пациенту завершить диссертацию. Его отношения с женщинами стали свободнее и более близкими, и он, по всей видимости, намеревался жениться, когда психоаналитик говорил с ним в последний раз.

Эта терапия продолжалась три года и состояла из двух главных элементов. Первый — это то, что Бибринг (Bibring Е., 1954) называл «эмпирической манипуляцией», при которой пациенту предоставляется возможность в рамках лечения и вне его получить новый опыт, способный оказать мутационный эффект. Это осуществимо при разрешающей, поощряющей атмосфере терапии и с помощью переноса. В данном случае перенос не анализировался, как при психоанализе, хотя опыт переноса обсуждался и использовался для того, чтобы прояснить способы, с помощью которых пациент может строить свои отношения с психотерапевтом и другими людьми.

Второй технически важный элемент — выяснение стереотипов поведения пациента и их происхождения от прошлых влияний, обусловленных развитием. Такая реконструкция отличается от проводимой при психоанализе тем, что в ней отсутствует параметр бессознательного конфликта и фантазии, явно интегрированной в этот конфликт. Тем не менее реконструкция может обеспечить ощущение постоянства и устойчивости и понимание себя, что оказывает стабилизирующий эффект.

На основании рассмотренных психоаналитических принципов и концепций психического функционирования и представленных клинических примеров Куртис дал некоторые основополагающие технические рекомендации для П. п.:

1) определи решающие динамические вопросы с целью локализации и ограничений предпринимаемых терапевтических действий;

2) не касайся аспектов личности, не имеющих близкого отношения к центральной проблеме;

3) фокусируй внимание на текущих взаимоотношениях пациента и защитных механизмах личности;

4) поддерживай адаптивные навыки и ресурсы пациента;

5) создай устойчивую, восприимчивую атмосферу поддержки и уважения;

6) поощряй более адаптивные способы устранения болезненных симптомов посредством новых перемещений и идентификаций.

На этапе, когда пациент проявит стойкое улучшение, должен быть рассмотрен вопрос об окончании лечения. Ограниченные цели психотерапии требуют, чтобы регрессия к зависимости от психотерапевта контролировалась с помощью поддержки и поощрения у пациента стремления к самостоятельному поведению. Доказательства возросшей способности независимо функционировать должны быть признаны в качестве достижения, заслуживающего уважения, желание больного прекратить лечение обычно сопровождается тревогой, которая может быть снижена признанием и верой психотерапевта в способность пациента сохранять достигнутое улучшение.

См. также Динамическое направление в психотерапии, Классический психоанализ.


1   ...   61   62   63   64   65   66   67   68   ...   116

  • ПСИХОАНАЛИЗ И ПОЛИТИКА.
  • ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТА.
  • ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.