Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Главная страница


Б. Д. Карвасарский. Психотерапевтическая энциклопедия




Скачать 22.65 Mb.
страница47/116
Дата08.01.2017
Размер22.65 Mb.
1   ...   43   44   45   46   47   48   49   50   ...   116

НАПРЯЖЕНИЕ В ГРУППЕ. Одна из характеристик атмосферы в психотерапевтической группе, элемент групповой динамики.

Противоположным напряжению состоянием являются расслабление, разрядка, раскованность. Однако в контексте групповой динамики в качестве противоположности напряжению рассматривается групповая сплоченность, которая означает взаимное тяготение членов группы друг к другу и обеспечивает поддержку, принятие и безопасность. Н. в г. выступает как центробежная сила, возникающая в результате групповых конфликтов и столкновений между участниками группы и направленная на разъединение, а групповая сплоченность — как центростремительная сила, направленная на сохранение группы, как прочность и устойчивость. Сплоченность и напряжение выполняют в группе противоположные функции: первая является стабилизирующим фактором (под ее влиянием члены группы чувствуют поддержку и относительную безопасность), а вторая — побуждающим фактором (она ведет к неудовлетворенности и стремлению что-либо изменить). Учитывая противоположные функции Н. в г. и групповой сплоченности, многие авторы обращают внимание на необходимость поддержания в психотерапевтической группе динамического равновесия между ними.

Н. в г. является следствием внутригрупповых конфликтов, неудовлетворенности или подавления тех или иных потребностей участников группы. Так, например, начало работы психотерапевтической группы, как правило, характеризуется высоким уровнем напряжения (см. Фазы развития психотерапевтической группы), что обусловлено расхождением между ожиданиями пациентов и реальной ситуацией в группе, в частности поведением психотерапевта, который прямо не направляет, не инструктирует и не руководит группой. Возникающее и растущее напряжение побуждает участников группы к активности, обсуждению актуальной групповой ситуации и собственных позиций и ролей. Н. в г. связано с внутренним напряжением каждого члена группы и сопровождается самыми разнообразными чувствами и состояниями — тревогой, страхом, подавленностью, враждебностью, агрессивностью и пр. Обычно в ситуациях напряжения пациенты демонстрируют привычные, характерные для их поведения в реальной жизни стереотипы: подавляют свои чувства, пытаются их скрыть, проецируют на других или открыто выражают, что само по себе имеет важное диагностическое значение и дает материал для дальнейшей психотерапевтической работы. Возникающее в группе напряжение может играть как положительную, так и отрицательную роль. Слишком высокое или слишком длительное напряжение, холодная, неприязненная, враждебная атмосфера, если она не компенсируется групповой сплоченностью и положительными эмоциями, может привести к дезорганизации работы в группе, к уходу отдельных ее участников и даже к распаду группы. Однако и слишком низкий уровень Н. в г. не является позитивной характеристикой групповой динамики и процесса групповой психотерапии. Ощущение полного комфорта, спокойствия, равновесия не способствует раскрытию пациентами собственных проблем, конфликтов и переживаний, проявлению типичных невротических стереотипов поведения и защитных механизмов; пациенты стараются сохранить комфортную атмосферу, не замечая или игнорируя возникающие в группе проблемы и конфликтные ситуации. Группа превращается в приятное дружеское сообщество, не выполняющее, однако, никакой психотерапевтической функции. Если Н. в г. слишком высоко, то члены группы не в состоянии действенно решать проблемы, они жалуются, что отношения между ними нарушены. Если же, наоборот, напряжение слишком низко, то люди отдают предпочтение удобным, легким взаимным контактам, а не подробному разбору проблем. Оптимальный уровень Н. в г. способствует проявлению и вскрытию групповых и индивидуальных конфликтов и проблем, конфронтации и взаимной критике, предоставляя группе уникальный материал для эффективной работы и собственно психотерапии, что в конечном счете приводит к позитивным изменениям у участников группы. Кратохвил (Kratochvil S., 1976), указывая положительные функции Н. в г., отмечает, что оно полезно и необходимо:

1) как движущая сила, импульс, постоянно стимулирующий усилия изменить свое теперешнее состояние;

2) как фактор, поддерживающий ориентацию проводимого в группе обсуждения отрицательных переживаний и чувств;

3) как фактор, активизирующий проявление непривычных стереотипов поведения.

Уровень Н. в г. должен контролироваться групповым психотерапевтом, который иногда использует соответствующие приемы для усиления или ослабления Н. в г. Причины возникновения Н. в г., способы разрешения подобных ситуаций являются важными темами групповой дискуссии.

В целом Н. в г. играет положительную роль, если поддерживается его оптимальный уровень, а также динамическое равновесие между групповым напряжением и групповой сплоченностью.

См. также Механизмы лечебного действия групповой психотерапии.

НАРКОАНАЛИЗ (НАРКОСИНТЕЗ). Метод разработан Хорсли (Horsley J. S., 1943). Предназначен для активизации и анализа психотравмирующих переживаний пациента. Расширенный вариант метода — наркосинтез — предложен Гринкером и Шпигелем (Grinker R. R., Spiegel J. P., 1945).

Применение метода осуществляется следующим образом. Находящемуся в положении лежа пациенту медленно вводится наркотическое средство (5%-й раствор амитал-натрия или др.) до возникновения у него особого состояния: он бодрствует, однако значительно ослабляется его способность к самоконтролю, которая поддерживается дальнейшим постепенным введением препарата.

Сохраняется контакт с пациентом, и разговор направляется на переживания, по сведениям врача, связанные с психотравмой. Устраняются защитные барьеры и благодаря этому создаются возможности осознания и эмоционального отреагирования травмирующих переживаний. Нередко достаточно одного связанного с переживаниями слова, чтобы вызвать эмоциональную реакцию (плач, спонтанные высказывания).

По окончании сеанса введение препарата прекращается; а в варианте наркосинтеза, кроме того, совместно с пациентом проводится обсуждение пережитого, актуализированных в его ходе состояний, формулируются советы.



НАРКОГИПНОЗ. Относится к методам суггестивной психотерапии. Сущность Н. заключается в том, что сеансу гипнотерапии предшествует введение наркотических средств, облегчающих наступление гипнотического сна или усиливающих его глубину. М. Э. Телешевская (1969) выделяет Н., когда снотворные даются малогипнабельным больным, вызывая у них состояние сонливости, и гипнонаркоз, применяемый к более внушаемым субъектам, когда присоединение снотворных средств повышает терапевтическую активность гипноза.

Поскольку заблаговременный прием наркотического препарата должен вызвать у пациента дремотное состояние к моменту начала сеанса гипнотерапии, следует учитывать фармакодинамические особенности того снотворного, которое собираются применить. Поэтому первые 2-3 комбинированных применения снотворного с гипнозом часто являются пробными, после чего врач определяет индивидуальную дозу снотворного и оптимальное время его приема больным. При проведении Н. чаще используют амитал-натрий (0,2-0,3) или другие снотворные средства, которые через 25-30 минут вызывают дремотное состояние (Рожнов В. Е., 1979).

М. Э. Телешевская относит Н. к одному из видов наркопсихотерапии. По ее мнению, Н. может применяться и как основной и как вспомогательный прием наркопсихотерапии. Продолжительность сеанса 30-60 минут, формулы внушения повторяются каждые 8-10 минут. Врач говорит о благотворном воздействии вводимого лекарственного препарата и гипноза, которые принесут больному полноценный отдых, сон, душевный покой, высокий жизненный тонус, уверенность в себе, хорошее самочувствие и настроение.

Наиболее эффективно применение Н. для устранения затяжных и трудно поддающихся лечению истерических моносимптомов и фобических состояний, при повышенной эмоциональной возбудимости и лабильности настроения, длительной бессоннице, сексуальных расстройствах, а также при соматических заболеваниях с преобладанием функциональных нарушений.



НАРКОПСИХОТЕРАПИЯ. Методический прием в суггестивной психотерапии, используемый для повышения внушаемости путем введения барбитуратов (Телешевская М. Э., 1969).

Выделяются следующие разновидности Н.:

1) внушение на фоне кратковременного или продленного неполного наркоза;

2) наркогипноз;

3) метод многократных внутривенных введений препарата;

4) комбинированная Н.

Для наркоза используются растворы амитал-натрия, гексенала и др., чаще — 1-10%-й раствор амитал-натрия и гексенала в дозах от 0,5 до 3 мл.

В динамике наркоза выделяют 3 стадии, имеющие различное значение при проведении Н.

Первая стадия — понижение общей активности и инициативы — характеризуется замедлением речи, гиподинамией, головокружением.

Вторая стадия эмоциональных сдвигов наступает по мере дальнейшего введения препарата; в состоянии эйфории отмечается повышение общительности, оживленность, многоречивость. Продолжительность этой стадии колеблется от 10 минут до 1 часа. В третьей стадии наблюдается картина оглушения с эхолалией и персеверациями.

Наиболее широкое применение получило внушение на фоне кратковременного неполного наркоза. В состоянии эйфории с элементами оглушенности врачебные суггестивные воздействия становятся более эффективными. Препарат вводится в течение 3-4 минут, после чего врач императивно повторяет короткие, ясные формулы внушения. На фоне эйфории больные легче обретают чувство уверенности и впоследствии охотно выполняют различные задания.

Длительное состояние амиталового (гексеналового) субнаркоза используют в терапии истерических моносимптомов (амавроз, астазия-абазия, мутизм и др.), стойкой ипохондрической симптоматики. После введения препарата в течение 15-20 минут проводится внушение и предлагаются тренировочные упражнения (ходьба — при астазии-абазии, чтение вслух — при афонии).

При лечении больных с длительной бессонницей после введения 1-2 мл 1-3%-го раствора амитал-натрия используются обычные формулы внушения, как при погружении больного в гипнотическое состояние. Сеанс Н. продолжается от 30 минут до 1 часа, формулы внушения повторяются каждые 8-10 минут.

В случае физиогенных астений при тревожно-депрессивном фоне настроения могут проводиться многократные введения барбитуратов (амитал-натрия, гексенала), через день до 20 инъекций. Используется только эйфоризирующее действие препаратов, без внушения.

Комбинированная Н. предполагает последовательное применение в процессе лечения нескольких методических приемов.

В настоящее время Н. можно причислить к относительно редко используемым методам лечения.



НАРКОПСИХОТЕРАПИЯ С ПОМОЩЬЮ ГАЗОВОЙ СМЕСИ ЗАКИСИ АЗОТА И КИСЛОРОДА. Один из вариантов наркопсихотерапии (Панько Т. В., 1987).

При проведении психотерапии с помощью закиси азота и кислорода выделяются следующие этапы.

Первый этап — подготовительный, во время которого больному сообщаются сведения о методике, не только подчеркиваются ее преимущества перед другими (безвредность, высокая терапевтическая эффективность), но и опосредуется спектр действия закиси азота, указывается на положительное влияние вдыхаемого до и после подключения закиси азота чистого кислорода.

Второй этап — этап предварительной оксигенизации — длится 1-2 минуты. Больному предлагают равномерно и глубоко дышать и проводят уже непосредственное внушение, направленное на нормализацию обменных процессов в нервной ткани, на благотворное действие чистого кислорода.

Третий этап — начинается с момента подачи закиси азота.

Концентрация закиси азота повышается постепенно, начиная с 5%. Все больные во время первого сеанса проходят 3 стадии первого уровня наркотического состояния (эйфории, сонливости, оглушенности). На последующих сеансах концентрация закиси азота устанавливается на нужной стадии наркоза и поддерживается на протяжении 4-6 минут, т. е. достигается устойчивый уровень наркотического состояния, на фоне которого начинается внушение. Формула внушения строится индивидуально для каждого больного, зависит от клинической симптоматики, целей и задач каждого сеанса и направлена на снятие патологических нарушений. Внушение проводится в императивном тоне; во время внушения опосредуются ощущения, характерные для той или иной стадии наркотического состояния. Так, при эйфории формула внушения включает усиление чувства легкости, уменьшение напряжения, улучшение настроения; при сонливости — усиление возникающего чувства тяжести и состояния сонливости; при оглушенности — целебное действие, ощущения провала.

Четвертый этап — этап последующей оксигенизации — длится 1-2 минуты. Внушение на этом этапе направлено на снятие психосенсорных ощущений, вызванных вдыханием закиси азота, и на достижение хорошего самочувствия.

Пятый этап — заключительный — начинается после снятия маски.

В это время эффект закиси азота проявляется в повышенной внушаемости и хорошем эмоциональном контакте между врачом и больным, поэтому проводится рациональная, личностно-ориентированная психотерапия, направленная на дезактуализацию психотравмирующей ситуации, перестройку отношения личности к болезни и активное преодоление жизненных трудностей. При наличии фобических проявлений необходим функциональный тренинг. Курс лечения обычно состоит из 10 сеансов, проводимых через день.

Во время первого сеанса положительно оценивается терапевтический эффект стадии эйфории больными с астено-депрессивным синдромом, стадии сонливости — больными с астено-агрипническим синдромом, стадии оглушенности — больными с астено-ипохондрическим и тревожно-фобическим синдромами. Концентрация закиси азота для достижения терапевтической стадии различна у разных больных и зависит от формы невроза: наименьшие дозы требуются для больных истерией, наибольшие — для пациентов с неврозом навязчивых состояний, средние дозировки — для больных неврастенией. Последующие сеансы психотерапии проводятся на той стадии, которая наиболее адекватна для данного больного, а концентрация закиси азота устанавливается сразу же с учетом формы невроза, что дает возможность сократить время достижения необходимой стадии наркопсихотерапии. У больных истерией стадия эйфории наступает на 10-15%-й концентрации закиси азота, неврастенией — 20-25%-й, у пациентов с неврозом навязчивых состояний — 30-35%-й. Все больные независимо от формы невроза отмечают во время этой стадии положительные сдвиги в эмоциональном состоянии, веселость, окрыленность, легкость в теле. Эта стадия оценивается ими положительно. Для достижения сонливости концентрация закиси азота в подаваемой смеси у больных истерией должна составлять 20-25%, неврастенией — 30-35%, у пациентов с неврозом навязчивых состояний — 40-45%. На этой стадии больные ощущают тяжесть в теле и голове, у них путаются мысли, появляется сонливость. Все пациенты с истерическим неврозом отрицательно оценивают эту стадию. Для достижения стадии оглушенности у больных истерией концентрация закиси азота должна составлять 30-35%, неврастенией — 50%, у пациентов с неврозом навязчивых состояний — 60%. Все больные во время этой стадии отмечают, что перестают чувствовать тело, что у них исчезают все неприятные и болезненные ощущения, мысли, страхи и возникает ощущение «провала». Особенно положительно эту стадию оценивают пациенты с неврозом навязчивых состояний.

Наиболее эффективной Н. с п. г. с. з. а. и к. оказывается при длительности заболевания до 1 года, т. е. у больных с острым течением невроза, и менее эффективной — при неврозах с затяжным течением; наибольший эффект отмечается у больных истерическим неврозом, а наименьший — при неврозе навязчивых состояний; более результативна при лечении больных с астено-депрессивным и астено-агрипническим синдромами, менее — при лечении больных с астено-ипохондрическим синдромом.

В литературе (Панько Т. В., 1987) подчеркиваются преимущества Н. с п. г. с. з. а. и к. перед наркопсихотерапией с использованием амитал-натрия. Это выражается, во-первых, в более высокой эффективности лечения, во-вторых, в более раннем наступлении стойкого терапевтического эффекта, в-третьих, в длительности и стойкости эффекта, подтверждаемого катамнестически.

При лечении больных неврозами данный метод наркопсихотерапии может применяться самостоятельно, поскольку включает в себя как непосредственное действие самого вещества на организм — вегетотропное, анамнезирующее, спазмолитическое, так и психотерапию. Быстрое исчезновение фазовых состояний позволяет сочетать императивное внушение с рациональной психотерапией за счет установления положительного эмоционального контакта и повышенной внушаемости больных, а также проводить функциональный тренинг.

НАТУРПСИХОТЕРАПИЯ. Целесообразность выделения лечебного влияния природы в качестве самостоятельного психотерапевтического метода признается не всеми. Многие авторы, не отрицая положительного эмоционального воздействия природы, рассматривают его лишь как фон для психотерапии, а не как самое психотерапию, которая невозможна без информации, передаваемой речью.

Во многом ответ на этот вопрос заключается в наиболее распространенном в нашей литературе определении психотерапии: это «...лечебное воздействие с помощью психических средств на психику больного, а через нее — на весь его организм...» (Рожнов В. Е., 1979). Основным в комплексе воздействий на психику является воздействие словом, которое, однако, не исчерпывает психотерапии. Лишь отдельные авторы определяют психотерапию более узко — как «метод лечебного воздействия врача на психику больного или. одновременно группы больных с помощью слова, через вторую сигнальную систему» (Буль П. И., 1974). В случае принятия этой последней формулировки под сомнение ставится возможность отнесения к психотерапии таких признанных ее методов, как музыкотерапия, библиотерапия и др.

Для уточнения понятия Н. важное значение имеет замечание В. Н. Мясищева (1966) о том, что психотерапия — это система врачебного воздействия на психику больного, основывающаяся на использовании разработанных приемов, позволяющих достигнуть нужного лечебного эффекта. Следовательно, для отнесения Н. к психотерапевтическим методам она должна применяться в лечебных целях врачом (психологом или другим специалистом, имеющим медицинскую подготовку) при условии достаточной разработанности ее как метода психотерапии. Очевидно, что в настоящее время Н. полностью этим требованиям не отвечает, так как, если исключить отдельных энтузиастов (чаще работающих в санаторно-курортных условиях), этот прием мало используется в системе психотерапевтических мероприятий.

Значение Н. будет возрастать в тем большей степени, чем большее значение для человека периода урбанизации и научно-технической революции приобретает общение с природой. Как пример можно назвать Японию, где чувство любви к прекрасному, в первую очередь к природе, целенаправленно развивается у человека с детства.

В качестве лечебных факторов при общении человека с природой выступают прежде всего следующие: положительное эмоциональное воздействие (невербальная суггестия); седативный, отвлекающий, активизирующий и катарсический эффекты. Под катарсисом при этом понимается не фрейдовское погружение в бессознательное, а «расширение границ индивидуального сознания до всеобщего... которое по-новому освещает индивидуальный опыт, прошлое человека, помогает ему увидеть свои отклонения и пагубные последствия» (Флоренская Т. А., 1978). Лечебное влияние природы может проявляться в восстановлении нарушенных отношений и установок личности, лежащих в основе многих расстройств в нервно-психической сфере.

Главное же — это эстетическое воздействие природы на человека, возвышающее, гармонизирующее его личность. Именно в случае ландшафтотерапии, пишут Л. Н. Лежепекова и Б. А. Якубов (1977), «эстетическое (прекрасное — есть жизнь, природа) начинает служить терапевтическим, гигиеническим и профилактическим целям и задачам».

Достигнутый первоначальный эффект, выразившийся в смягчении болезненных нарушений, с одной стороны, может привести к таким изменениям отношений личности с окружающей средой, которые повлекут за собой преобразование первоначальной конфликтной ситуации, а с другой — может обусловить изменение самовосприятия, самооценки, что также способствует восстановлению внутренней психодинамики.

НАУЧЕНИЕ. Процесс и результат приобретения индивидуального опыта, знаний, умений и навыков, или Н., рассматривается как появление определенных способов поведения в условиях действия конкретных раздражителей; иными словами, Н. является систематической модификацией поведения при повторении одинаковой ситуации. Н. выступает в качестве основного методического принципа и главной задачи поведенческой психотерапии и важного фактора лечебного действия в других психотерапевтических системах, в частности в групповой психотерапии.

Поведенческая психотерапия по сути представляет собой клиническое использование теорий Н., сформировавшихся в рамках бихевиоризма. Центральное место в этих теориях занимают процессы классического обусловливания и оперантного обусловливания и обучение по моделям. В соответствии с этим выделяют три типа Н.: Н. типа S, Н. типа R и социальное Н. (или моделирование). Первые два типа Н. базируются на различных видах обусловливания. В основе Н. типа S лежит классическая парадигма И. П. Павлова. Здесь реакция возникает только в ответ на воздействие какого-либо стимула. Результатом Н. по такой схеме является респондентное поведение, т. е. поведение, вызванное определенным стимулом. Подкрепление в данном случае связано со стимулом, поэтому этот тип Н. обозначается как Н. типа S. H. типа R основывается на оперантной парадигме Скиннера (Skinner В. F.). В соответствии с этой схемой экспериментатор, наблюдая поведение, фиксирует случайное появление желательной, «правильной» реакции и сразу же подкрепляет ее. Результатом такого Н. является оперантное Н., или оперант. В этом случае подкрепляется не стимул, а реакция организма; именно она вызывает подкрепляющий стимул, поэтому такое Н. обозначается как Н. типа R. Скиннер, подчеркивая различия между респондентным и оперантным поведением, указывает, что первое вызвано стимулом, который предшествует поведению, а второе — стимулом, следующим за поведением. Иными словами: в классическом обусловливании стимул предшествует поведенческой реакции, которую необходимо изменить, а в оперантном следует за ней. Третий тип Н. — социальное Н., или Н. по моделям. Оно предполагает Н. посредством наблюдения и имитации социальных моделей поведения. Это направление связано прежде всего с именем американского психолога Бандуры (Bandura А.), представителя медиаторного подхода (сам Бандура называет свою теорию медиаторно-стимульной ассоциативной теорией). С его точки зрения, сложное социальное поведение формируется посредством наблюдения и имитации социальных моделей. Наблюдение модели способствует выработке у наблюдателя новых реакций, облегчает реализацию ранее приобретенных реакций, а также модифицирует уже существующее поведение. Бандура выделяет 3 основные регуляторные системы функционирования индивида: предшествующие стимулы (в частности, поведение других, которое подкрепляется определенным образом), обратную связь (главным образом в форме подкреплений последствий поведения) и когнитивные процессы (человек представляет внешние влияния и ответную реакцию на них символически в виде «внутренней модели внешнего мира»), обеспечивающие контроль стимула и подкрепления.

Обычно выделяют 3 основных вида поведенческой психотерапии, непосредственно связанных с тремя типами Н.:

1) направление, методически основанное на классической парадигме И. П. Павлова и использующее систематическую десенсибилизацию или другие приемы для редукции симптома;

2) направление, методически основанное на оперантной парадигме Скиннера и использующее различные виды подкрепления;

3) направление, методически основанное на парадигме социального Н. Бандуры и использующее моделирование.

Последнее включает разнообразные системы директивной психотерапии, целью которых является изменение многочисленных психологических параметров, рассматриваемых как промежуточные переменные.

В поведенческой психотерапии Н. осуществляется непосредственно, являясь целенаправленным, систематическим, осознаваемым как психотерапевтом, так и пациентом процессом. В других психотерапевтических направлениях Н. также играет определенную роль и осуществляется прямо и косвенно. Благоприятные условия для Н. создаются, в частности, в процессе групповой психотерапии. Группа является моделью реального поведения пациента, в которой он проявляет типичные для него поведенческие стереотипы и таким образом создает условия для исследования индивидом собственного поведения и межличностного взаимодействия, позволяет вычленить в нем конструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания. В групповой ситуации многопланового реального эмоционального межличностного взаимодействия в значительной степени облегчается отказ от нежелательных поведенческих стереотипов и выработка навыков адекватного поведения и полноценного взаимодействия с другими людьми. Существенную роль в этом процессе играет наблюдение за участниками группы, теми реакциями, которые это поведение вызывает, а также имитационное поведение. Новые, более адаптивные формы взаимодействия положительно подкрепляются в группе, пациент начинает ощущать свою способность к изменениям, которые приносят удовлетворение ему самому и положительно воспринимаются окружающими. В современных направлениях недирективной психотерапии Н. осуществляется в рамках модели социального Н. скорее косвенным путем.


1   ...   43   44   45   46   47   48   49   50   ...   116

  • НАРКОАНАЛИЗ (НАРКОСИНТЕЗ).
  • НАРКОГИПНОЗ.
  • НАРКОПСИХОТЕРАПИЯ.
  • НАРКОПСИХОТЕРАПИЯ С ПОМОЩЬЮ ГАЗОВОЙ СМЕСИ ЗАКИСИ АЗОТА И КИСЛОРОДА.
  • НАТУРПСИХОТЕРАПИЯ.