Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Главная страница


Б. Д. Карвасарский. Психотерапевтическая энциклопедия




Скачать 22.65 Mb.
страница31/116
Дата08.01.2017
Размер22.65 Mb.
1   ...   27   28   29   30   31   32   33   34   ...   116

КОГНИТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Основные положения К. п. были сформулированы Беком (Beck А. Т.) независимо от Эллиса (Ellis А.), который в 1950-е гг. разработал метод рационально-эмоциональной психотерапии. Как самостоятельное направление К. п. сформировалась уже позже — в 1960-е гг. К. п. представляет собой развитие поведенческой психотерапии, в которой эмоциональные реакции и психические расстройства рассматриваются как опосредованные когнитивными структурами и актуальными когнитивными процессами, приобретенными в прошлом, иными словами, в которой в качестве промежуточных переменных выступает мысль (когниция).

Подобно рационально-эмоциональной психотерапии, К. п. исходит из того, что восприятие объекта или события опосредуется мышлением и, только осознав это опосредующее звено, можно понять реакцию индивида, прежде всего ее эмоциональные и поведенческие аспекты. Схема взаимодействия окружения и индивида представляется в виде S->O->R (стимул— реакция с промежуточной переменной О, включающей прежде всего когнитивную переработку воспринятого). К. п. исходит из положения, что психологические нарушения, предшествующие этапу нейрофизиологических расстройств, связаны с аберрацией мышления. Под аберрацией мышления Бек понимал нарушения на когнитивной стадии переработки информации (обозначение, селекция, интеграция, интерпретация), которые искажают видение объекта или ситуации. Искаженные когниции являются причиной ложных представлений и самосигналов и, следовательно, неадекватных эмоциональных реакций. Поэтому целью К. п. является исправление неадекватных когниции. При К. п. считается весьма желательным максимальное использование опыта пациента в позитивном решении жизненных задач и генерализации правил их решения на проблемные сферы. Бек сравнивал работу, которую проводит когнитивный психотерапевт, с коррекцией двигательного стереотипа при игре на музыкальном инструменте. Осознание правил неадекватной обработки информации и замена их правильными — таковы главные задачи К. п. Она наиболее показана людям со способностью к самонаблюдению и анализу своих мыслей. К. п. предполагает взаимное сотрудничество психотерапевта и пациента при отношениях между ними, близких к партнерским. Пациент и психотерапевт должны в самом начале достичь согласия в отношении цели психотерапии (центральной проблемы, подлежащей коррекции), средств ее достижения, возможной продолжительности лечения. Чтобы психотерапия была успешной, пациент должен в общем принять базисное положение К. п. о зависимости эмоций от мышления: «Если мы хотим изменять чувства, надо изменять вызвавшие их идеи». Установление контакта может начаться с принятия психотерапевтом некоторых представлений пациента о болезни с постепенным переводом его на позиции К. п. Слепое следование за психотерапевтом и повышенный скептицизм — два полюса негативного отношения к предстоящему лечению. Поэтому приведение подобных позиций к центру — залог успешности психотерапии.



Важная задача начального этапа — сведение проблем (идентификация проблем, имеющих в основе одни и те же причины, и их группировка). Эта задача относится как к симптомам (соматическим, психопатологическим), так и к эмоциональным проблемам. При этом достигается укрупнение мишеней психотерапевтического воздействия. Другим вариантом сведения проблем является идентификация первого звена в цепи симптомов, который и запускает всю цепь, что иногда приводит к выходу на перцептивный уровень.

Следующий этап — осознание, вербализация неадаптивных когниций, искажающих восприятие реальности. Для этого может быть использовано несколько приемов, например экспериментальный метод. В этом случае пациент получает подробные представления о некоторых положениях К. п. с обращением особого внимания на необходимость проведения различий между объективной реальностью (сенсорный уровень обработки информации) и воспринятой реальностью. Уровень субъективного восприятия зависит от когнитивных процессов и связан с интерпретацией — обработкой сигналов первого уровня. На этом уровне могут быть значительные искажения из-за сбоев, ошибок и протекания когнитивных процессов, из-за автоматически включающихся в этот процесс оценочных когниций. Экспериментальный метод предполагает погружение пациента в значимые ситуации, в том числе по принципу «здесь и теперь», в присутствии психотерапевта. Обращение внимания пациента на параллельно текущий поток мыслей в такой ситуации, вербализация этих мыслей обучают пациента методике последовательного анализа своего восприятия объекта или события. Распознавание неадаптивной когниций может быть облегчено с помощью приема коллекционирования автоматических мыслей. Термин «неадаптивная когниция» применяется к любой мысли, вызывающей неадекватные или болезненные эмоции и затрудняющей решение какой-либо проблемы. Пациенту предлагается сосредоточиваться на мыслях или образах, вызывающих дискомфорт в проблемной ситуации или сходных с ней. Неадаптивные когниций, как правило, носят характер «автоматических мыслей». Они возникают без какого-либо предварительного рассуждения, рефлекторно и для пациента всегда имеют характер правдоподобных, вполне обоснованных, не подвергаемых сомнению. Они непроизвольны, не привлекают его внимания, хотя и направляют его поступки. Сфокусировавшись на них, пациент может распознать их и зафиксировать. Обычно вне значимой, проблемной ситуации эти мысли осознаются с трудом, например у лиц, страдающих фобиями. Опознание их облегчается при реальном приближении к такой ситуации. Неоднократное приближение или погружение в ситуацию позволяет сначала осознать, осуществить «коллекционирование» их, а впоследствии вместо сокращенного, как в телеграмме, варианта, представить его в более развернутом виде. Метод «заполнения пустот» используется, когда уровень испытываемых эмоций или симптомов носит умеренный характер и когниций, сопровождающие их, недостаточно оформлены, нечетки. В этом случае используется схема анализа, предложенная Эллисом и названная им схемой А, В, С. Пациент обучается наблюдать за последовательностью внешних событий (А) и реакцией на них (С). Последовательность становится ясной, если пациент заполняет пустоту в своем сознании, которая явится связующим звеном между А и С, т. е. обозначит В. Это мысли или образы, возникавшие в этот промежуток и делающие понятной связь между А и С. Следует вновь подчеркнуть, что в К. п. признается существование неадаптивной когниции как в образной, так и в вербальной форме.

После этапа обучения пациента умению идентифицировать свои неадаптивные когниции нужно научить его рассматривать их объективно. Процесс объективного рассмотрения мыслей называется отдалением; больной рассматривает свои неадаптивные когниции, автоматические мысли как обособленные от реальности психологические явления. Отдаление повышает способность пациента проводить разграничение между мнением, которое надо обосновать («я считаю»), и неопровержимым фактом («я знаю»), развивает умение осуществлять дифференциацию между внешним миром и своим отношением к нему. Прием обоснования, доказательства реальности своих автоматических мыслей больным психотерапевту облегчает дистанцирование от них пациента, формирует у него навык видеть в них гипотезы, а не факты. В процессе отдаления пациенту становится более ясным путь искажения восприятия события.

Следующий этап условно получил название этапа изменения правил регуляции поведения. Согласно К. п., люди для регуляции своей жизни и поведения других используют правила (предписания, формулы). Эта система правил в значительной степени предопределяет обозначение, истолкование и оценку событий. Правила регуляции поведения, которые носят абсолютный характер, влекут за собой регуляцию поведения, не учитывающую реальной ситуации и поэтому создающую проблемы для индивида. Для того чтобы у пациента не было таких проблем, ему необходимо модифицировать их, сделать их менее генерализованными, менее персонифицированными, более гибкими, больше учитывающими реальность. Содержание правил регуляции поведения центрируется вокруг двух основных параметров: опасности-безопасности и боли—удовольствия. Ось опасности—безопасности включает события, связанные с физическим, психологическим или психосоциальным риском. Хорошо адаптированный человек обладает достаточно гибким набором точных правил, позволяющим соотносить их с ситуацией, интерпретировать и оценивать имеющуюся степень риска. В ситуациях физического риска показатели последнего могут быть достаточно верифицированы по одной или нескольким характеристикам. В ситуациях психологической или психосоциальной угрозы верификация таких показателей затруднена. Например, человек, руководствующийся правилом «Будет ужасно, если я окажусь не на высоте», испытывает трудности в общении из-за неясного определения понятия «быть на высоте», и с этой же неопределенностью связана его оценка эффективности своих взаимодействий с партнером. Свои предположения о неудаче пациент проецирует на восприятие его другими. Все приемы изменения правил, имеющих отношение к оси опасности—безопасности, сводятся к восстановлению у пациента контакта с избегаемой ситуацией. Такой контакт может быть восстановлен при погружении в ситуацию в воображении, на уровне реального действия с четкой вербализацией новых правил регуляции, позволяющих испытывать умеренный уровень эмоций.

Правила, центрированные вокруг оси боли—удовольствия, приводят к гипертрофированному преследованию определенных целей в ущерб другим. Например, человек, следующий правилу «Я никогда не стану счастливым, если не буду знаменитым», обрекает себя на игнорирование других сфер своих отношений в угоду рабскому следованию этому правилу. После выявления таких позиций врач помогает пациенту осознать ущербность подобных правил, их саморазрушающий характер, объясняет, что больной был бы счастливее и меньше страдал, если бы руководствовался более реалистическими правилами. Задача психотерапевта — помочь пациенту самому их найти. С ними тесно связаны правила, относящиеся к долженствованию (имеющие характер «тирании необходимости», по Хорни (Horney K.)). Понимание общей стратегии К. п. помогает избежать ненужных шагов при работе с пациентом. Этап самонаблюдения больного должен носить достаточный, но не избыточный характер и иметь своей целью обнаружение искажений, самозапретов, самопорицаний, установление всего диапазона правил, объясняющих появление соответствующей симптоматики, вызвавшей обращение пациента.

Перемена отношения к правилам саморегуляции, обучение видеть в мыслях гипотезы, а не факты, проверка их истинности, замена их новыми, более гибкими правилами — следующие этапы К. п. Вначале желательно использовать навыки продуктивного решения проблем пациентом в других сферах, а затем уже генерализовать эти навыки в проблемную сферу. Выделение этапов работы с пациентом допускает применение нескольких приемов, в том числе из других систем психотерапии, если они направлены на достижение той же цели.

К. п. относится к инсайт-ориентированным видам психотерапии (так же как и рационально-эмоциональная психотерапия). В рамках К. п. инсайт рассматривается как процесс установления связи между жизненными событиями и психологическими реакциями. Он направлен на раскрытие значения, которое индивид придает внешнему окружению и внутренним ощущениям.

К. п., как и другие виды реконструктивной психотерапии, стремится достичь структурных изменений в личности, в ее регулятивной системе, чтобы пациент соответствовал требованиям окружения и находился в большей гармонии с собственными потребностями. Основное переструктурирование осуществляется за счет замены неадаптивных когниций. К. п. Использует то, что выводится из сознательного жизненного опыта, и не отыскивает скрытого символического значения в высказываниях пациента.

КОГНИТИВНАЯ РЕАТРИБУЦИЯ ПО БЕКУ (reattribution, alternative explanations). Методика, описанная Беком (Beck А. Т.) в 1979 г., представляет собой последовательность действий с целью изменения патологизирующих пациента автоматизированных (навыковых) «цепочек мыслей». Включает три группы приемов.

1. Проверка наполненности когниций пациента реальным содержанием. Осуществляется переход к более содержательному и многостороннему представлению об объекте патологизирующей пациента цепочки суждений (своем «Я», сфере деятельности, взаимоотношениях с другим человеком и т. п.).

2. Реатрибуция — помощь пациенту в выявлении несостоятельности представлений о причинах в патологизирующей его цепочке суждений. Объектом воздействия на этой стадии являются здравые суждения, которыми пациент привычно обосновывает свое чувство вины, тревогу, неполноценность, проявления агрессивности.

3. Закрепление новых атрибуций (в дискуссии, ролевой игре, в повседневной жизни).

Применение методики в психотерапевтической практике свидетельствует о ее эффективности при депрессивных неврозах, реактивных депрессиях, фобиях, истерических реакциях, зависимостях (наркотики, алкоголь). Противопоказано применение при психотических нарушениях (Beck А. Т. et al., 1980; Hautzinger M., 1980).

КОГНИТИВНО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Психотерапевтическая концепция, включающая в себя элементы аналитической и когнитивной психотерапии и использующая для анализа проблем пациента метод репертуарных решеток Келли (Kelly G. А.). Предложена английским психотерапевтом Риле (Ryle A., 1979).

К.-а. п. вначале рассматривалась как краткосрочная психоаналитическая психотерапия и имела типичные для подобных подходов черты: она была направлена на анализ проблем, содержавшихся в биографии пациента и четко сфокусированных; анализ проводился совместно с пациентом, при высокой его мотивированности на участие в психотерапии с эмпатическим и открытым психотерапевтом. Впоследствии Риле искал возможности интенсификации психотерапии, которая предполагалась им как краткосрочная, но существенной причиной, затрудняющей и удлинявшей ее проведение, было непонимание пациентом психотерапевтических терминов. Риле не удовлетворяли, с одной стороны, бихевиористские модели терапии, предполагающие в качестве ее цели жалобы и формулировки самих пациентов, с другой — модели краткосрочной психоаналитической психотерапии, в которой использовался язык психоанализа, практически непонятный пациенту и в краткосрочной модели взаимодействия неспособный стать основой психотерапевтического контакта. Возникла настоятельная потребность изменить язык описания процессов, обусловливающих проблемы, а также происходящих во время терапии. В качестве модели для описания психологических процессов был взят метод репертуарных решеток Келли, когнитивная теория и когнитивная психотерапия. Теоретической и методологической базой К.-а. п. некоторые последователи Риле считают также работы Л. С. Выготского.

Основная задача К.-а. п. — создание модели психологической проблемы, невроза или другого заболевания, которая была бы понятна пациенту и с которой он мог бы работать самостоятельно. Такое описание строится на основе метода репертуарных решеток Келли и представляет собой набор согласованных и логически взаимосвязанных временных гипотез, так называемый модуль процедурной последовательности, в котором взаимодействуют восприятие, эмоции, действия, мысли. Элементы модуля процедурной последовательности находятся в реципрокной зависимости, т. е. каждый элемент вызывает следующий, а последний вновь вызывает запускающий элемент, который часто воспринимается пациентом как основная проблема (жалоба). Для разрушения патологического поведенческого стереотипа в К.-а. п. применяются так называемые реципрокные ролевые процедуры, переводящие кажущуюся объективность существования нарушений в систему субъективную, управляемую самим пациентом. Этот теоретический аспект К.-а. п. явно обнаруживает важную для английской школы психоанализа идею о социальном детерминировании роли в условиях межперсонального взаимодействия, разработанную Кляйн (Klein M.). Для создания межперсональных влияний чаще всего используются вербальные приемы, приемы самонаблюдения пациентов в проблемных ситуациях, в том числе дневник самонаблюдения, а также карты и схемы о внутреннем мире пациента, которые составляются психотерапевтом и пациентом, а затем обсуждаются.

В К.-а. п. используются понятия «ловушки», «дилеммы» и «препятствия».

Под ловушками понимаются сложные повторяемые поведенческие шаблоны. Пример ловушки: чувство неуверенности пациента вызывает стремление демонстрировать уверенное поведение, что приводит к наблюдению за проявлениями уверенности у других и к копированию подобного поведения; это ведет к еще большему дистанцированию от окружающих и вызывает страх одиночества; с последним связан отказ от уверенной модели поведения, что в свою очередь способствует осознанию неуспешности и усилению чувства неуверенности. Начальным и конечным элементом указанного процесса является чувство неуверенности. Специфика психологической организации пациента такова, что любая попытка преодолеть чувство неуверенности приводит к его усилению.

Дилеммы — это стратегии поведения, построенные на альтернативном мышлении и предполагающие две взаимоисключающие формы поведения. Пример дилеммы, названной «ежики на снегу»: у пациента имеется выраженное стремление к близости с другим человеком. Однако форма близости такова, что при этом теряется самостоятельность, возникает ощущение зависимости. Самостоятельность же означает полную противоположность близости и вызывает чувство одиночества. Таким образом, у пациента дилемма: либо он самостоятельный, но одинокий, либо он близок с любимым человеком, но тогда зависим. Оба варианта не устраивают пациента, и он демонстрирует поочередно каждый из них, страдая при этом.

Под препятствием в К.-а. п. понимается такой вариант поведения, когда при постановке цели пациент не осознает и не учитывает серьезных ее аспектов. Примером такого поведения может служить попытка бросить курить. При этом цель — бросить курить — недостижима, поскольку при ее постановке пациент осознает только некоторые (видимые) аспекты курения (вред для здоровья и окружающих и пр.), но не осознает, что курение для него является важным элементом копинг-поведения и встроено в стратегию борьбы со стрессом. При любой попытке бросить курить нарастает дискомфорт и резко снижается толерантность к фрустрации и стрессу, что усиливает желание закурить.

В К.-а. п. любая психологическая проблема, неврозы и другие заболевания представляют собой комбинацию, подчас очень сложную, указанных «невротических способов поведения».

К.-а. п. эффективна, по мнению создателей метода, в отношении следующих групп пациентов: с общеневротическими проблемами, фобиями, невротическими депрессиями, личностными нарушениями, нарушениями влечении; страдающих алкоголизмом, наркоманией и другими видами зависимости; больных диабетом и другими психосоматическими заболеваниями, отказавшихся от сотрудничества с врачами-интернистами.

В К.-а. п. выделяют следующие этапы работы с пациентами.

На диагностическом этапе происходит знакомство с проблемами пациента. Он продолжается 3-5 сессий и предполагает глубокое изучение биографии пациента (для установления начала заболевания и возникновения симптоматики). Важной задачей этого этапа является совместное с пациентом формулирование его проблем. Завершается диагностический этап передачей пациенту письма, в котором психотерапевт сообщает больному о согласии на проведение психотерапии, о понимании его жалоб, страданий и другой феноменологии заболевания. Далее излагаются эпизоды из биографии пациента, которые, по мнению психотерапевта, имеют отношение к настоящему заболеванию; раскрывается психологический смысл этих эпизодов. В последней части письма суммируется представление врача о причинах проблем пациента и его заболевания, раскрывается связь ситуации, в которой возникает симптоматика, с имеющимися «невротическими способами поведения» и сильным эмоциональным переживанием. Если необходимо, то приводится схема взаимодействия «невротических способов поведения», ситуаций и симптоматики. Письмо психотерапевта пациент читает сначала самостоятельно, а затем в присутствии врача. После прочтения уточняются формулировки и причины заболевания, а также начинается психотерапия — обсуждается и принимается план и цели психотерапии.

Терапия длится 9-12 сессий. В лечении применяются различные психотерапевтические методики и технические приемы. Смысл психотерапии заключается в том, что пациент, наблюдая за собой и обсуждая результаты этих наблюдений, начинает понимать, какие процессы управляют его жизнью. В психотерапии активно используются различные процедуры, например ведение домашнего дневника, в котором пациент описывает функционирование «невротических способов поведения» в условиях реальной жизни. На терапевтических сессиях, где чаще всего используют вербальные способы взаимодействия, активно применяется обратная связь с целью лучшего понимания причин проблем пациента. Активный этап терапии, в течение которого пациент научается видеть неадаптивные формы собственного поведения, длится обычно 5-6 сессий.

Через 2-3 месяца пациент приходит вновь для продолжения терапии, которая длится еще 3-4 сессии. На этом этапе психотерапевт и пациент обсуждают прогресс в состоянии пациента, новые формы поведения, их перспективность, вновь возвращаются к проблемному поведению с целью доработки самых сложных его элементов.

В некоторых случаях психотерапия проводится без перерыва на протяжении от полугода до года. Такой вариант ведения применяется для пациентов с ярко выраженными психологическими проблемами, а также с нарушениями влечений, страдающих алкоголизмом, наркоманиями и другими видами зависимости, для поддержания высокого уровня мотивации психотерапии и для эмоциональной помощи больному.



КОГНИТИВНОЕ НАУЧЕНИЕ. Включает в себя: самоконтроль, состоящий из последовательных этапов самонаблюдения, самоподкрепления и регулирующих самооценку; составление контрактов; работу в системе правил пациента.

Поведенческие правила позволяют систематизировать элементы поведения, которые можно представить следующей формулой: когда и в каких обстоятельствах делают то или другое и каковы последствия этого. Их называют еще АВС-парадигмой.

Задача психотерапевта — озвучить и вербализовать эту формулу.

Правила условно подразделяются так (Hoffman N., 1979):

1) правила, формулирующие ценностные установки, вызывающие определенные стимулы, которые субъективно воспринимаются по-разному, порождают у больных положительные или отрицательные эмоции (например: «Немытые овощи канцерогенны»);

2) правила, связанные с воздействием стимула (например: «После терапии все будет по-другому»);

3) поведенческие оценки (например: «Так как я заикаюсь, никто меня не слушает»);

4) правила, связанные с эмоционально-аффективным опытом личности (например: «При одном воспоминании об экзамене у меня появляется дрожь в спине», «У меня нет больше надежды»);

5) правила, связанные с воздействием реакции (например: «Я буду более пунктуальным, чтобы не вызвать гнева шефа»);

6) правила, связанные с долженствованием и возникающие в процессе социализации личности (например: «Человек должен получить высшее образование, чтобы быть счастливым»).

В процессе терапии важно установить, кто и для чего создал то или иное правило, и попытаться произвести замену негативных правил на позитивные. Большое внимание уделяется целям обучения (психотерапии). Важно работать только над теми решениями и обязательствами, которые вербализуются через «я хочу», а не «хотел бы». Формулировать проблемы лучше понятными для пациента терминами, нужно также очертить барьер, который он хочет преодолеть (например: «Я хочу преодолеть страх общения с незнакомыми людьми»). На занятии можно предложить пациенту (например, методом «мозгового штурма») найти альтернативные решения своей проблемы, записать все идеи на доске и вместе с ним выбрать самые интересные.

Пока не достигнута одна цель, переходить к другой не следует.



Психотерапевтические контракты — это запись предполагаемых изменений со стороны пациента. По возможности выбирается не бросающийся в глаза и удобный метод протоколирования и фиксируются любые изменения в процессе психотерапии.

Таким образом, при К. н., в отличие от оперантного обучения, с индивидуумом не просто что-то происходит, а то, что он сам предпринимает на основе анализа поступающей информации.

Познавательный (когнитивный) подход, обладая чертами «поведенческого», отражает суть рационально-эмоциональной психотерапии.

Несовершенное мышление обнаруживается в том, что люди говорят сами себе; такой «саморазговор» воздействует и на поведение.


1   ...   27   28   29   30   31   32   33   34   ...   116

  • КОГНИТИВНАЯ РЕАТРИБУЦИЯ ПО БЕКУ
  • КОГНИТИВНО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.
  • КОГНИТИВНОЕ НАУЧЕНИЕ.