Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Главная страница


Б. Д. Карвасарский. Психотерапевтическая энциклопедия




Скачать 22.65 Mb.
страница40/116
Дата08.01.2017
Размер22.65 Mb.
1   ...   36   37   38   39   40   41   42   43   ...   116

МЕДИАТОРНАЯ (ОПОСРЕДОВАННАЯ) ПСИХОТЕРАПИЯ ГАРДНЕРА (training of psychotherapeutic mediators, mediatoren training). Предложена Гарднером (Gardner J. М.) в 1973 г.

Психотерапевт использует для осуществления лечебных мероприятий другое лицо (нередко родителей, супруга или родственника). При подборе медиатора учитываются преференции пациента. Подготовка медиатора сочетает изложение ему теории психотерапии с практическими занятиями (разбор примеров, просмотр и анализ видеозаписей, заполнение протоколов наблюдений, обсуждение возможных путей решения проблем). К проведению конкретных психотерапевтических мероприятий медиатора готовят с помощью ролевой игры. Диагностика, планирование психотерапевтического процесса, а также оценка его успешности осуществляются психотерапевтом.

Опыт применения метода (Graziano А. М., 1977; Atkenson В. М., Forhand R., 1979; Duriak J. A., 1979) показал его эффективность при широком круге нарушений (бронхиальная астма, нарушения аппетита, энурез, саморазрушающее поведение, детская шизофрения, аутизм, агрессивность, негативизм, делинквентность).

Противопоказания связаны прежде всего с личностью медиатора. Чем более эмоционально он вовлечен в проблему, тем эти противопоказания значительнее.



МЕДИТАЦИЯ. Происходит от латинского meditor (размышляю, обдумываю); страдательное причастие от этого глагола meditari означает «движимый к центру». По-видимому, многозначность латинского слова и предопределила закрепление этого термина в психотерапевтической и религиоведческой литературе за понятием М. Существует много определений М., но поскольку все они описывают процесс, принятый в той или иной духовной практике, то ни одно из них не может быть в достаточной мере универсальным. При описании процесса важен контекст, с которым он соотнесен, т. е. конкретизация, из какой историко-культурной традиции использован психотехнический прием или метод, а также какая мера качественности ему свойственна в отрыве от этой традиции, ибо каждая из них при любой степени секуляризации сохраняет опыт и внутренние связи религиозной прагматики. М. имеет определенную целенаправленность, известную, согласно йогической терминологии, из плодов М., а ее этапность связана с достигаемыми изменениями: в организме как психофизической целостности, в сознании как регуляторе установки мировосприятия, а также в сопутствующей ей реактивности как позиционному самоопределению к происходящему во вне и внутри себя.

Исторически понятие медитативного процесса связано с пассивно-наблюдательными тенденциями, культивируемыми на Востоке, имеющими корни в индотибетском и индокитайском ареалах (в таких религиозных и этических направлениях, как индуизм, даосизм, различные формы буддизма и йоги) и, в незначительной степени с прикладным характером, в Средиземноморском ареале (в доктринальных авраамитских религиях, известных как религии Откровения). М. является приемом и методом различного мистико-аскетического опыта и связана с особой организацией внимания (концентрацией) на некоторых стимулах, природа которых и отношение к ним определяет желаемые цели и само качество достигаемых состояний. Теоцентризм (Богообщение и обожение) и просветление (освобождение, нирвана) — разнонаправленные векторы медитативной концентрации. Психотерапия частично ассимилировала для своих целей психофизиологические упражнения восточной (индуистской, буддийской, даосийской) традиции, интерпретировав как психотерапевтическую технику составные части духовной практики (сакрального пути) его основателей и последователей. Медитативный тренинг не обладает однозначными характеристиками результатов, а находится в зависимости от культурно-исторических факторов, от духовных уровня и ориентации практикующего М., поскольку концептуально методика неотделима от своих философско-религиозных истоков. Восхождение по качественно-возрастающим ступеням М. от направленности внимания через концентрацию ума до финального освобождения должно стать образом жизни, в то время как М. в терапии — это серия процедур или упражнений, вектор которых имеет направленность, но ограничен в протяженности (автономно функционирующий фрагмент системы).

Во многих религиозных культурах подготовка к М. составляет существенную часть пути прохождения М. Так называемые плоды М., изложенные индуистским мудрецом Патанджали в «Йога сутрах» («Афоризмы Йоги»), не являются целью терапевтического использования медитативных упражнений, но они показывают весь спектр медитативных возможностей, граничащих с магизмом и экстрасенсорикой. Непрерывно следующими друг за другом концентрацией (дхарана), М. (дхьяна) и созерцанием (самадхи) достигается фиксация разума на одной мысли или предмете. Реализация этих 3 совершенных способностей называется санъямой, психологическая сущность и плоды которой — знание прошлого и будущего, понимание голосов животных, знание предыдущих воплощений, знание чужой ментальности, невидимость (погруженное состояние), управление чужими чувствами, устранение голода и жажды, способность приобретения дополнительных сил, неподвижность, левитация, видение сверхъестественных существ, всеведение, постижение природы сознания и иные паранормальные достижения. Характер приобретаемых способностей определяется объектом концентрации—М.—сосредоточения.

Запредельный трансперсональный опыт должен гармонизировать с духовным уровнем медитатора, а психотерапевтическое использование иметь предел, ограниченный лечебно-коррекционной целесообразностью. М. как духовная практика функциональна по отношению к высшей цели традиции, в которой она применяется. На пути к этой цели добиваются промежуточных результатов: контроль и управление умом, что приводит к улучшению памяти, внимания; приобретение чувства глубинного спокойствия, психической релаксации, улучшение психического функционирования, что ведет к улучшению соматического состояния, излечению от болезней.

Целеполагание классической М. и научной психотерапии различно, но общим для них является возможность и способность развития в человеке того качества, которое помогает процессу адаптации в невротической ситуации дисгармонии, вызванной личными нереализованными потребностями или противоречием со средой. В буддизме это состояние называется «майтри», или «безусловное дружелюбие по отношению к самому себе». Майтри — это особое, ничем не обусловленное дружелюбие, т. е. дружественность к нашему переживанию, — и не потому, что мы действительно наслаждаемся им, ибо на практике оно может быть также неприятным или болезненным, а просто потому, что мы его переживаем. Вместо стараний принудить себя жить так, чтобы сделаться такими, какими, по нашему мнению, мы должны быть, майтри принимает себя безусловно, позволяет себе просто быть человеком. Достижение этого происходит, во-первых, через дисциплинированное внимание, помогающее преодолеть привычный стереотип мышления и соприкоснуться со своим переживанием. Во-вторых, путем создания пространства для возникающих препятствий и чувств, становясь шире их, не поднимаясь над ними. Помимо этого надо смотреть прямо на свою изменчивость и допускать ее, не подстраивая свои переживания под предустановленные образцы, быть открытым для спонтанных прозрений.

Общим признаком медитативных практик является процесс трансформации сознания. Различие их не только в психотехнических приемах, но и в целях, которые условно можно разграничить так: западная традиция занята личностью человека, а восточная — сосредоточена на выходе за пределы личности.

Один из путей реализации М. — это путь концентрации (дхарана), которая является надежной основой для эффективного мышления и М. Дхарана имеет практическое применение как в индуистской йоге, так и в буддийских психотехниках. Она характеризуется достижением однонаправленности, сфокусированности ума. Вуд (Wood E., 1996), систематизатор восточных практик для европейцев, характеризует концентрацию как использование воли для выполнения того, что обычно происходит с нами неосознанно. Участие внимания со стороны выглядит как сужение области внимания, но внутренне это является фокусированием ментальной, умственной силы. В обычном состоянии ум человека отвлекается разнообразными внешними раздражителями и идущими изнутри организма, связанными с нарушениями физического гомеостаза, нереализованными потребностями. Начиная со средоточения ума на объекте, разум надо заставлять думать только в выбранном направлении, пресекая блуждания его в потоке возникающих ассоциаций. Внимание уделяется одному только объекту. Для дисциплинирования внимания Вуд, исходя из опыта своих учителей, советует: представлять объект в естественной среде; не сосредоточиваться на мысли об удержании ее на объекте, а просто его видеть; рассматривать свойства объекта, относящиеся к восприятию зрением, слухом, обонянием; позволять движущемуся объекту двигаться; вспоминать все об объекте, что относится к нему непосредственно, а не ассоциативно; сосредоточение должно быть без напряжения в теле или разуме; при рассеянии напоминать себе о том, чем заняты. Теоретически любой предмет или его качество может стать объектом концентрации, однако характер объекта определенным образом ограничивает глубину достигаемой концентрации. Например, «Вишудхиматта» (буддийское руководство по М.) рекомендует ряд объектов для овладения концентрацией: 10 абстрактных объектов, 5 окрашенных кругов (белого, черного, синего, желтого и красного цвета), первоэлементы (огонь, воздух, вода и земля, ограниченное пространство), 10 вызывающих отвращение предметов, 10 качеств Будды, 4 возвышенных чувства (любовь, добродетель, сострадание, радость при достижении счастья другими), 4 беспредметных созерцания (бесконечного сознания, бесконечного пространства, пространства пустоты, сферы «ни восприятия, ни невосприятия»). Предлагаемые для концентрации объекты должны подбираться индивидуально, в зависимости от особенностей характера и темперамента, доминирующих у человека установок, так, чтобы максимально уменьшить воздействие отвлекающих причин, вторгающихся в сознание.

М. (дхьяна) следует за концентрацией и сама протекает с помощью концентрации. Она характеризуется продолжительным умственным усилием, направленным на объект или мысль; сосредоточением в форме установленного в период концентрации режима воли; собранностью мыслей об объекте. Структура буддийской практики М., или созерцания, имеет 8 уровней, т. е. 8 уровней развертывания сознания. До их описания следует отметить, что философские учения и психотехнические методы считались средством для исцеления определенных аффектов и привязанностей, ложных установок. Выбор метода и объекта связан с психологическим состоянием медитатора и доминирующим источником его страдания (клеши), как, например, невежество (моха), гнев (двеша), страсть (рага), индивидуальное «Я» (асмита), стремление к обладанию (абхиневеша).

Общую характеристику уровней созерцания (дхьяна), изученных в связи с трансперсональным опытом, приведем по Е. Торчинову (1997). Первый уровень предполагает последовательное развитие 5 качеств: мышление, направленное на объект (витарка), аналитическое мышление, овладевающее объектом (вичара), радость, сопровождаемая возрастающей концентрацией (пити), чувство блаженства (сукха) и однонаправленность и одноточечность сознания (экаграта). Наличие этих 5 факторов говорит о вступлении в самадхи, которая описывалась в связи с плодами М.

Второй уровень созерцания достигается через преодоление первого и второго из перечисленных факторов: мышления, направленного на объект, и аналитического мышления. Этим достигается безмятежность, сосредоточенность сознания и чувство радости и блаженства. Третий уровень достигается тогда, когда исчезает чувство радости, заменяясь уравновешенностью и сосредоточенностью. Четвертый уровень характеризуется прекращением переживания блаженства, вместе с которым исчезает и страдание, и сама оппозиция «удовлетворенность—неудовлетворенность». Из четвертого уровня возможен переход в нирвану. Переход к следующим уровням может задержать чаемое освобождение, их практика связана с желанием усовершенствования способности сосредоточения.

Пятый уровень созерцания предполагает выход за пределы всякого восприятия форм и полное успокоение деятельности, сознание развертывается в бесконечном пространстве, достигается чистый опыт. Следующий, шестой, уровень предполагает вывод сознания за пределы пространственности, сознание начинает существовать вне конкретной локализации. Это уровень неограниченного сознания. Седьмой уровень заключается в достижении сферы «отсутствия чего бы то ни было». Это состояние в буддийских текстах не поддается описанию. Восьмой и последний уровень созерцания: достигается сансарическое сознание, и в нем нет «ни восприятия, ни невосприятия».

Эти этапы М. позволяют избавить разум от любых ошибок и противоречий, готовят к новым ментальным опытам и восприятию интуиции.

Концентрация внимания не единственный способ проведения М. Более трудным является путь постигающей мудрости, который начинается с «полноты внимания» (сатипаттхана), продолжается проникновение в суть объектов (випассана) и завершается нирваной. При «полноте внимания» медитирующий фокусируется на первой фазе восприятия, не позволяя своему уму реагировать на объект концентрации. Он лишь наблюдает за своими впечатлениями, констатируя только то, что происходит. Если в уме возникают какие-либо суждения, оценки по поводу воспринятого, они не отвергаются, а спокойно принимаются. При «полноте внимания» все, что происходит в каждый момент восприятия, прямо и ясно осознается и принимается без какого-либо сопротивления. Достичь «полноты внимания» удается легче после того, как медитирующий освоил предварительные стадии — концентрации внимания, и приобрел способность к длительной концентрации без комментирования возникающих явлений. В процессе овладения техникой «полноты внимания» мешающие посторонние мысли регистрируются все легче и затихают все быстрее. Наконец наступает момент, когда медитирующий не зависит от них и способен регистрировать без помех каждый момент состояния своего ума. Выделяются 4 вида «полноты внимания» в зависимости от содержания фокуса сосредоточения. Этим фокусом могут стать функции тела, чувства, ментальные состояния и объекты ума. При «полноте внимания» к своему телу медитирующий, чем бы он ни занимался, отмечает каждое мгновение своей физической активности, каждую позу, каждое движение какой-либо части тела. При «полноте внимания» к чувствам он просто отмечает свои чувства, по мере того как они приходят и уходят, независимо от их характера и от того, что их вызвало. При «полноте внимания» к объектам чувств медитирующий регистрирует в сознании источник чувств, независимо от того, чем они вызваны (внутренними или внешними причинами). При «полноте внимания» к ментальным состояниям фокусом становится любая мысль, которая приходит в голову. В процессе работы медитирующий достигает такой стадии, когда «полнота внимания» может существовать сама по себе, без применения особых технических приемов.

Дальнейшие занятия приводят к ряду открытий относительно природы и функционирования ума. Первое из них — это открытие того, что сознание отличается от объекта, который оно воспринимает в каждый конкретный момент времени, и это знание не может быть сформулировано на уровне слов. Может возникнуть понимание того, что отражение объектов в сознании, осознание их протекает в соответствии с природой сознания, независимо от чьей-либо воли. Практикующий начинает осмыслять прожитую жизнь как ряд причин, порождающих ряд следствий. Возникает ощущение иллюзии существования самоопределившегося «Я». Медитирующий все яснее видит все поле своего сознания. Оно предстает как непрерывно меняющийся поток, в котором все изменяется и возобновляется каждое мгновение. Происходит освобождение от иллюзии постоянства «Я» и мира.

Конечной целью М. в буддизме является достижение состояния нирваны. В нирване угасают все желания, привязанности, эгоизм, происходит коренная перестройка сознания медитирующего, он освобождается от неправильных побуждений, становится чистым, святым, основа его поведения — доброта, любовь, сострадание.

В психотерапии М. используется для решения более ограниченных задач, таких как снятие нервно-психического напряжения, облегчение осознания психологических проблем. М. позволяет дистанцироваться от актуальной проблемы, отстраненно наблюдать себя и свое поведение в сложной ситуации, в некоторых случаях — понять генез этой ситуации, эмоционально отреагировать ее, изменить отношение к ней и найти новые способы ее решения. Как составная часть М. входит в аутогенную тренировку в различных ее модификациях, в технику комплексного применения аутогенной тренировки и биологической обратной связи, а также используется при аутогипнозе и некоторых других методах психической саморегуляции, в психосинтезе.

В психотерапевтических целях применяются сравнительно простые технические приемы М.: концентрация на дыхании, на собственном теле, на позе, на предмете. При овладении ими рекомендуется руководствоваться следующими правилами: 1) М. должна первоначально проводиться в тихом, изолированном от шумов, теплом помещении; 2) М. надо проводить натощак или не раньше чем через 1,5 часа после еды; 3) занятия М. должны быть регулярными, не реже 3-4 раз в неделю, продолжительностью от 15 до 45 минут; ежедневные более короткие занятия предпочтительнее, чем редкие и длительные; 4) М. необходимо проводить с установкой пассивного принятия всего происходящего (предоставить событиям идти своим чередом; критика, анализ, руководство ожиданиями должны быть исключены). При проведении М. используются самые простые позы, не вызывающие напряжения в теле и привычные для занимающегося, например сидя на стуле со спинкой или лежа на спине. На первых этапах обучения предпочтительнее занятия в группах под руководством тренера, владеющего этим методом.

МЕСМЕР Франц (Mesmer F. А., 1734-1815). Родился в Австрии. В 1766 г. он был удостоен степени доктора медицины Венского университета за диссертацию «О влиянии звезд и планет как лечебных сил». Еще задолго до М. разрабатывались теории планетарного магнетического флюида (Парацельс, XVI в.), магнетических полей человека (Гельмонт, XVI в.), магнетотерапии (Максвелл, XVII в.). Под влиянием этих концепций М. вывел идею универсального флюида как особой физической субстанции, обладающей, наподобие магнита, особой силой, которую он назвал «животным магнетизмом». М. полагал, что в состоянии магнетического сна или транса некоторые люди могут предвидеть будущее, воспроизводить отдаленное прошлое, действие их органов чувств распространяется на любое расстояние, они способны видеть внутренность собственных тел или тел других людей, распознавать болезни, а также определять средства излечения.

Сущность механизма лечебного магнетизма для М. была наполнена физиологическим, а не психологическим содержанием. В начале своей практики М. с помощью магнита, а впоследствии без него с успехом лечил больных, добиваясь появления у них в состоянии транса «криза» (конвульсий), который, по его представлениям, приводил к более гармоничному распределению «нервного флюида» и тем самым способствовал исцелению.

М. вошел в историю психотерапии благодаря не каким-то научным открытиям, а разработанному им методу лечения. Этот метод индукции и использования транса в терапевтических целях как в групповом, так и в индивидуальном варианте был полностью невербальным. Предложенный М. термин «раппорт» означал физический контакт, благодаря которому происходила передача «флюида» от магнетизера к пациенту. В условиях группового сеанса М. использовал различные намагнетизированные им предметы, прикасаясь к которым и друг к другу пациенты составляли цепь, по которой «циркулировал флюид». С этой же целью М. применял стеклянную палочку, которой прикасался к телу пациентов, а также музыкальные инструменты, звучание которых способствовало передаче магнетических волн. При индивидуальном сеансе М. активно использовал различные прикосновения (сдавливание своими коленями коленей пациента, сжатие рук и потирание пальцев, прикосновение и пассы вдоль тела).

Несмотря на критику различными комиссиями ученых теоретического обоснования М. своего метода, интерес в медицине и обществе к магнетизированию сохранялся. Известно, что выступления на эстрадах знаменитых магнетизеров (месмеристов) привлекали внимание ученых и врачей (Бернгейм (Bernheim H.), Брейд (Braid J.), Льебо (Liebault А. А.), Шарко (Charcot J. M. и др.)) к феномену месмеризма, его изучению, что способствовало в XIX в. развитию научных теорий и практических методов гипнотизма.



МЕТААНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ ГРАВЕ. В 1994 г. была опубликована книга Граве и др. (Grawe K. et al.) «Психотерапия в процессе перемен: от конфессии к профессии», в которой проанализированы результаты исследований эффективности психотерапии, приведенные в литературе. В данной статье использованы материалы анализа этого фундаментального труда Лаутербахом (Lauterbach W., 1994).

Еще 20 лет назад статистические методики сравнения результатов разнообразных исследований эффектов и видов психотерапии были плохо разработаны. Люборски, Зингер (Luborsky L, Singer В., 1975) сравнивали результативность разных видов психотерапии простым числом преимуществ. Статистически достоверных различий в эффективности исследуемых психотерапевтических подходов таким способом авторы не нашли. Их резюме: «Все выигрывают и каждый заслуживает награды» (слова из «Алисы в стране чудес» Л. Кэрролла) — успокоило психотерапевтов всех школ, встревоженных конкуренцией. Неоправданным представляется то, что эта фраза охотно цитируется еще и сегодня, особенно теми школами психотерапии, которые вообще не исследовали методы лечения людей, как будто бы наукой доказано, что все разнообразные психотерапевтические подходы дают однозначные результаты.

С того времени число работ по анализу психотерапевтических методов увеличилось, улучшились способы изучения и статистические приемы сравнения результатов. Что побудило Граве так тщательно анализировать буквально все эмпирические исследования эффектов и эффективности психотерапии? Его беспокоил глубокий разрыв между результатами исследователей психотерапии и ее практикой. Если бы руководители органов здравоохранения знали эти результаты, то увеличили бы число кабинетов психотерапии, так как применение современных методов психотерапии обходится здравоохранению в 3 раза дешевле, чем лечение без поддержки психотерапией. Психотерапевты же, зная эти результаты, не были бы привязаны только к тем методам, в которые они верят, и применяли бы те из них, которые оптимальны для конкретных пациентов. Почему же ни руководители, ни психотерапевты не знают об этих результатах? Потому, что они доступны только узким специалистам-исследователям: число публикаций огромно, их результаты и научное качество в такой степени разнообразны, что никто до сих пор не брался за их обзор и не мог сделать интегральных выводов из этих данных. Именно это сделал Граве в своей книге.

Граве исследовал 2 вопроса: 1. Каково количество научно-эмпирических исследований различных психотерапевтических подходов в литературе, каков их научный уровень и каковы результаты? 2. Какие психотерапевтические подходы сравнивались и каковы результаты этих сравнений? Граве и его сотрудники собрали все опубликованные до начала 1984 г. исследования с приемлемым научным уровнем (т. е. проводилась серьезная психотерапия и статистическое сравнение групп пациентов); их оказалось 3500. Далее они отобрали те из работ, которые исследовали индивидуальную или групповую психотерапию, где было не меньше четырех взрослых больных и в которых эти группы сравнивались с контрольными. Осталось 897 источников; они представляли собой совокупность научно приемлемых исследований психотерапии взрослых пациентов, опубликованных в течение 30 лет. Все гуманистические и психодинамические методы анализировались 153 раза. Чаще всего изучались когнитивно-поведенческие методы — 452 исследования, интерперсональные методы — 63, методы релаксации — 66, аутогенная тренировка — 14, гипноз — 19, медитация — 15, эклектические и комплексные подходы — 22 исследования.

Научно-эмпирический уровень всех работ был не просто приемлемым: он дополнительно оценивался авторами почти по тысяче признаков: характер исследования и публикации (место проведения психотерапии; авторы и их специализация); план исследования (изученные факторы; контрольные мероприятия — употребление пересекающихся методов: первая группа лечится первым методом, потом вторым; вторая группа лечится вторым методом, потом первым; состав групп, организация психотерапии — амбулаторная, групповая — и т. д.); пациенты (вид и тяжесть расстройства, мотивация, социальная принадлежность и пр.); психотерапевты (опыт работы с применяемыми психотерапевтическими методами; профессионально-групповая принадлежность — психолог, врач; отношение к исследуемой психотерапии, точное описание применяемых методов); насыщенность информации, необходимой для оценки валидности исследований; насыщенность информации, необходимой для оценки качества измерения параметров — время, способы и источники их измерения и разнообразие.

Анализ проводился по таким параметрам: 1) глобальная оценка успеха, 2) индивидуально-дифференцированная проблематика или симптоматика, 3) общие формулировки проблематики или симптоматики членов групп, 4) остальные параметры самочувствия, 5) изменения в личности и способностях, 6) изменения в межличностных отношениях, 7) изменения в использовании свободного времени, 8) изменения в работе или профессии, 9) изменения в сексуальной сфере, 10) изменения по психофизиологическим параметрам, — с помощью которых оценивались все исследования по следующим факторам: клиническая значимость, валидность исследования, качество информации, осторожность интерпретации, разнообразие измеряемых параметров, качество и разнообразие статистической обработки; богатство результатов, значимость их индикации. Основанием для получения результатов оценки психотерапии явились упомянутые 897 публикаций и самые важные (но не все опубликованные) исследования психотерапии до 1993 г. Невозможно описать результаты всех исследований, включенных в метаанализ. Многие методы совсем не исследовались научно приемлемым образом. К ним относятся аналитическая психология Юнга (Jung С. G.), логотерапия, нейролингвистическое программирование, первичная терапия Янова (Janov A.), трансцендентальная медитация и многие другие. Близки к этим методам и те, которые до сих пор мало и плохо исследовались: дазайнанализ, биоэнергетика, кататимные образные переживания по Лейнеру (Leuner H.), индивидуальная психология Адлера (Adler А.) и трансактный анализ. Не очень убедительны и исследования эффективности арттерапии, хореотерапии и музыкотерапии (однако в настоящее время музыкотерапией интересуются серьезные исследователи, начавшие ее изучать). Все 3 вида терапии не рекомендуется применять как самостоятельные, а использовать вместе с основной психотерапией. То же самое можно сказать о прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона (Jacobson E.), аутогенной тренировке, психодраме, гипнотерапии и йоге; эти методы исследовались, но применять их рекомендуется в комплексе с основной психотерапией. Гештальт-терапия изучалась только в 7 исследованиях, из которых следует, что она эффективно действует на довольно широкий круг показателей.

Оценка долговременного психоанализа. Неудовлетворительную эффективность обычного (т. е. недолговременного) психоаналитического лечения психоаналитики объясняют тем, что требуется несколько сотен или даже больше сессий (3-5 раз в неделю), чтобы достичь необходимых отношений с пациентом для обнаружения психоаналитических причин симптомов, перестройки его личности и позитивного сдвига в симптоматике. В течение 100 лет это утверждение не доказано: самый старый и известный метод психотерапии на приемлемом научном уровне не изучался. Исключение составляет анализ долговременного психоанализа в клинике Меннингера (Menninger K. А.), который, по мнению Граве, оказался самым крупным, тщательным, убедительным и длительным среди других исследований психотерапии и проводился крупнейшими исследователями психоанализа США в естественных условиях. В 1950-х гг. в этой клинике отобрали 22 пациента для группы долговременного психоанализа и 20 пациентов для группы суппортивной психоаналитической психотерапии; контрольной группы не было. До конца лечения ни пациенты, ни психотерапевты не знали о том, что их терапию исследуют. В долговременной группе 15 пациентов регулярно посещали 1017 сессий в течение б лет; 2 пациента лечились еще во время окончательного отчета, т. е. спустя 25 лет после начала терапии; 4 пациента прекратили лечение после 16 месяцев и 316 сессий; 1 пациент умер после 7 лет и 1238 сессий. В группе суппортивной психотерапии 14 пациентов регулярно лечились, участвуя в 316 сессиях более 4 лет; 2 пациента еще лечились во время окончательного отчета; 5 пациентов прекратили терапию после 2 лет и 202 сессий, у одного из них был суицид. Оказалось, что психоаналитики были склонны включать пациентов с более выраженной симптоматикой в группу суппортивной психотерапии и что в течение раскрывающей психотерапии половина пациентов нуждалась в суппортивной психотерапии вместо раскрывающей.

Терапевтические эффекты раскрывающей, долговременной психотерапии оказались намного хуже, чем были предсказаны психотерапевтами. Спрогнозированные эффекты суппортивной психотерапии были более умеренными — их и достигли. Исследования в клинике Меннингера показали, что долговременным психоанализом достигаются хорошие результаты у 40% пациентов и умеренное улучшение у 20%; хорошие результаты, однако, были получены и другими методами со значительно (в 10-20 раз) меньшими затратами. У 40% пациентов вовсе не наступило улучшения через несколько лет; но лучше констатировать неудачу через 20 сессий, чем через несколько сотен или тысяч. У 11 пациентов улучшения не наблюдалось: 6 из них умерли (по мнению исследователей, суицид связан с психоанализом); у 3 пациентов возник психоз, что связано, по мнению исследователей, с отношениями их к психотерапевту; у 2 пациентов улучшения также не было (без ятрогенных расстройств). Граве резюмирует результаты этих исследований: положительной индикации для долговременного психоанализа нет, а контриндикация есть: у пациентов с более выраженной симптоматикой имеется опасность ятрогенных эффектов.

Лучше исследовались интерперсональные методы, в том числе интерперсональная психотерапия Клермана и Вейссман (Klerman G. L., Weissman M. М.). Проведено 10 исследований, которые включали почти 1000 пациентов с депрессией или с нервной булимией. Эта психотерапия является совсем новым подходом, концентрирующимся на межличностных отношениях. Научный уровень исследований, начавшихся лишь десятилетие назад, высок, и результаты терапии достаточно убедительны.

Поведенческие методы терапии семейных пар также часто исследовались (29 работ) и очень успешно применялись; они включают целый ряд поведенческих приемов, в том числе тренинг интеракций в коммуникации.

Интерперсонально-ориентированный подход системной семейной психотерапии (Хейли (Haley J.), Минухин (Minuchin S.), Сатир (Satir V.), Сельвини (Selvini M. и др.)) изучался в 8 исследованиях. Эти методы направлены на анализ отношений между пациентами и близкими и успешно преобразуют их, что часто приводит к уменьшению симптоматики.

Относительно хорошо исследовались и такие психотерапевтические подходы, как психоаналитическая психотерапия — 12 работ среднего научного качества, средняя длительность терапии 14 месяцев и 57 сессий; краткосрочный психоанализ — 29 работ хорошего научного качества, средняя длительность психотерапии 14 месяцев и 16 сессий. Краткосрочный психоанализ уменьшал симптоматику у пациентов со слабовыраженными невротическими и личностными расстройствами. Отношения с другими людьми улучшались, но только как результат групповой, а не индивидуальной психотерапии. Общее самочувствие улучшилось лишь после окончания длительной психотерапии. Плохо поддаются лечению пациенты со страхами, фобиями и с психосоматическими расстройствами.



Клиент-центрированная психотерапия Роджерса (Rogers С. R.) исследовалась в 35 работах хорошего научного качества, где оценивались разнообразные результаты. Средняя продолжительность лечения — 20-33 занятия. Результаты исследований показали, что разговорная психотерапия по Роджерсу уменьшает симптоматику, улучшает общее самочувствие и часто — отношения с другими людьми, способствует личностному росту пациентов. Она показана и эффективна при лечении всех невротических расстройств, а также благоприятна для лечения алкоголизма, шизофрении, часто комбинируется с методами поведенческой психотерапии. Однако отмечается, что пациенты с социальными страхами и нуждающиеся в указаниях и руководстве хуже поддаются психотерапии по Роджерсу.

Теоретическим, методическим и научно-эмпирическим обоснованием когнитивно-поведенческой психотерапии является психология. До 1960-х и 1970-х гг. психология биохевиоризма исследовала в основном те психические процессы у человека и животных, которые ученые могли объективно наблюдать: поведение как результат восприятия, научения, мотивации, эмоций, развития и социальных факторов. На базе психологии поведения развивались приемы модификации поведения — методы поведенческой психотерапии. Когнитивный перелом в психологии, т. е. изучение не только непосредственно наблюдающихся процессов в 60-х и 70-х гг., стимулировал развитие новых, когнитивных методов лечения. По мнению психодинамических психотерапевтов, когнитивно-поведенческие методы относятся к поддерживающим, а не к раскрывающим методам психотерапии. Они отличаются от гуманистических и психодинамических тем, что при разных расстройствах показаны разные целесообразные методики, которые развивались на основе исследований эффектов и подтверждаются теорией методов. Из-за того что пациенты чаще всего страдают не от одной, а сразу от нескольких проблем, взаимно усиливающих друг друга (например, алкоголизм, дефицит в социальной сфере и депрессия), в их лечении сочетаются разные методики. Методы когнитивно-поведенческой психотерапии развивались в зависимости от результатов эмпирических исследований действующих факторов, эффектов и эффективности, поэтому число таких исследований очень велико — 452 источника. Систематическая десенсибилизация исследовалась 56 раз на высоком научном уровне. Специфические страхи, например социальные и сексуальные фобии, очень хорошо поддаются лечению; чем больше пациенты боялись ситуации, тем лучше были терапевтические результаты, в частности у пациентов со страхом перед экзаменами. Пациенты с многообразными страхами — агорафобией, с общим состоянием тревожности и одновременной депрессией поддаются лечению менее успешно. Диапазон эффектов ограничивается симптоматикой страха; по этой причине десенсибилизация часто комбинируется с другими поведенческими методами. Наиболее эффективными при многообразных страхах, включая и панические, являются методики конфронтации с ситуациями, которых пациенты боятся; они исследовались 62 раза на отличном научном уровне. Большинство из этих работ клинически очень значимы, валидны; качество и разнообразие информации, параметров, статистической обработки и результатов высокие; они включали катамнезы, конфронтативные методы сравнивались с другими поведенческими приемами. В поведенческой психотерапии существует 3 вида конфронтации: постепенная конфронтация в реальных ситуациях (in vivo), усиленная конфронтация в реальных ситуациях (наводнение) и усиленная конфронтация в воображении (имплозия). Конфронтирующие методики в реальных ситуациях (in vivo) показаны при фобиях, панических и навязчивых состояниях. Эффективность была очень высокой; лечились пациенты не только с общей и индивидуально сформулированной проблематикой и симптоматикой, т. е. с фобическими и навязчивыми состояниями, но и с проблемами в области работы, досуга и самочувствия. Длительность психотерапии — менее 20 занятий в течение 10 недель, но отдельные занятия длились до тех пор, пока пациент в течение 1,2-2 часов не становился спокойным. Чем выраженнее симптоматика и чем длиннее занятие, тем заметнее и эффекты конфронтации. Конфронтация с ситуациями, которых пациенты боятся, — драматическое переживание, эмоционально затрагивающее не только пациентов, но и психотерапевтов; пациенты, которые согласились на проведение такой терапии под руководством психотерапевта, справедливо чувствуют себя героями. Групповая психотерапия (с 4 пациентами) еще эффективнее, чем индивидуальная. Конфронтация в воображении (имплозия) является менее эффективной. Хотя симптоматика уменьшилась у пациентов большинства групп, только в 60% терапевтических групп эффективность была значительно выше, чем в контрольных группах, а на индивидуально сформулированную проблематику и симптоматику имплозия практически не влияла. Имплозия, как и десенсибилизация, оказывала незначительный эффект при агорафобии, а также при специфических фобиях. При сравнении с другими методами конфронтация в реальности (а не в воображении) имеет преимущества, эффективность ее выше, чем медикаментов (6-блокаторов). Тренинг социальной компетентности совершенствует социальные возможности пациентов в трудных для них ситуациях с помощью разных методик: постепенное улучшение по модели, ролевая игра, дифференцированное подкрепление, поведенческие упражнения и др. Эффекты и эффективность тренинга исследовались на высоком научном уровне в 74 работах на материале 3400 пациентов. Лечение проходили пациенты с выраженной неуверенностью в себе и социальными фобиями, а также с другими диагнозами: депрессия, психозы, алкоголизм, срывы или болезненные реакции вследствие тяжелых семейных, профессиональных, социальных переживаний, катастроф, пыток, инвалидности и др. Тренинг часто комбинировали с когнитивными и другими поведенческими методами или с медикаментами. Длительность терапии 6— 15 занятий, а в 15 исследованиях — и 40. Эффективность тренинга высокая: во всех группах у пациентов не только значительно возрастала уверенность в себе и преодолевались социальные страхи, но и улучшались отношения в социальной и профессиональной сферах, а также общее самочувствие; в половине групп тренинг привел к значительному уменьшению депрессии, мигрени и сексуальных расстройств. Алкоголизм тренингом социальной компетентности не лечился, однако методика благотворно влияла на межличностные отношения больных алкоголизмом, эффективность повышалась в сочетании с когнитивными методами.

Центральным теоретическим и эмпирически доказанным обоснованием эффективности когнитивных методов является положение, что мысли, убеждения, предположения, ожидания (т. е. опасения, надежды) управляют поведением, чувствами и эмоциональным состоянием. Может быть и обратная зависимость. Такими взаимодействиями стабилизируются психические системы. Но если удается изменить одну сторону взаимодействия, тогда во взаимосвязанных системах другая сторона должна тоже измениться. Этот принцип находит отражение во многих методах поведенческой психотерапии: пациенты под руководством психотерапевта успешно учатся вести себя более уверенно или не бояться сложных для них ситуаций, и в итоге действительно растет чувство уверенности или уменьшается страх в таких ситуациях. Когнитивная психотерапия по Беку (Beck А. Т.) — ряд методик для лечения депрессии, страхов и расстройств личности. Когнитивная ее часть состоит в том, что обнаруживаются патогенные, т. е. неадекватные, мысли, убеждения, предположения, ожидания, которые предшествуют патологическим (неадекватным) чувствам (депрессии, страху) или поведению. Мысли проявляются разными способами — в разговоре, систематических записях (специальные дневники) мыслей, чувств, поведения, событий, в конфронтации, ролевой игре и др. Патогенные, неадекватные мысли психотерапевт изменяет с помощью сократовского диалога и путем сравнения с реальностью, представленной и описанной самим пациентом. Эффективность когнитивной психотерапии по Беку изучалась с 1977 г. в 16 исследованиях на высоком научном уровне и с большим успехом. Терапия длилась от 4 до 24 недель; в 7 исследованиях проводили меньше 10 занятий. Во всех группах все измеренные параметры (симптоматика, личность, общее самочувствие) значительно улучшились и в сравнении с контрольными группами, и включая катамнезы. В 2 из 3 исследований сопоставление когнитивной психотерапии с психоаналитической доказало значительное превосходство первой.

Исследовалась также эффективность психотерапии депрессии по Левинсону (Lewinsohn P. M., 1974). Предполагая наличие порочного круга из пассивности, недостатка положительных, радостных переживаний с давящей, парализующей депрессией, психотерапевт систематически перестраивает, стимулирует или восстанавливает активность, предприимчивость пациента с помощью различных поведенческих методик. Исследовалась и подтверждалась эффективность психотерапии по Левинсону 17 раз. Число занятий не превышало 16.

Методы релаксации исследовались не только как дополнительные приемы в комплексе с другими, но и как самостоятельные виды лечения. Эффективность гипноза анализировалась в 19 работах на среднем научном уровне. Хорошо поддавались лечению, в сравнении с контрольными группами, пациенты с болями, психосоматическими расстройствами и бессонницей. Улучшение других параметров (например, личностных проблем) наблюдалось редко. Аутогенная тренировка используется в Германии и России чаще, чем прогрессирующая мышечная релаксация Джекобсона, а в США наоборот. Аутогенная тренировка исследовалась в 14 работах на хорошем научном уровне. Ее эффективность оказалась неожиданно небольшой. Уменьшилась симптоматика меньше чем у половины групп пациентов, 6 сравнительных исследований показали, что только в 2 группах лечение проходило успешнее, чем в контрольных, а в 5 из 13 случаев сопоставления с другими релаксационными методиками аутогенная тренировка давала худший симптоматический эффект, чем другие методы, и только 1 раз — лучший.

Граве провел метаанализ результатов 41 исследования, опубликованных до 1991 г., в которых сравнивалась эффективность разных видов психотерапии, проводилось по крайней мере 6 занятий и изучалось 3 параметра эффектов. Оказалось, что сопоставлялись только те методы, которые были хорошо исследованы: клиент-центрированная психотерапия Роджерса, психоанализ, семейная психотерапия (системная и поведенческая) и поведенческая психотерапия. Эффективность определялась разными статистическими приемами. Оказалось, что раскрывающие методы психоаналитической и разговорной психотерапии по Роджерсу по степени эффективности не отличаются; мало отличаются по степени эффективности поддерживающие методы семейной и поведенческой психотерапии, а поддерживающие методы лечения гораздо более эффективны, чем раскрывающие. Различия тем значительнее, чем более обширная информация использовалась при статистическом сопоставлении. Метаанализ исследований (с применением специальных статистических процедур) показал, что поведенческие методы почти в 2 раза эффективнее, чем психоаналитическая психотерапия.

Исследования Граве и его сотрудников позволяют сделать некоторые общие выводы. Поведенческие, поддерживающие методы гораздо эффективнее, чем раскрывающие, помогают пациентам преодолеть проблемы. Тренинг социальной компетентности повышает уверенность в себе; конфронтацией преодолеваются фобии и страхи; сексуальная терапия лечит фригидность; гипноз смягчает боли; семейные проблемы преодолеваются системным изменением структуры семьи; восстановлением активности и изменением нерациональных мыслей лечат депрессию; поведенческий тренинг помогает больным алкоголизмом усилить самоконтроль в ситуации искушения и т. д. Психотерапевт понимает проблемы пациента и активно способствует их преодолению; он не ищет скрытой мотивации и не придает проблемам иных значении, нежели сам пациент, а смотрит на них как на трудности, которые пациент без помощи преодолеть не может. Такой подход сам по себе уже помогает пациенту, но он не объясняет эффективность метода. Психотерапевт должен знать и уметь применять даже в трудных ситуациях специфические методики, успешность которых в преодолении специфических проблем подтверждена. Итак, психотерапия помогает преодолевать проблемы.

Но это только одна сторона психотерапии. Имеются эффективные методы, с помощью которых психотерапевт помогает пациенту не преодолевать проблемы, а лучше понять самого себя, например разговорная психотерапия по Роджерсу.

При работе с каждым новым пациентом необходимо решить, нуждается ли он в преодолении проблемы или в том, чтобы лучше понять себя. Пациентам с хорошим образованием, удачным в жизни чаще всего не нужна помощь в преодолении проблем. Им нужно узнать, почему они ведут себя так, что возникают проблемы. Если такой человек способен понять это, он сможет и решить проблемы. Результаты многих исследований показывают, что психоаналитическая психотерапия более всего пригодна для так называемых YAVIS-пациентов (young, attractive, verbal, intelligent, successful) — молодых, привлекательных, разговорчивых, интеллигентных, успешных, — симптомы которых мало выражены.

Совсем не удивительно, что психотерапевты, которые пытаются лучше понять самих себя, предпочитают раскрывающие методы лечения и отказываются от поведенческих. Также не удивительно, что поведенческие психотерапевты, у которых возникли проблемы, совсем не нуждаются в поведенческой психотерапии, но им необходимо помочь понять самих себя и свои проблемы; если проблемы прояснились, эти психотерапевты лучше других способны их разрешить.

Результаты метаанализа показывают, что большинству пациентов нужна помощь в преодолении своих проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов. Исследования различных видов психотерапии свидетельствуют о том, что эффективность поведенческих и системных методов выше. Однако многие психотерапевты считают психодинамические и гуманистические методы более подходящими для их работы.

См. также Оценка эффективности психотерапии.

1   ...   36   37   38   39   40   41   42   43   ...   116

  • МЕТААНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ ГРАВЕ