Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Главная страница


Б. Д. Карвасарский. Психотерапевтическая энциклопедия




Скачать 22.65 Mb.
страница6/116
Дата08.01.2017
Размер22.65 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   116

АНОЗОГНОЗИЯ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. Недостаточная изученность проблемы анозогнозии у наркологических больных обусловлена её сложностью и терминологической путаницей, когда как синонимы употребляются выражения: анозогнозия, некритичность, внутренняя картина болезни, самооценка и идентификация. Между тем преодоление анозогнозии у наркологических больных является одной из важнейших задач психотерапии. Феномен, скрывающийся за вышеперечисленными терминами, одновременно описывается как симптом, состояние и как структурное личностное образование. Становление терапевтической ремиссии можно представить как последовательный процесс реадаптации больного к здоровому образу жизни (трезвость — потребление психоактивных веществ — злоупотребление (болезнь) — трезвость). Очевидно, что обретение трезвости наркологическими больными, как правило, растянуто во времени и клиническая практика это подтверждает. Переход из состояния «болезнь» к «здоровью» (трезвость) затруднен рядом обстоятельств. Во-первых, это биологические изменения в организме, когда психоактивное вещество, став привычным, становится константой в физиологических процессах; во-вторых, личностные изменения, произошедшие вследствие хронической интоксикации и психологической дезадаптации индивида; в-третьих, нарушения социального функционирования больного и репрессивные воздействия общества на отклоняющееся поведение человека. Таким образом, проблема анозогнозии наркологических больных может рассматриваться в трех основных аспектах — биологическом, психологическом и социальном.

Стремясь сохранить свои представления о мире и самом себе, больной наркоманией строит систему психологической защиты. При этом собственный негативный опыт искажается или игнорируется полностью, а структура личности становится все более ригидной. У больных наркоманией основными формами защиты являются: отрицание, регрессия и компенсация. Активность психологических защит, способствующих социальной адаптации у зависимых от психоактивных веществ, достаточно высока. Это подтверждается тем, что в некоторых жизненных ситуациях, особенно связанных с приобретением наркотиков, больные ведут себя вполне «адекватно», проявляя при этом повышенную энергию и целенаправленность. Суммарный показатель активности психологических защит, создающих трудности для социальной адаптации человека, отрицательно коррелирует с пониманием наркомании как болезни. Этот факт свидетельствует о формальном признании больными наркоманией своего заболевания. Сформировавшаяся система психологических защит искажает объективную информацию о наркотиках. Критичность больных наркоманией к своему заболеванию резко снижается при обострении патологического влечения к привычному психоактивному веществу.

Даже теоретически трудно представить, что полное осознание болезни при наркомании достижимо. Клиническая практика свидетельствует, что демонстрация критики больными наркоманией к своему заболеванию и их абстинентные установки при первичном обращении в медицинское учреждение быстро сменяются на противоположные. На формирование анозогнозии наркологических больных значительное влияние оказывает терпимость современного общества к легализированным наркотикам (никотин, алкоголь), попытки легализации производства и продажи каннабиса в некоторых странах, а также престижность принадлежности к «наркоманической субкультуре» творческих, элитарных и криминальных слоев молодежи.

Опыт психотерапевтических групп, программ АА и НА, групп само- и взаимопомощи наркологических больных, где имеется наибольшая эффективность в устранении наркотической зависимости, подтверждает трудности преодоления анозогнозии больных.



АНОНИМНОЕ ОБСУЖДЕНИЕ И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЗЕРКАЛО ПО ЛИБИХУ. Приемы, используемые при психотерапии в группе больных (Либих С. С., 1974), позволяющие окольным путем достигнуть осознания пациентом связи между невротической симптоматикой и собственными проблемами, понимания значения неконструктивных способов своего поведения в возникновении этих проблем и в их поддержании. Осознание обычно ограничивается когнитивным уровнем.

Анонимное обсуждение включает разбор врачом в группе больных истории болезни выписавшегося пациента, при этом внимание фокусируется на том, что является общим у этого больного с данной группой или значительной ее частью.

Анонимное обсуждение может быть использовано в виде методики «психотерапевтического зеркала» (термин предложен С. С. Либихом в 1967 г.). Врач, обсуждая историю болезни, основное внимание обращает на факты, которые имеют отношение к конкретному члену группы. К анализу привлекаются другие ее участники. Анонимно обсуждаемый пациент получает при этом представление о мнении участников группы о себе, видении его проблемы, своей роли в ее возникновении и поддержании, а также информацию о конструктивных способах ее разрешения.

АНТРОПОЛОГИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Общее название ряда направлений в современной психотерапии, объединенных ориентацией на философские концепции личности (в основном экзистенциальные и феноменологические) и объясняющих на их основе сущность психического здоровья и болезни, а также намечающих пути и методы психотерапии.

В зависимости от того, на какую именно философскую концепцию личности ориентируется конкретное, относящееся к антропологическому направлению психотерапевтическое учение, выделяется три основных вида антропологической психотерапии: дазайнанализ (ориентирующийся на философию Хайдеггера (Heidegger M.), Гуссерля (Husserl E.), гуманистическая психотерапия (Фромм (Fromm E.), Янов (Janov А.), Маслоу (Maslow A. H.), Перлс (Perls F.S.), Роджерс (Rogers С. R.) и др.) и экзистенциальный анализ (логотерапия Франкла).



АРГУМЕНТАТИВНЫЙ ДИСКУРС В ПСИХОТЕРАПИИ. Понятие, используемое в дескриптивной лингвистике и нормативной логике, опирающееся на прагмалингвистическую теорию Остина (Austin J. L, 1962) и Серля (Searle J. R., 1968). Аргументативный дискурс в риторическом и диалектическом аспектах связан с проблемами убеждения.

Аргументативный дискурс рассматривается как критическое средство убеждения, что открывает возможности последовательного преодоления сомнений при разрешении конфликтов.

В психотерапии, чтобы получить представление о тех аспектах аргументативного дискурса, которые являются решающими для разрешения нарождающегося или описанного пациентом конфликта, например с родственниками (близкими людьми), возникшего из-за различия во мнениях, можно обратиться к следующей процедуре: 1) выделить основные моменты проблемной (конфликтогенной) ситуации для обсуждения с пациентом; 2) распознать позиции, которых придерживается пациент и конфликтующая с ним сторона в его субъективном изложении; 3) выделить характеристики основных аргументов, использованных больным в процессе изложения им личной истории; 4) проанализировать структуру аргументации в диалоге пациента с психотерапевтом.

Аналитический подход отражает разницу во мнениях (в диалоге или споре, между говорящим и слушающим, пациентом и психотерапевтом), выраженные и невыраженные посылки, которые составляют аргументы и аргументативную структуру. Чтобы оценить отдельные аргументы, необходимо определить: приемлемы ли данные посылки и являются ли логически правильными основополагающие рассуждения. Однако нет необходимости предполагать, что тот, кто выдвигает какой-то аргумент, думает о логических выводах, в которых заключение следует из посылок. Движение же от аргументов к точке зрения должно быть таковым, чтобы приемлемость посылок переходила на точку зрения. Для достижения интеракционного эффекта, при котором слушающий принимает точку зрения говорящего, последний старается выдвинуть аргумент таким образом, чтобы он убеждал слушающего. Он ведет разговор, будто знает путь, который приведет от принятых положений к точке зрения. Например, пациент (говорящий) может начать с утверждения «Но именно так происходило в прошлый раз» или «Но именно таковы все мужчины» и т. д. и защищать свою точку зрения, говоря: «Так как этот материал аналогичен тому, с которым мы имели дело в прошлом месяце, вариант, предложенный мною, подойдет», «Так как все молодые женщины склонны следить за своей фигурой, они наверняка заинтересуются этим» или «Так как температура на улице минус 20°С, следует надеть зимнее пальто». Делая это, он основывается на определенной схеме аргументации: более или менее условном способе представления отношения между аргументами и точкой зрения. Каждый вид аргументации соответствует определенным оценочным критериям, свойственным отношению, представленному в схеме аргументации. Схемы аргументации можно подразделить на три основные категории. При первом виде аргументации некто пытается убедить своего собеседника, указывая на то, что одно является признаком другого. Этот вид аргументации основан на схеме аргументации, при которой приемлемость аргумента переносится на точку зрения, поскольку становится ясно, что между аргументом и точкой зрения существует отношение взаимозависимости. Аргументация представлена так, как будто мы имеем дело с выражением, явлением, знаком или другого рода признаком того, что утверждается в точке зрения, как в случае: «Так как все молодые женщины склонны следить за своей фигурой, они наверняка заинтересуются этим». При втором виде аргументации некто пытается убедить, указывая на сходство одного с другим.

Этот вид аргументации основан на схеме аргументации, при которой приемлемость аргумента переносится на точку зрения, так как становится ясно, что между аргументом и точкой зрения существует отношение аналогии. Аргументация представлена так, как будто бы есть сходство, соответствие, аналогия или другого рода подобие между тем, о чем говорится в аргументе, и тем, что утверждается в точке зрения, как в примере: «Так как этот материал аналогичен тому, с которым мы имели дело в прошлом месяце, вариант, предложенный мною, подойдет». При третьем виде аргументации некто пытается убедить, указывая на то, что одно является причиной другого. Этот вид аргументации основан на схеме аргументации, при которой приемлемость аргумента переносится на точку зрения, поскольку становится ясно, что между аргументом и точкой зрения существует отношение причинности. Аргументация представлена так, как будто то, что утверждается при аргументации, является средством, способом или другого рода причиной для определенной точки зрения, или наоборот, как в случае: «Следует надеть зимнее пальто, так как температура на улице минус 20°С».

Существует много видов схем аргументации. Например, среди видов аргументации, основанных на отношении взаимозависимости, существуют такие, в которых нечто представлено как неотъемлемое качество или характерная черта чего-то более общего. Типами аргументации, основанными на отношении аналогии, являются, например, сравнение, приведение примера и ссылка на абзац. Типы аргументации, основанные на отношении причинности, включают указание на последствия данного хода событий, представление чего-то как средства для достижения определенной цели и подчеркивание благородной цели с тем, чтобы оправдать средства.

Для правильной оценки аргументации необходимо прежде всего определить, какая применена схема аргументации. Схемы аргументации отражают некоторые специфические характеристики мышления пациентов.

По ходу психотерапевтического процесса больной определенным способом аргументирует свои поступки и переживания и, выбирая именно данную схему аргументации, а не иную, он полагает, что знает, по какому пути пойти, чтобы подтвердить свою точку зрения, показать специалисту свою правоту или затруднения в заявленных ситуациях. Независимо от того, действительно ли он так думает или нет, от психотерапевта потребуется взять на себя обязанность задать достаточное число критических вопросов, которые подтвердят или опровергнут изложенную пациентом, через данную схему аргументации, точку зрения.

Пациент может показать, какую схему аргументации он применяет, с помощью пословицы или другого рода традиционного высказывания. Он также может использовать определенные более или менее устойчивые выражения: «X характерная черта Y», «X свойственно Y» и «X по сути Y» для указания на отношение взаимозависимости; «X сравнимо с Y», «X соответствует Y» и «X совсем как Y» для указания на отношение аналогии; «X ведет к Y», «X — средство достижения Y» и «Y следует из X» для указания на отношение причинности.

Если схема аргументации так или иначе не обозначена говорящим, слушающий может установить ее сам. Для этого он должен найти имплицитное подтверждение того, что легло в основу выдвижения аргумента в защиту определенной точки зрения, и, таким образом, указать на традиционное высказывание или место, указывающее на применяемую схему аргументации. Это значит, что психотерапевт должен найти (выделить или не пропустить) не выраженную при аргументации посылку. Опытные носители языка, конечно, знают, что в обычной речи многое подразумевается. Они также знают, что во многих отношениях они связаны не только тем, что действительно сказали. Если человек хочет, чтобы его считали разумным, он должен отвечать не только за то, что он сказал, но и за то, что подразумевается на основе его речи.

Предположим, пациентка обсуждает с психотерапевтом поведение своей дочери, которая недавно развелась с мужем:

Пациентка. Она сама виновата в этой ситуации.

Психотерапевт. Да?

Пациентка. Ведь она не прислушивалась к моим советам.

Аргументацию больной можно реконструировать следующим образом: «Дочь пациентки недавно развелась с мужем, но так как она не прислушивалась к советам своей матери, она сама виновата в этой ситуации». Психотерапевт не знает, что действительно думала пациентка помимо высказанного. Она, возможно, думала, следующее: «Дочь часто не прислушивалась к моим советам», или «Молодых женщин вообще не интересуют советы их матерей», или «В наше время разводы стали закономерным явлением», или даже «Матери совсем перестали понимать своих детей». Но психотерапевт не может знать этого точно; нельзя сказать, какую «невыраженную посылку» пациентка имела в виду, если вообще имела. Для подобного анализа нужна схема аргументации, которая позволит психотерапевту задать больной критические вопросы, вытекающие из этой схемы. Даже если бы специалист мог просто спросить больную, какую невыраженную посылку она имела в виду, пациентка вряд ли бы могла сообщить, что она думала. И, возможно, она привела бы невыраженную посылку, которая, при взгляде в прошлое, показалась бы ей наилучшей. Значит, то, что делает пациентка, следует точнее назвать реконструированием, а не сообщением посылки.

После того как установлено, что аргументация пациентки строится на отношении взаимозависимости, задаются критические вопросы, соответствующие данной схеме аргументации. Например: действительно ли дочь пациентки сама виновата в описанной ситуации, свойственно ли дочери пациентки не прислушиваться к советам матери по другим вопросам, или: свойственно ли другим молодым женщинам не прислушиваться к советам своих матерей относительно того, как вести себя с мужьями, и есть ли у дочери пациентки другие характерные особенности? Если бы аргументация строилась на отношении причинности, критические вопросы могли бы быть такими: действительно ли так желателен объявленный эффект от предложенной меры и действительно ли последует этот эффект, или: не будет ли легче достичь его с помощью другой меры и не приведет ли предложенная мера к серьезным негативным побочным эффектам? В случае, когда аргументация строится на отношении аналогии, критические вопросы могли бы быть следующими: правильно ли описана ситуация, с которой сравнивается данный случай, и действительно ли она сходна с ним или есть существенные различия, и нет ли других ситуаций, которые больше похожи на данный случай?

Понимание структуры аргументативного дискурса, в частности распознавание основных схем аргументации пациентов, позволяет психотерапевту использовать разнообразные приемы и техники более направленно и эффективно.

См. также Психотерапия посредством убеждения Дежерина, Разговорная психотерапия, Сократовский диалог, Психотерапевтическое вмешательство, Убеждение.



АРЕТЕТЕРАПИЯ ЯРОЦКОГО. Термин «арететерапия» предложен русским врачом-терапевтом А. И. Яроцким, профессором медицинского факультета Юрьевского университета, для обозначения специального психотерапевтического метода, воздействующего на особые стороны душевной жизни человека. Греческое слово arete включает такие понятия, как доблесть и добродетель, стремление к осуществлению высоких идеалов и нравственному совершенствованию. А. Я. опиралась на высшие проявления духовной жизни, а именно на нравственные стороны человеческой личности. В основу метода было положено представление о воздействии души на телесные проявления. В своей работе «Идеализм как физиологический фактор» (1908) А. И. Яроцкий обосновывал положение о важнейшей роли нравственной стороны духовной жизни человека в развитии и течении его болезни. По мнению А. И. Яроцкого, этические (идеалистические) стороны личности обусловливают не только поведение человека и его жизненный путь, но являются также важными факторами, влияющими на особенности протекания физиологических процессов в организме. Истинная причина заболевания, по убеждению А. И. Яроцкого, находится в глубоких пластах духовной жизни, с чем он и связывал роль предложенного им метода в сохранении и восстановлении здоровья человека.

АРТТЕРАПИЯ. Изучение А. началось в 20-е гг. нашего столетия с фундаментальных работ Принцхорна (Prinzhorn H., 1922). В России в 1926 г. вышла первая монография, посвященная А., — книга П. И. Карпова «Творчество душевнобольных и его влияние на развитие науки и техники», где проблема творческих проявлений при психических заболеваниях рассматривалась не только в медицинском, но и в историческом и биологическом аспектах. В США изобразительные средства в психотерапевтическом процессе впервые применил в 1925 г. при анализе сновидений своих пациентов Левис (Lewis N. D. S). Теоретические основы терапии с помощью изобразительного искусства исходят из психоаналитических воззрений Фрейда (Freud S.), хотя сам он не интересовался такого рода психотерапевтическими возможностями А., аналитической психологии Юнга (Jung С. G.), который использовал собственное рисование для подтверждения идеи о персональных и универсальных символах, из динамической теории терапевтической помощи графическим самовыражением Наумбург (Naumburg M., 1966). В дальнейшем большое влияние на развитие А. оказали психотерапевты гуманистической направленности.

Термин «арттерапия» (art — искусство, artterapy (буквально) — терапия искусством) особенно распространен в странах с англоязычным населением и означает чаще всего лечение пластическим изобразительным творчеством с целью воздействия на психоэмоциональное состояние больного. В отечественной психотерапевтической литературе используются также термины «изотерапия» или «художественная терапия», однако они не тождественны англоязычному аналогу и несколько сужают его смысл.

В А. пациентам предлагаются разнообразные занятия изобразительного и художественно-прикладного характера (рисунок, графика, живопись, скульптура, дизайн, мелкая пластика, резьба, выжигание, чеканка, батик, гобелен, мозаика, фреска, витраж, всевозможные поделки из меха, кожи, тканей и др.), которые направлены на активизацию общения с психотерапевтом или в группе в целом для более ясного, тонкого выражения своих переживаний, проблем, внутренних противоречий, с одной стороны, а также творческого самовыражения — с другой. В настоящее время в А. включаются и такие формы творчества, как видео-арт, инсталляция, перформанс, компьютерное творчество, где визуальный канал коммуникации играет ведущую роль.

А. — сборное понятие, включающее множество разнообразных форм и методов. Поэтому не существует общепризнанной ее классификации. Кратохвил (Kratochvil S.) разделяет А. на сублимационную, деятельную и проективную. Дельфино-Бейли (Delfino-Beighley С.) выделяет 4 основных направления в применении А.

1) Использование для лечения уже существующих произведений искусства путем их анализа и интерпретации пациентом (пассивная А.).

2) Побуждение пациентов к самостоятельному творчеству, при этом творческий акт рассматривается как основной лечебный фактор (активная А.).

3) Одновременное использование первого и второго принципов.

4) Акцентирование роли самого психотерапевта, его взаимоотношений с пациентом в процессе обучения творчеству.

Классификация, приводимая в книге Р. Б. Хайкина (1992) «Художественное творчество глазами врача», включает несколько уровней лечебного действия и адаптации в случае применения А.

1) Социально-личностный уровень адаптации: в основе адаптирующего действия лежит неосознаваемая созидательная, гармонизирующая, интегрирующая сила некоего эстетического и творческого начала, заложенного в искусстве.

2) Личностно-ассоциативный уровень адаптации: облегчение, компенсация достигаются за счет не столько эстетического действия, сколько вследствие снижения напряжения, обусловленного отреагированием различных конфликтных, гнетущих переживаний и их сублимации.

3) Ассоциативно-коммуникативный уровень адаптации: лечебное действие А. достигается подключением интеллектуальных операций (проекция, обсуждение и осознание конфликта), облегчение психотерапевтических контактов и доступа врача к психопатологическим переживаниям, не требующим эстетического компонента, ибо результат достигается даже при простейшем проективном представлении проблем.

4) Преимущественно социально-коммуникативный уровень адаптации: в качестве адаптирующих используются прикладные возможности творчества — А. рассматривается упрощенно, как один из видов занятости, вариант организации и времяпрепровождения, принципиально не отличающийся от других аналогичных методов.

5) Физиологический уровень адаптации: учитывается физическое, физиологическое, координационно-кинетическое влияние пластического изобразительного творчества на организм и психику.

Каждый из элементов классификации допускает использование искусства и в экспрессивном творческом варианте, когда творят сами больные, и в импрессивном, когда используется восприятие уже готовых произведений изобразительного творчества.

В мировой литературе существуют различные взгляды на механизм лечебного действия А. — креативные, сублимативные, проективные представления, А. как занятость и др.

Креативные представления—представления, согласно которым адаптационное воздействие А. на психику можно понимать в связи с самой сущностью искусства. На первый план выдвигается вера в творческую основу человека, мобилизация латентных творческих сил, которая сама по себе обладает терапевтическим влиянием. Теоретическая основа этих представлений — гуманистическое направление психологии, рассматривающее личность как некое психологическое образование, в котором изначально существуют духовные, альтруистические потребности, определяющие ее поведение. В каждом человеке предполагается существование возможностей, скрытый потенциал, которые можно освободить, мобилизовать для облегчения самореализации личности, направить их на ее социальное и индивидуальное интегрирование. Задача А. не сделать всех людей художниками или скульпторами, а возбудить у индивидуума активность, направленную на реализацию его предельных творческих возможностей. Упор в терапии делают на творческую активность, на способность создавать и побуждают пациента самостоятельно созидать.

Согласно взглядам Гольдштейна (Goldstein K.), творчество — это одно из средств преодоления страха, возникающего в связи с конфликтом, формирующимся у человека, поведением которого управляет стремление к реализации личности. Творческие люди лучше концентрируют свою энергию, свои силы для преодоления препятствий и решения внутренних и внешних конфликтов.

По мнению Маслоу (Maslow А.), основным источником человеческой деятельности является непрерывное стремление к самоактуализации и самовыражению. У больных неврозами эта потребность заблокирована, и искусство может быть одним из способов ее восстановления. Говоря о способах, ведущих к самоактуализации, Маслоу указывает на мгновения высшего переживания красоты и экстаза. Задача психотерапевта — помочь людям ощутить эти мгновения, создать условия для их возникновения, помочь пациенту высвобождать подавленное, познавать собственное «Я». Сдерживание творческой силы является причиной неврозов, и смысл психотерапии — в ее высвобождении, поэтому стимуляция творчества может служить и психопрофилактическим средством.

Сторонники вышеописанных взглядов ставят во главу угла творчество не просто как действие, процесс, а подчеркивают его эстетическую сторону. Интегрирующая роль искусства заключается в том, что творческий процесс снижает напряжение, ведущее к неврозу, и объективизирует внутренние конфликты. Анастази (Anastasi А.), Фолей (Foley I. P.), M. П. Кононова используют интегративно-креативные возможности искусства как способ борьбы с дезинтеграцией и беспорядочностью психики, средство влияния на характер построения зрительных представлений, как способ регуляции и реконструкции «Я» при потере реальности.

С позиции адаптации А. расценивается как интегрирующий адаптационный механизм, предоставляющий человеку активную позицию в отношении возможностей приспособления к среде, способствующий общей гармонизации личности.

Другими механизмами лечебного действия А. являются отреагирование и сублимация. Художественная сублимация возникает, когда инстинктивный импульс человека заменяется визуальным, художественно-образным представлением. Как полагают сторонники этой концепции, творчество как одна из форм сублимации позволяет проявлять, осознавать, а также выражать и тем самым отреагировать в искусстве различные инстинктивные импульсы (сексуальные, агрессивные) и эмоциональные состояния (депрессию, тоску, подавленность, страх, гнев, неудовлетворенность и т. п.). Таким образом снижается опасность внешних проявлений указанных переживаний в социально нежелательной деятельности. Творчество рассматривается как средство максимального самовыражения, позволяющее пациенту проявлять себя ярче, чем в письме или в речи, а врачу обеспечивает прямой доступ к бессознательному. Кляйн (Klein M.) рассматривает рисование как компенсирующий акт, позволяющий больному подавить брутальную агрессию. Осуществляется это путем сознательной творческой деятельности и происходящей в процессе ее сублимации через выражение в символическом виде внутренних конфликтов и неосознанных стремлений. Арттерапевтические произведения способствуют прорыву содержания комплексов в сознание и переживанию сопутствующих им отрицательных эмоций. Это особенно важно для больных, которые не могут «выговориться»; выразить свои фантазии в творчестве легче, чем о них рассказать. Фантазии, которые изображены на бумаге или выполнены в глине, нередко ускоряют и облегчают вербализацию переживаний. В процессе работы ликвидируется или снижается защита, которая есть при вербальном, привычном контакте, поэтому в результате А. больной правильнее и реальнее оценивает свои нарушения и ощущения окружающего мира. Рисование, как и сновидение, снимает барьер «эго-цензуры», затрудняющий словесное выражение бессознательных конфликтных элементов.

Проективное рисование не является А. в полном смысле этого слова, поскольку здесь не ставится цель достижения эстетического результата. В отличие от предыдущих направлений в работе с больными в этом случае главное внимание уделяется отнюдь не процессу созидания. Ведущим является целенаправленная ориентация психотерапевта на проективный аспект процедуры и его сосредоточенность на информации. Функция проективной терапии заключается в том, что проекция внутренних представлений кристаллизуется и укрепляет в постоянной форме воспоминания и фантазии. В ходе проективной А. должна стимулироваться демонстрация чувств, отношений, состояний для того, чтобы человек узнал, понял все эти чувства и преодолел их в себе. Специфика проективного рисования заключается в том, что врач предлагает больному сюжет проективного характера и потом обсуждает рисунки и интерпретирует их.

При рассмотрении А. как занятости предполагается, что изобразительное творчество действует так же, как и другие подобные формы работы с больными, что целеустремленная и плодотворная деятельность, осуществляемая при А., является «оздоровляющим процессом», который ослабляет нарушения и объединяет здоровые реакции. Особое значение придается коллективному характеру занятий А. Им приписывается катализирующий и коммуникативный эффект, способствующий улучшению самоощущения, пониманию своей роли в обществе, собственного творческого потенциала и преодолению трудностей самовыражения. Помимо того что А. является интересной, эмоционально значимой формой занятости, она — еще и дополнительный способ общения больных между собой. Совместное творчество помогает пациенту познать мир другого человека, что облегчает социальную адаптацию.

Физическое и физиологическое влияние А. заключается в том, что изобразительное творчество способствует улучшению координации, восстановлению и более тонкому дифференцированию идеомоторных актов. Нельзя недооценивать также непосредственное воздействие на организм цвета, линий, формы.

Некоторые авторы высказываются против приписывания А. чрезмерного терапевтического эффекта и призывает к более осторожной оценке ее полезности. Мадежска (Madejska N.) возражает против понимания любого творческого акта как терапевтического на том основании, что лечение предполагает «интеграцию» извне, т. е. влияние, направленное на пациента, в то время как при творчестве активность, наоборот, исходит от самого больного. Против безоговорочного приписывания изобразительному творчеству исцеляющих способностей возражает и Куби (Kubie S.), который на примерах жизнеописания известных художников указывает на то, что творческий и невротический потенциалы реализуются сложным путем, и даже удачные творческие проявления зачастую усиливают и усугубляют невротический процесс, который, таким образом, на может быть оздоровляющим. Федерн (Federn P.) писал, что А. при психозах может принести вред, поэтому врач должен не выявлять комплексы, а стараться подавить или замедлить любые спонтанные выражения бессознательного.

Показания к А. достаточно широки, тем более что ее применение может «дозироваться» от относительно «поверхностной занятости» до углубленного анализа скрытых индивидуальных переживаний. Многоплановое воздействие искусства и творчества позволяет применять его к пациентам разного возраста в самых широких диагностических пределах. При рассмотрении показаний к А. помимо клинической картины, интенсивности переживаний и состояния эмоциональной сферы пациента необходимо учитывать и его отношение и интерес к изобразительному творчеству в преморбиде и во время болезни, подготовленность, интеллект и многие другие факторы. А. можно использовать как седативное (успокаивающее) средство при психомоторном возбуждении и агрессивных тенденциях; она может выполнять функции отвлечения и занятости; способна при социальной дезадаптации облегчить контакт и помогать выявлять скрытые переживания; выполнять активизирующие и адаптивные функции; оказывать и расслабляющее действие.

Что касается противопоказаний, то здесь может идти речь о состояниях, не позволяющих больному определенное время усидеть за рабочим столом, или когда больной мешает другим. Самыми трудными для психотерапевта являются больные с выраженным психомоторным или маниакальным возбуждением, не позволяющим им сосредоточить внимание на объекте действия. Также противопоказанием являются нарушения сознания и тяжелые депрессивные расстройства с уходом в себя.

Некоторые авторы рекомендуют занятия А. в качестве профилактического средства. Клумбиес с соавт. (Klumbies G. et al., 1971) рекомендуют свободное рисование при нарастающих расстройствах сна, Порембески-Грау (Porembeski-Grau В., 1975) использовала рисование и игры с красками в качестве психопрофилактического метода «созидательного тренинга» на основании концепции, согласно которой такие игры позволяют уменьшить стресс и фрустрацию, вернуть ощущение собственной ценности, освободиться от сомнений в своих способностях.

А. можно проводить с одним пациентом, с супругами, со всей семьей, в группе и коллективе. Психотерапевт должен предоставить участникам необходимые для художественного творчества материалы и инструменты: наборы красок, карандашей, мелков, кисти, глину для лепки, а также деревяшки, камни, лоскуты материи, бумагу. Место занятий должно быть хорошо освещенным и таким, чтобы участники могли свободно передвигаться. Функции арттерапевта достаточно сложны и меняются в зависимости от ситуации. Ему необходимо владеть определенными навыками художественного и декоративно-прикладного искусства, так как при проведении А. приходится не только рассказывать, но и показывать технические приемы художественного творчества. Арттерапевту требуются систематические самостоятельные занятия художественным творчеством, что позволяет ему лучше чувствовать и осознавать многие процессы, благодаря которым в значительной мере реализуется психотерапевтический потенциал метода.

На первом этапе при занятиях А. необходимо преодолеть сопротивление, связанное с распространенным «комплексом неумения», смущением перед непривычным занятием. Это тесно связано с выработкой установки на дальнейшее лечение, так как от степени личного участия, активности больного, его вовлеченности в работу зависит эффективность терапии. Информативный этап работы включает ознакомление больного с основами техники изобразительного искусства, беседу о творчестве самых разных направлений и стилей, посещение музеев и выставок. На этом этапе решаются вопросы социально-коммуникативного характера. Совсем не обязательно придерживаться какого-либо жесткого, строго определенного набора тем, соблюдая их последовательность. Темы охватывают различные области жизни пациента или группы и являются лишь ориентирами. Темы предлагаются по-разному. Степень представления инициативы в группе зависит от этапа ее работы. На начальных этапах работы группы более целесообразным является выдвижение тем арттерапевтом, в дальнейшем активность предоставляется участникам группы. Темы должны предлагаться в определенной последовательности, учитывающей, во-первых, естественное сопротивление пациентов, не умеющих рисовать или лепить людей, и, во-вторых, первоочередные задачи группы. Собственно формулировка темы не является самоцелью. Основным требованием к теме является ее потенциальная способность вызывать последующее обсуждение.

Когда пациент преодолевает сопротивление, что можно определить по уменьшению формальности в работе, арттерапевт может приступать к непосредственному решению лечебных задач. Изобразительное творчество усиливает действие словесного самовыражения. Рисунок, лепка, вышивка и др. — это не просто более широкое раскрытие сообщаемого, но и документ, к которому можно вернуться в будущем. Поэтому арттерапевт может советовать пациенту записывать мысли, которые возникли у него в ходе работы.

Преимущество А. заключается в возможности более глубоко оценить поведение пациентов, составить мнение, на каком этапе жизни находится больной, — в рисунках и поделках могут находить отражение не только сиюминутные мысли, но и относящиеся к будущему и прошлому больного, — а также в выявлении подавленных и скрытых переживаний, причем все это, выраженное в изобразительной форме, может стать ярким дневником жизни и лечения. Ландгартен (Landgarten H., 1981) настоятельно рекомендует пациентам возвращаться к своим старым работам «для усиления инсайта и уяснения динамики». Считается важным и выявление индивидуальной символики каждого больного, которая может выражать его стремления в разные моменты жизни.

Обычно А. популярна среди больных, хотя здесь не приходится говорить о спонтанной творческой активности. Такое отношение к изобразительному творчеству можно рассматривать с точки зрения его влияния на терапевтический процесс, поскольку успех во многом зависит от того, как больные воспринимают эти занятия, что и определяет их эффективность. Представление больных о положительном терапевтическом эффекте занятий оказалось во многом обусловленным положительными эмоциями от впечатления о своих работах и общей установки больного на лечение. В группе арттерапии и эстетические и внеэстетические эффекты лечебного воздействия тесно переплетаются с психотерапевтическими групповыми эффектами, например возможностью большего коммуникативного воздействия творчества на одну и ту же тему, катарсическим и катализирующим влиянием, изменением самооценки и способностью к преодолению фрустраций. Группу арттерапии, в сущности, можно считать вариантом групповой психотерапии, в котором изобразительное творчество используется как основной инструмент, потенциально обеспечивающий достижение определенного результата. Более целесообразно использовать в практике только длительное лечение (иногда несколько занятий подряд), прежде всего чтобы не упускать воздействия чистого творческого фактора. Кроме того, длительное занятие, оставляя пациента наедине с проблемой на более долгий срок, заставляет его глубже погрузиться в нее, интенсивнее сконцентрироваться на проблеме, всесторонне анализируя ее и добиваясь катарсиса. При длительной деятельности возрастает и групповое общение, развивается чувство групповой сплоченности, солидарности. Группы обычно состоят из 8-10 человек. Активное участие в А. является обязательным условием для всех членов группы. Начало групповой работы обязательно предваряется специальной беседой, в которой разъясняется смысл А. для функционирования группы и демонстрируются работы участников предыдущих групп. Кроме того, на первых занятиях могут проводиться творческие игры, направленные на возобновление знакомства с изобразительными материалами, снижение напряжения. Постепенно процесс А. перестает быть проблемой, исчезает страх, уменьшаются возражения, связанные с трудностью изображения, и в центре внимания оказывается не само произведение, а его автор. Начинается аналитическое обсуждение, связываемое с личностью автора, у больных возникают предположения по задаваемым темам, серьезные и обобщающие оценки, эмоции.

Обсуждение работ происходит непосредственно после окончания рисования, лепки, изготовления поделок. Дискуссия начинается с предложения арттерапевта вдуматься, вчувствоваться в рисунок, изделие, чтобы понять, что говорит этим автор. Арттерапевт может подключиться к обсуждению на общих правах, но предпочтительно это делать, особенно вначале, в форме вопросов к интерпретирующим, так как интерпретации арттерапевта воспринимаются остальными членами группы с ожиданием его «всезнания» и могут сковывать, тормозить инициативу группы. Задачей арттерапевта при обсуждении является стимуляция дискуссии и использование информации, возникающей в ходе занятия не только из законченных работ, но и из особенностей поведения членов группы.

В психотерапии больных неврозами А. приобретает все большее значение (Хайкин Р. Б., 1977; Сабинина-Коробочкина Т. Т. и др., 1982, Подсадный С. А., 1999). О лечебно-адаптационной роли А., даже при резистентных формах психопатий, свидетельствует опыт М. Е. Бурно, который подчеркивает, что терапия творчеством является важным компонентом индивидуальной и групповой психотерапии.


1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   116

  • АНОНИМНОЕ ОБСУЖДЕНИЕ И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЗЕРКАЛО ПО ЛИБИХУ.
  • АНТРОПОЛОГИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.
  • АРГУМЕНТАТИВНЫЙ ДИСКУРС В ПСИХОТЕРАПИИ.
  • АРЕТЕТЕРАПИЯ ЯРОЦКОГО.
  • АРТТЕРАПИЯ.