Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Главная страница


Б. Д. Карвасарский. Психотерапевтическая энциклопедия




Скачать 22.65 Mb.
страница35/116
Дата08.01.2017
Размер22.65 Mb.
1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   ...   116
КОРРЕКТИВНЫЙ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ ОПЫТ. Понятие введено Александером (Alexander F. G., 1965), который рассматривал К. э. о. как главный терапевтический фактор в психоанализе и в психоаналитически-ориентированной психотерапии. В то время как другие психоаналитики традиционно подчеркивали значение аналогии патогенной ситуации в раннем детстве и переноса в аналитической ситуации, автор указывал на терапевтическую ценность различия между конфликтными отношениями в детстве и актуальными отношениями «психотерапевт—пациент». Это различие и создает возможности для развития К. э. о. Новое разрешение старого, вытесненного конфликта в условиях переноса возможно не только благодаря тому, что интенсивность конфликта переноса менее значительна, чем детского конфликта, но и потому, что фактическая реакция психотерапевта на эмоциональное реагирование пациента совершенно не похожа на первоначальную реакцию родителей. Это различие в отношениях «психотерапевт—пациент» и «родитель—ребенок» открывает перед пациентом возможности модифицировать прежние, дезадаптивные эмоциональные стереотипы. Так, если в основе исходной, детской ситуации, которую пациент повторяет при переносе, лежат отношения между строгим отцом и напуганным сыном, то психотерапевт должен вести себя мягко, давая пациенту свободу действий. Если же отец занимал по отношению к сыну позицию слепой, всепрощающей любви, психотерапевту следует держаться более жестко. Различные психотерапевтические направления, особенно психодинамической ориентации, использовали феномен К. э. о. Он рассматривался обычно не в контексте эдипова конфликта, а в рамках сформировавшегося дезадаптивного стереотипа межличностных отношений пациента. При проведении личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии К. э. о. учитывается на этапах установления психотерапевтического контакта и реконструкции нарушенной системы отношений личности больного. Пациент обычно неосознанно стремится вызвать у психотерапевта реакции, которые были бы повторением его прежних межличностных контактов. Для психотерапевта важно не оказаться вовлеченным в такого рода общение. У пациентов с астеническим стилем реагирования, как правило, проявляются тенденции агрессивности или пассивности и подчиняемости. Реакции окружающих на поведение больного обычно выражаются в раздражении, конфликтах с ним либо в доминировании и проявлении опеки. Психотерапевт, естественно, должен вести себя иначе. Агрессивный больной встречает со стороны психотерапевта мягкий, сдержанно-спокойный подход. Пациенту с ожиданием опеки и руководства психотерапевт предлагает разделить ответственность, проявить активность, подводит к необходимости принятия самостоятельных решений в трудных ситуациях. При истерической структуре характера отмечается стремление к доминированию в общении с окружающими, связанное с зависимостью от них и тенденцией к манипулированию с целью контроля над своим окружением, завоевания признания, внимания и привязанности. Одни пациенты стремятся достичь этих целей посредством требовательности, сопротивления, борьбы, агрессивной манеры в общении с психотерапевтом, другие добиваются одобрения психотерапевта своей мягкой, зависимой манерой поведения. Психотерапевту важно избежать навязываемого пациентами стиля общения. Для поведения личности с обсессивно-психастенической структурой характерен усиленный самоконтроль, осторожность, сдержанность в выражении чувств, зависимость. Окружающие реагируют на этот коммуникативный стиль так же сдержанно, недоверчиво, избегая в конечном счете контактов с больным. Психотерапевт же, напротив, должен проявить теплое, доброжелательное отношение, открыто и спонтанно выражая свои реакции в общении с пациентом. Использование К. э. о. в психотерапии позволяет перестроить самофрустрирующий стереотип поведения пациента на модели его отношений с психотерапевтом и выработать новое, более адаптивное поведение. КОСВЕННОЕ ВНУШЕНИЕ. Разновидность внушения, при котором его содержание подкрепляется строго определенными и конкретными условиями, при наличии которых оно будет реализовываться. В случае К. в. используется дополнительный раздражитель, приобретающий новое информационное значение из-за произведенного прямого внушения. Эта форма внушения является основой опосредующей и потенцирующей психотерапии (см. Психотерапевтическое опосредование и потенцирование биологической терапии). Уверенность больного в лечебном эффекте является активным фактором, который играет важную роль при проведении всех видов терапии. Благоприятная общая обстановка лечения, укрепление медицинским персоналом надежды больного на эффективность лечебной процедуры способны усилить ее действие. Механизм «вооруженного внушения» Шарко (Charcot J. М.), «чрезпредметного» внушения или косвенного психотерапевтического эффекта (Бехтерев В. М., 1911) необходимо иметь в виду при использовании любых лечебных воздействий, в том числе биологической природы. Примером косвенной психотерапии является использование различного рода «масок» (см. Методика «маска»). В качестве еще одной формы К. в. может рассматриваться плацебо-терапия. К. в. используется при лечении нервно-психических расстройств; Ю. В. Каннабих и др. (1935), А. Л. Мясников (1954) применяли его для лечения внутренних болезней, С. М. Берг (1926) — при малых хирургических операциях, Н. Г. Безюк (1941), А. И. Картамышев (1942) — при лечении некоторых дерматозов, К. И. Платонов (1941) — при обезболивании родов и токсикозах беременности. КОТЕРАПЕВТ. Психотерапевт, непосредственно и целенаправленно сотрудничающий с коллегой (коллегами) в организации конкретного психотерапевтического процесса. Институт котерапевтов (cotherapy, teamwork, multiple psychotherapy) наиболее характерен для семейной и групповой психотерапии, рядом школ рассматривается как необходимое условие их проведения. Становление института котерапевта связывают с именами Халса (Hulse W. С.) в групповой психотерапии (1950-е гг.) и Витакера (Whitaker С. А., 1975) — в семейной психотерапии. В современных направлениях индивидуальной психотерапии также отмечается тенденция смены диадных отношений «врач—больной» бригадным обслуживанием пациента двумя (нейролингвистическое программирование) или несколькими психотерапевтами (краткосрочная позитивная психотерапия). Можно выделить три основные функциональные позиции котерапевта, в разной мере акцентируемые различными школами. Интенсифицирующая функция — участие нескольких психотерапевтов позволяет делать вмешательство более интенсивным при их одновременной работе (биполярная терапия) или более продолжительным при последовательном обмене ролями ведущего и рекреации (см. Марафон). Дополняющая функция по профессиональному (врач и психолог) или половому признаку (мужчина и женщина) чаще акцентирует взаимодополнительность ролевых позиций — эмпатически ориентированный психотерапевт, устанавливая и поддерживая контакт с пациентом, облегчает директивные вмешательства технически ориентированного коллеги и т. п. Возможна техническая дополнительность (чаще в тренинге), когда котренер реализует определенные приемы, в которых специализируется. Супервизорская функция — котерапевт берет на себя роль супервизора по отношению к коллегам в пассивно-наблюдательной форме, предоставляя им обратную связь после сеанса, или в активно-контролирующей, что позволяет ему вмешиваться в психотерапевтический процесс во время занятия. В отечественной практике преимущественно используется дополняющая функция котерапевтов в групповой психотерапии. КРАТКОСРОЧНАЯ ПОЗИТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. В последнее время чаще употребляется другое название — консультирование и терапия, ориентированные на решение проблемы — solution talk. Одно из направлений современной новой волны в психотерапии, центрированное на активизации собственных ресурсов пациентов для решения их проблем. В качестве основоположников К. п. п. можно выделить Шазера (Shazer S. De, США), Уайт (White M., Австралия), Эпстона (Epston D., Новая Зеландия), Ахолу и Фурмана (Ahola Т., Furman В., Финляндия). Несмотря на то что практикующие К. п. п. являются принципиальными противниками концепций в работе с пациентами, в теоретическом осмыслении своего опыта, как и в любой хорошей теории, можно выделить «три источника и три составные части». Три источника — это установки (Эриксон (Erickson M. H.)); опыт системной (Миланская школа Сельвини-Палаццоли (Selvini-Palazzoli M. S.)) и стратегической (Хейли (Haley J.), Маданес (Маdanes С.)) семейной психотерапии и психоанализ. Последнее утверждение может вызвать несогласие и недовольство представителей К. п. п., поскольку они принципиальные антианалитики и считают, что анализ причин болезни или проблемы неминуемо приводит к появлению или усилению чувства вины, которое тем более выражено, чем глубиннее и активнее осознание пациентом и его близкими «патогенетических причин». Именно такие «побочные» самообвинения и обвинения своих близких, по мнению сторонников К. п. п., являются препятствием к сотрудничеству пациента и его близких с психотерапевтом, причиной низкой эффективности и длительности психодинамической психотерапии. Исходя из этой установки, К. п. п. не фиксируется на поиске причин дискомфорта своих пациентов, а ориентирована на выявление и активацию ресурсов для его преодоления, что вполне созвучно установкам Эриксона. Однако, в отличие от его непосредственных последователей, они не эксплуатируют трансовые состояния своих пациентов для «диалога с бессознательным», а апеллируют к их сознанию и вызывают позитивные инсайты. Ведущий психоаналитический вопрос «почему» часто адресуется пациентам в рамках К. п. п., но ориентирован не на поиск патогенного конфликта, а на выявление саногенных атрибуций, базирующихся на субъективной концепции здоровья — болезни данного пациента и его близких (внутренней картине болезни). Отношение сторонников К. п. п. к психоанализу, который является базой их теоретического образования и психотерапевтического опыта, напоминает подростковый негативизм в отношении авторитета отца, зависимость от которого пытаются преодолеть, делая все наоборот: если психоанализ — длительный процесс, то К. п. п. принципиально краткосрочна, если психоанализ подчеркивает значимость платного обслуживания пациентов, то представители К. п. п. принципиально обслуживают их бесплатно и т. п. И в одном, и в другом подходе есть рациональное зерно, подростковость лишь в перевернутом отражении низвергаемого авторитета. Но для краткосрочных психотерапевтов и почитаемые ими классики семейной психотерапии не являются непререкаемыми авторитетами, а их технические принципы — неопровержимыми догмами. Так, если для классической семейной психотерапии непреложно требование посещения психотерапевтических занятий всей семьей, а обсуждение семейной динамики и формирование терапевтической программы осуществляется коллективом психотерапевтов в кулуарах, то краткосрочные психотерапевты творчески расширили возможности семейной психотерапии, не предъявляя пациенту и его семье таких жестких требований, а обсуждение терапевтической программы проводят совместно с пациентом и его близкими (принцип «гласности в психотерапии»). Три составные части — это основные принципы К. п. п.: 1) опора только на позитивное в жизни пациента, его ресурсы; 2) использование только позитивных подкреплений в работе с пациентом и его близкими; 3) позитивистский (в философском смысле) подход. Поиск ресурсов может быть ориентирован на прошлое («Что раньше помогало вам преодолевать подобные проблемы Как такие проблемы разрешали ваши родственники, знакомые»), на настоящее («Что сейчас помогает вам разрешать проблему, хотя бы временно») и на будущее («Кто или что могло бы вам помочь в разрешении проблемы»). Не способствует ли опора только на позитивное в работе с пациентом формированию «розовой иллюзии», однобокого и неадекватного «радужного мировосприятия» Признавая односторонность и иллюзорность такого мировосприятия, позитивные психотерапевты подчеркивают столь же однобокое, но «черное» мировосприятие, характерное для абсолютного большинства пациентов, и задачей психотерапии считают формирование более диалектического мировоззрения, расширяя его подключением «светлого» видения и надежды. Использование только позитивных подкреплений в работе с пациентом позволяет раскрепостить и активизировать его позитивные воспоминания, интуицию и способность конструктивно фантазировать, сделать доступной его субъективную концепцию здоровья — болезни, которую обычно пациенты стыдятся предъявлять психотерапевту в связи с ее «ненаучностью и наивностью». Позитивистский подход к психотерапии, принципиальное предоставление ведущей роли опыту и интуиции пациента, его близких и психотерапевтов, сознательное преодоление жестких рамок любых психотерапевтических концепций позволяют позитивным психотерапевтам разрешить стереотип поэтапного врачебного взаимодействия с пациентом (симптоматическая диагностика — постановка синдромального иили нозологического диагноза — построение модели терапевтического воздействия — собственно терапевтические мероприятия с оценкой обратной связи) и начинать работу с пациентом непосредственно с коррекционных мероприятий, лишь в случае неэффективности приемов на когнитивном уровне анализировать проблемы пациента и моделировать терапевтические воздействия с учетом отрицательной обратной связи на первичное воздействие. Курс психотерапии (консультирования) — в среднем 3-4 занятия при ориентации психотерапевтов на желательность и возможность психотерапии одной беседы. Продолжительность занятия обычно более часа, первого — зачастую более двух часов. Промежутки между занятиями от нескольких дней до нескольких месяцев. Такое амбулаторное обслуживание пациентов осуществляется обычно бригадой психотерапевтов. Пациент может прийти один, но всегда приветствуется участие в занятиях его родственников или знакомых. В широком спектре системно-семейных, поведенческих, парадоксальных и метафорических, даже дзэн-буддийских психотехник, используемых в рамках К. п. п., можно выделить ряд наиболее часто применяемых приемов. «Опора на прогресс» — трехшаговая методика активизации саногенных механизмов, атрибутируемых субъективной концепцией здоровья — болезни пациента: 1) Был ли в последнее время такой период, когда проблема исчезала или значительно уменьшалась Была ли ремиссия Как вы думаете почему Что способствовало ремиссии Что мы все могли бы сделать, чтобы закрепить эти механизмы «Фантазии о будущем» — трехшаговая методика позитивного программирования будущего, также базирующегося на субъективной концепции здоровья—болезни; третий шаг («благодарности») ориентирован на прямое или парадоксальное усиление сотрудничества микросоциального окружения пациента в преодолении проблемы: 1) Когда вы поправитесь Когда проблема может разрешиться 2) Что может этому способствовать Пофантазируйте: если бы мы вас встретили через тот период времени, который вы указали (1), и у вас действительно было бы все в порядке, и если бы мы вас спросили тогда: «Что вам помогло» — то что бы вы нам ответили Повторными вопросами — Что еще могло бы вам помочь — формируется развернутая саногенная программа, включающая желательное поведение микросоциального окружения и специалистов и их рекомендации. 3) Продумайте, как вы будете благодарить всех людей, включенных в вашу замечательную программу, за их помощь После того как параллельная «программа благодарностей», учитывающая личностную значимость для конкретных людей из микросоциального окружения, сформирована, пациенту предлагается начать реализовывать авансом «программу благодарностей». «Знаки улучшения» — переключение внимания пациента с симптомов болезни и проявлений проблемы на признаки улучшения, косвенное усиление саногенных механизмов и механизмов разрешения проблемы: Что происходит с вами и в вашем окружении, когда проблема отсутствует Как мы могли бы узнать, что проблема разрешена, по каким конкретным признакам «Проблема как решение». Чему научила вас эта проблема В чем она была полезна для вас «Новое позитивное название». Придумайте какое-нибудь новое название для своей проблемы, какое-нибудь хорошее имя, чтобы мы могли использовать его в беседе. Эти приемы позволяют пациенту принять свою проблему, отказаться от конфронтации с ней, которая завела его в тупик, и на этой основе найти конструктивное компромиссное решение. Основные положения К. п. п. выглядят так: 1. Причины проблем каждого человека лежат в прошлом, но в его собственном опыте заложены и ресурсы для разрешения этих проблем. «Каждый пациент знает решение своей проблемы даже в том случае, когда ему кажется, что он не знает» (Эриксон). 2. Анализ причин проблемы сопровождается самообвинительными переживаниями пациента и обвинениями своих близких, что не способствует психотерапевтическому сотрудничеству. Поэтому более конструктивно выявлять и активизировать ресурсы пациента для решения проблемы. 3. Рамки любой психотерапевтической концепции всегда уже, чем индивидуальные особенности и опыт конкретных пациентов и их семей. Принимаемая концепция может навязывать нереалистичные и неэффективные решения в силу догматической веры и логической «красоты». Интуитивный опыт закрепляет и подсказывает только эффективные решения. 4. Человек не волен освобождаться от всех болезней и проблем, но у него есть возможность сменить «черное» видение своей жизни и мира на более диалектическое мировоззрение. Это способствует преодолению проблем. Конфронтация, «борьба» с проблемой в большинстве случаев не эффективна, принятие проблемы — путь к компромиссному решению. См. также Эриксоновский гипноз, Решение-фокусированная психотерапия. КРАТКОСРОЧНАЯ ПСИХОДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Термин «краткосрочная» предложен в 1950-60-х гг. представителями психоаналитического, психодинамического направления психотерапии. До сих пор продолжаются острые дискуссии о возможности и допустимости краткосрочных форм психотерапевтической помощи, вступающих в противоречие с базисным психотерапевтическим постулатом «глубинности—долгосрочности». Несмотря на то, что курс психоанализа, проводимого самим Фрейдом (Freud S.), был относительно коротким (от 3 до 6 месяцев), а некоторые из его ближайших учеников (Ференци (Ferenczi S.), Ранк (Rank О.)) целенаправленно ограничивали психотерапию 10-12 занятиями, только историческая необходимость периода после окончания Второй мировой войны, количественное и качественное (за счет малоимущих и защищаемых обществом слоев) расширение спроса на психотерапевтическую помощь заставили ортодоксальных психоаналитиков отказаться от своих позиций. Предметом обсуждения и исследования становится радикальная терапия в течение лишь нескольких лет и возможность краткосрочных ее форм. Сторонниками и основоположниками К. п. п. являются Александер (Alexander F. G.), Сифнеос (Sifneos Р. Е.), Малан (Malan D. Н.), Манн (Mann J.), Девенлу (Devanloo H.), Балинт (Balint M.), Мармор (Marmor J.). Несмотря на различия в их психотерапевтических позициях, можно выделить и общие принципы К. п. п., касающиеся целей, отбора пациентов, фаз и приемов. 1. Краткосрочной считается психодинамическая психотерапия, целенаправленно ограниченная 1-40 занятиями (наиболее распространенный вариант 10-12) при частоте встреч с пациентом приблизительно 1 раз в неделю. 2. Цель К. п. п. — поведенческие изменения в фокусированной области конфликта, в отличие от установки ортодоксальной психодинамической психотерапии на личностное развитие посредством тотального преодоления комплекса базальных конфликтов. 3. Соответственно цели ведущий стратегический принцип К. п. п. — выделение и переработка фокального конфликта, в большинстве случаев эдиповой природы (соперничество, проблемы выигрыша— проигрыша и т. п.). Маркерами такого фокального конфликта являются указания пациента на связанные с ним травмы раннего возраста, повторяющиеся стереотипы травматических переживаний, связь данного конфликта с одной фигурой переноса (отцовской или материнской) и с проявлениями блокирования (ингибиции) каких-либо сфер жизнедеятельности пациента. Косвенным показателем адекватного выбора фокального конфликта является аффективная ответная реакция пациента на пробную его интерпретацию. 4. Требования к ролевой позиции психотерапевта: способность установить аффективный контакт с пациентом, сочетающаяся с «добросердечным отсутствием заботы», активность в контакте и интерпретациях (в отличие от позиции «нейтрального зеркала» ортодоксального психодинамического психотерапевта). 5. Определенные требования к пациенту. Показания: наличие фокального конфликта эдиповой природы или потеря любимого объекта, высокая мотивация, наличие опыта, как минимум, одних значимых взаимоотношений, способность рефлексировать чувства и конструктивная реакция на пробную интерпретацию. Противопоказания: выраженная депрессия, психотические нарушения (параноидного иили нарциссического характера), тенденции к патологическому отреагированию переживаний (суицидальное или наркоманическое поведение). Косвенным противопоказанием является преимущественное использование пациентом механизмов проекции и отрицания. К. п. п. в значительно большей мере, чем долгосрочная психотерапия, ориентируется на способность самого пациента обобщать и использовать материал, полученный в процессе психотерапии. 6. Фазы К. п. п. Первая, отборочная фаза направлена на диагностику мотивации и силы «Я» пациента и выделение фокального конфликта (1-2 первых занятия), заключение психотерапевтического контракта. Вторая фаза посвящена переработке фокального конфликта. Заключительная, третья, фаза сепарации направлена на разрешение переноса и достаточно директивное завершение психотерапии. Дискутируется вопрос об изначальном сообщении пациенту точной даты завершения психотерапии, но считается, что такой технический подход предпочтителен для начинающего психотерапевта, так как избавляет его от переживаний вины и чувства, что он «покидает пациента». Естественно, у больного остается возможность вновь обратиться к врачу при возникновении проблем. Но даже в случае планирования повторного курса перерыв полезен для проверки практикой полученных инсайтов. 7. Помимо обычных для психодинамической психотерапии реконструктивных приемов когнитивного и идентификационного научения, используются специфические их модификации. Ведущий технический принцип «кресло вместо кушетки» означает для психодинамического психотерапевта ориентацию на чувство стыда пациента вместо чувства вины, эксплуатируемого в ортодоксальной психодинамической психотерапии. Анализ защиты и сопротивления в процессе К. п. п. центрируется на выбранном психотерапевтом фокальном конфликте, а интерпретации переноса ограничиваются одним значимым лицом из прошлого, связанным с этим конфликтом. 8. Ведущий психотерапевтический принцип К. п. п. — переработка фокального конфликта, являющегося причиной блокирования в значимых жизненных сферах пациента, — позволяет ему пережить возврат энергии и активности, которые могут быть им использованы для разрешения жизненных проблем. В настоящее время формируются и более новаторские подходы в К. п. п. Так, например, Зиндел (Zindel Ph., Швейцария), нарушив «аналитическое табу», использует эриксоновский гипноз для ускорения фазы свободных ассоциаций и переработки психодинамических конфликтов. Многие психодинамические психотерапевты начинают уделять все большее внимание позитивным ресурсам пациента. Таким образом, К. п. п. служит своеобразным мостиком для перехода от аналитической психодинамической психотерапии к современной интегративной психотерапии. КРАТКОСРОЧНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ (short-term, brief, time-limited, immediate therapy). Несмотря на кажущуюся смысловую однозначность, весьма расплывчатое понятие вне связи с конкретными концептуальными рамками: начиная от краткосрочной психодинамической психотерапии в течение нескольких месяцев до психотерапии одной встречи в рамках поведенческой психотерапии или краткосрочной позитивной психотерапии. В любом случае подразумеваются существенные (в среднем 10-кратные) ограничения во времени по сравнению с аналогичными «классическими» формами психотерапии. В групповой психотерапии аналогом краткосрочной формы является марафон. Обилие терминологических синонимов в англоязычной литературе объясняется современными тенденциями практически всех концептуальных и методических направлений к краткосрочности, базирующейся на повышении интенсивности и интегративности (интегративная психотерапия), и конкуренцией в снижении материальных затрат без снижения эффективности. Психотерапевтами нашей страны термин К. п. практически не используется, поскольку абсолютное большинство наших традиционных организационных форм изначально краткосрочны. В современных направлениях (например, эриксоновский гипноз, краткосрочная позитивная психотерапия) краткосрочность является одним из основных принципов, страхующих пациентов от развития «психотерапевтического дефекта или пристрастия», «бегства в психотерапию» и перекладывания ответственности за свою жизнь на психотерапевта.
1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   ...   116

  • КОСВЕННОЕ ВНУШЕНИЕ.
  • КОТЕРАПЕВТ.
  • КРАТКОСРОЧНАЯ ПОЗИТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.
  • КРАТКОСРОЧНАЯ ПСИХОДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.
  • КРАТКОСРОЧНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ