Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Главная страница


Б. Д. Карвасарский. Психотерапевтическая энциклопедия




Скачать 22.65 Mb.
страница20/116
Дата08.01.2017
Размер22.65 Mb.
1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   ...   116

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ПСИХОТЕРАПИИ. Общее название ряда видов психотерапии, ориентированных на психоаналитическую теорию. Основой Д. н. в п. является достижение понимания динамики психической жизни индивида, основанное на концепции бессознательного. Динамическая (психодинамическая) психотерапия известна также под названием психоаналитической психотерапии, ориентированной на инсайт терапии, эксплоративной психотерапии. В ней акцентируется внимание на воздействии прошлого опыта на формирование определенного стиля поведения — через особые когнитивные способы (защита), межличностное взаимодействие и восприятие партнера по общению (перенос),которому пациент следует в течение жизни и который таким образом влияет на его здоровье.

Д. н. в п. берет начало от классического психоанализа (Фрейд (Freud S.)). Наиболее известными в Д. н. в п. являются: аналитическая психология (Юнг (Jung C. G.)), индивидуальная психология (Адлер (Adler А.)), волевая терапия Ранка (Rank О.), активная аналитическая терапия Штекеля (Stekel W.), интерперсональная психотерапия Салливана (Sullivan H. S.), интенсивная психотерапия Фромм-Райхманн (Fromm-Reichmann F.), характерологический анализ Хорни (Horney K.), гуманистический психоанализ (Фромм (Fromm E.)), Эго-анализ Кляйн (Klein M.), Чикагская школа (Александер (Alexander F. G.), Френч (French Т. М.)), секторная терапия Дойча (Deutsch F.), объективная психотерапия по Карпману (Karpman В.), краткосрочная психодинамическая психотерапия (Александер (Alexander F. G.), Сифнеос (Sifneos P. E.), Малан (Malan D. Н.), Беллак (Bellak A. S.), Девенлу (Devanloo Н.), Страпп (Strupp Н. Н.)), психобиологическая терапия Майера (Meyer A.), биодинамическая концепция Массермана (Masserman J. Н.), адаптационная психодинамика Радо (Rado S.), гипноанализ (Волберг (Wolberg L. R.)), характерологический анализ Райха (Reich W.) и некоторые другие.

Согласно Д. н. в п., определяющим в понимании природы человека и его болезней является то, что все психические феномены — это результат взаимодействия и борьбы интрапсихических сил. В соответствии с теорией конфликта инстинктов Фрейд описал основные силы в этой борьбе, которые участвуют в происхождении неврозов: «Человек заболевает в результате интрапсихического конфликта между требованиями инстинктивной жизни и сопротивлением им». Этиологию неврозов он считал сексуальной по природе. Психоаналитический подход включает пять фундаментальных принципов: динамический, экономический, структурный, принцип развития, принцип адаптации. На этих принципах основывается психоаналитическое наследие, для которого наиболее существенными являются следующие положения: 1) главное значение имеют человеческие инстинктивные импульсы, их выражение и трансформация и, что наиболее важно, их подавление, посредством которого удается избежать болезненных чувств или переживаний неприятных мыслей, желаний и воздействия сознания; 2) вера, что такое подавление является, по существу, сексуальным, что причиной расстройства является неправильное либидинозное, или психосексуальное, развитие; 3) идея, что корни неправильного психосексуального развития находятся в далеком прошлом, в детских конфликтах или травмах, особенно это касается родительского эдипова комплекса, выраженного в классическом желании противоположного по полу родителя; 4) уверенность в сопротивлении выявлению эдипова комплекса, его быстром восстановлении; 5) мысль о том, что, по существу, мы имеем дело с борьбой между биологическими внутренними импульсами (или инстинктами — Ид) и выступающим в роли защиты по отношению к внешней реальности Эго — в общем контексте моральных правил или стандартов (Супер-Эго); 6) приверженность концепции психического детерминизма, или причинности, согласно которой психические феномены, так же как и поведение, бесспорно, не изменяются случайно, а связаны с событиями, которые предшествуют им, и, если не делаются осознанными, невольно являются основанием для повторения.

Терапевтические изменения и лечебный процесс в Д. н. в п. своей конечной целью имеют осознание бессознательного (если сформулировать эту задачу в возможно более краткой форме). Это означает, что психотерапевт вызывает изменения, которые облегчают проявление и понимание пациентом бессознательного, в основном либидинозного содержания. Динамический психотерапевт ищет способ раскрытия у пациента преимущественно сексуального подавленного содержания и сопротивления этому. Он добивается этого путем медленного, скрупулезного объяснения и разгадывания исторического значения психических явлений и косвенных форм, в которых выражаются закамуфлированные конфликты, лежащие в их основе. Понятно, что поэтому динамическая цель иногда значительно удалена. В лучшем случае данная концепция лечения означает возможность полной реорганизации личности при окончательном разрешении невротического конфликта. Наиболее важным проявлением этого служит разрешение эдипова комплекса, что традиционно считается необходимым для здоровой личности. Окончательная интеграция личности означает власть Эго над импульсами Ид, или, как следует из классики, «где было Ид, там будет Эго». Центральным в природе терапевтического взаимодействия в Д. н. в п. является постоянное осторожное внимание к особым отношениям между психотерапевтом и пациентом, что касается как субъекта, так и объекта анализа. Исторически были описаны две роли, или позиции, психотерапевта: первичная — с принятием во внимание явлений переноса и более поздняя, вторичная, — с осуществлением рабочего, или терапевтического, союза. Первичная позиция базируется на рекомендациях Фрейда: 1) аналитик подобен зеркалу по отношению к пациенту, отражая только то, что дает пациент, и не внося собственные чувства (отношения, ценности, личную жизнь); 2) аналитик следует позиции отсутствующего, или роли воздерживающегося, т. е. технические установки должны объединяться с этическими, для того чтобы предотвратить предложение психотерапевтом любви пациенту, которой тот страстно желает. Сравнительно недавно возникшая концепция рабочего, или терапевтического, союза отражает альтернативные, нерегрессивные, рациональные отношения между пациентом и психотерапевтом. В этом случае психотерапевт стремится к формированию реального и зрелого союза с сознательным, зрелым Эго пациента и поощряет его быть партнером в выявлении его трудностей.



Динамический подход реализуется преимущественно средствами вербализации, включающей свободные ассоциации пациента и анализ психотерапевтом реакций переноса и сопротивления. Анализ как задача психотерапевта облегчается четырьмя специфическими процедурами: конфронтацией, прояснением (кларификацией), интерпретацией и прорабатыванием. Методика свободных ассоциаций с самого начала является основным способом взаимодействия психотерапевта с «бесцензурным» содержанием психики пациента. Она служит главной процедурой для выявления «сырого» материала, на котором базируется анализ. Анализ включает также освещение сновидений, которые Фрейд считал «королевской дорогой к бессознательному». Конфронтация обращена к распознаванию пациентом специфических психических явлений, подлежащих исследованию; прояснение предполагает помещение явлений в «резкий фокус», чтобы отделить важные аспекты от незначительных; интерпретация следует за полученным материалом, определяя (в вопросительной форме) основной смысл или причину события; прорабатывание обращено к повторению, постепенному и тщательно разработанному исследованию интерпретаций и сопротивлений до тех пор, пока представленный материал не интегрируется в понимание пациента. Интерпретация является наиболее важной процедурой, а прорабатывание — самой длительной частью психотерапии. Прорабатывание обязательно включает самостоятельную работу пациента вне психотерапевтических часов. Выше уже говорилось, что Д. н. в п. представлено многочисленными вариантами. Прототипом психодинамического направления является классический психоанализ. Варианты динамического направления на практике представлены явными и скрытыми модификациями теоретических концепций и технических приемов Фрейда. Они включают попытки: частичного или полного смещения биологического фокуса Фрейда в межличностные, социальные, этические и культурные сферы (Адлер, Хорни, Салливан, Фромм, Фромм-Райхманн, Массерман и др.); расширения или усиления Эго за счет более ранних или адаптивных свойств (Кляйн и др.); ориентировки во времени посредством сосредоточения внимания на первобытном прошлом человека (Юнг), на его настоящем и / или будущем (Адлер, Штекель, Ранк и др.); расширения лечебных процедур путем изменения диапазона и целей лечения (Ранк, Александер, Дойч и др.); развития принципов краткосрочной психотерапии с ее провоцирующими тревогу приемами (Сифнеос и др.), акцентированием межличностных взаимоотношений психотерапевта с пациентом и динамическим фокусированием (Страпп (Strupp Н. Н.), Люборски (Luborsky L.) и др.), даже лечения серьезных заболеваний путем единственного интервью (Малан и др.); пересмотра роли личности психотерапевта и отношения к пациенту за счет превращения психотерапевта в более непосредственного, гибкого и / или активного участника психотерапевтического процесса (Адлер, Салливан, Ранк, Александер, Штекель и др.); восстановления психофизического баланса человека путем акцента на физической части психофизической организации (Массерман и др.) и / или замены традиционного вида лечения, ориентированного на характер инсайта, на такой, который возвращает к катарсису раннего периода путем телесного освобождения от конфликтогенного напряжения (Райх и др.).

Таким образом, основные категории в Д. н. в п. (Karasu Т. В., 1977) кратко могут быть сформулированы в следующем виде: концепция патологии основана на признании существования конфликтов в сфере ранних либидинозных влечений и желаний, которые остаются вне сознания, т. е. бессознательны; здоровье достигается при разрешении таких конфликтов путем победы Эго над Ид, т. е. через усиление Эго; желательные изменения — это достижение глубокого инсайта (понимание далекого прошлого, т. е. интеллектуально-эмоциональные знания); временной подход является историческим, фокусируется на субъективном прошлом; лечение требуется, как правило, долговременное и интенсивное; задача психотерапевта заключается в понимании содержания бессознательной области психики пациента, ее исторического, скрытого значения; психотерапевтическая техника основана на интерпретации свободных ассоциаций, анализе переноса, сопротивления, обмолвок и сновидений; лечебная модель является медицинской и авторитарной: врач—пациент или родитель—ребенок (т.е. терапевтический союз); психотерапевт выполняет интерпретирующую и отражающую роль и занимает недирективную, бесстрастную или фрустрирующую позицию.



ДИРЕКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Включает все формы психотерапии, для которых характерны принятие психотерапевтом роли организатора и руководителя терапевтического процесса, возложение им на себя ответственности за достижение психотерапевтических целей и дидактичность.

Директивная позиция психотерапевта (см. Директивное и недирективное поведение психотерапевта) может сочетаться с авторитарностью или партнерством в выборе целей психотерапии. Термин редко используется самими директивными психотерапевтами и обычно применяется в качестве противопоставления недирективной психотерапии в критическом смысле.

К Д. п. относятся методики поведенческой психотерапии, большинство приемов гипноза и позитивной психотерапии. Директивные формы психотерапии являются преимущественным методом работы с регрессивными, дезориентированными пациентами (с психотической патологией) и детьми. Директивная групповая психотерапия (Directive Didactic Group Psychotherapy) первоначально была применена Маршем (Marsh L. С.) для пациентов, содержащихся в исправительных учреждениях.

К преимуществам Д. п. следует отнести то, что психотерапевт может высоковероятностно прогнозировать время и качество терапевтических изменений у пациента и более структурированно, планомерно реализовать и контролировать их, имеет возможность работать с пациентом в более интенсивном и краткосрочном режиме.



ДИРЕКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО ТОРНУ. В конце 1940-х гг. Торном (Thorne F. С.) предложена модель психотерапии, включающая ряд психотерапевтических приемов, которые автор считал оригинальными. Чаще всего больному предоставляется информация, с тем чтобы переориентировать его мировоззрение. Психотерапевт прибегает к конфронтации пациента с фактическими сведениями о нем, стремясь добиться переоценки его установок. История болезни используется Торном в целях как диагностики, так и терапии и способствует установлению контакта, облегчению катарсиса, ободрению больного и достижению инсайта. К решению последней задачи неосознаваемые компоненты переживаний не привлекаются.

Более активным приемом является терапевтическое использование конфликта. Там, где социальной дезадаптации способствует низкая озабоченность больного создавшимся положением, могут намеренно вводиться конфликты. Больного стимулируют к переосмыслению своих установок в направлении реальности; целесообразна резкая конфронтация его с непоследовательностью поведения и мотивации на изменение его в сторону большей адаптивности.

Степень директивности различна для каждого отдельного больного и варьируется от дружеского участия до энергичной настойчивости. Торн признает, что термин «директивная психотерапия» слишком ограничен и не дает достаточно полного представления о его методе, и призывает к комплексности и интегративности психотерапевтического подхода.

ДИРЕКТИВНОЕ ГРУППОВОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НАЯВУ ДУБРОВСКОГО. Суггестивный прием, реализуемый в бодрствующем состоянии. Методика предложена К. М. Дубровским для «одномоментного снятия заикания». «Снятие заикания» проводится одномоментным императивным внушением в группе, а достигнутые результаты закрепляются в последующих 3-4-кратных встречах с врачом и логопедом. Как и другие одномоментные способы воздействия, широко применявшиеся отечественными учеными для устранения заикания и при ликвидации постконтузионного сурдомутизма (В. А. Гиляровский, А. М. Свядощ, В. М. Шкловский и др.), этот прием направлен на устранение симптома, а не причины болезни. Используется как вспомогательное эффективное психотерапевтическое воздействие, поскольку целью его применения является достижение хотя бы кратковременного успеха, который убеждает больного в сохранности речи и способствует дальнейшему лечению.

ДИРЕКТИВНОЕ И НЕДИРЕКТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ПСИХОТЕРАПЕВТА. Поведение психотерапевта во взаимоотношениях с пациентом может устойчиво или динамически проявляться в ходе лечения в виде директивного и недирективного ролевого поведения. В каждый конкретный момент лечебного процесса врач должен учитывать, с одной стороны, свои стратегические задачи, а с другой — меняющиеся потребности, ожидания и установки пациента. Когда речь идет о директивном поведении психотерапевта, то обычно описывают роли руководителя, учителя, опекуна, менеджера, организатора лечебного процесса, в случае же недирективного поведения — партнера, консультанта, эксперта, помощника. Данный аспект взаимоотношений «психотерапевт—пациент» отражает распределение в этой диаде (аналогично в групповой психотерапии) власти, а значит, и ответственности за ход и результаты лечения.

При директивном поведении психотерапевта прежде всего используется общепризнанный, социально обусловленный авторитет врача как специалиста для формирования взаимоотношений по типу руководства, в котором психотерапевту принадлежит непосредственная власть. Руководство отражает традиционную медицинскую модель отношений «врач—больной», при которой основное значение придается влиянию врача на пациента. Психотерапевт занимает доминирующую, активную позицию, а больной остается сравнительно пассивным, малоактивным. В этом случае пациенты из-за их личностных особенностей или в связи с характером заболевания неспособны к самостоятельности, они зависимы, ищут опеки, полностью полагаются на указания врача. Психотерапевт при такой форме ролевого поведения должен осознавать, что этот авторитет не является выражением превосходства его личности, а усиливает его возможности по оказанию помощи. При директивном поведении психотерапевта он структурирует ход лечения, определяет обязанности и права пациента, требования сотрудничества в терапии. Иногда он утверждается по отношению к больному в роли хорошего родителя или авторитетного лица. Психологический механизм идентификации позволяет пациенту усвоить необходимые конструктивные позиции, взгляды и способы поведения в жизненных ситуациях. При директивной постановке вопросов врач создает свою структуру беседы и сам направляет ее ход, намеренно затрагивает определенные темы в соответствии с разработанной стратегией. Каковы границы влияния психотерапевта на больного при директивном стиле их общения? Разъяснения, советы и рекомендации достаточно обоснованны, когда касаются медицинского аспекта болезни и лечения. Но обоснованность их значительно уменьшается, когда на них влияют морально-ценностные ориентации врача, которые могут быть иными, чем у пациента. Например, взгляд психотерапевта на проблемы брака и семьи, выбора профессии или перемены работы может отражать его личный опыт, вызывая некоторое искажение объективного видения проблем пациента и путей их решения. При этой форме ролевого поведения врач использует внушение, моделирование, тренинг, положительное подкрепление для формирования более зрелых способов восприятия, переживания и поведения. Примером может служить поведение психотерапевта-бихевиориста, который составляет для пациента подробную программу определенного поведения.

При проведении групповой психотерапии директивное поведение психотерапевта в общем оценивается невысоко, особенно психологами. Оно формально определяется степенью его активности и инициативности в ведении группы. Директивный психотерапевт планирует ход занятий, самостоятельно устанавливает нормы функционирования группы и приводит их в исполнение, дает советы и указания, осуществляет интерпретации. Психотерапевт, относительно активный и директивный в первой фазе функционирования группы, стремится создать безопасную атмосферу новым, дезориентированным больным, привить им групповые нормы поведения. Усиление активности и директивности оправданно во время использования психотерапевтических приемов.

Тенденция к негативной оценке директивного поведения в профессиональной среде связана, в частности, с убеждением, что подобный стиль может замедлить достижение группой самостоятельности, что является одним из основных условий ее успешного функционирования. Существуют разнообразные способы, ограждающие группу от чрезмерного или преждевременного вмешательства психотерапевта. Например, аналитики пассивно ждут спонтанного развития отношений в группе; последователи школы Роджерса (Rogers С. R.) создают благоприятный, акцептирующий климат, располагающий к самоэксплорации больных; специалисты по гештальт-терапии постоянно побуждают больного к сознательному выбору и решению, предлагая ему определенное действие или участие в терапевтическом упражнении.

Недирективное поведение врача включает все то, что в широком понимании составляет роль психотерапевта. Он слушает, проявляет эмпатию, гибок в своей тактике и с уважением относится ко всем требованиям пациента, создает для него атмосферу безопасности. Такое поведение является основой терапевтического союза, или рабочего альянса, в психодинамической психотерапии, партнерства как формы неавторитарного сотрудничества в личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Эта форма взаимоотношений врача и больного труднее для них, чем руководство, но более продуктивна, когда речь идет не о поддержке и укреплении личности пациента, а о ее коррекции и изменении в направлении большей самостоятельности и ответственности в лечебном процессе и при решении проблем собственной жизни. При недирективной постановке вопросов преобладают темы, которые привносит больной. Психотерапевт ориентируется на сказанное пациентом и при этом мысленно выделяет определенные аспекты, например эмоциональное переживание.

Недирективный групповой психотерапевт предоставляет участникам группы свободу выбора тем и направлений дискуссий, не влияет на динамику действия, не навязывает исполнения норм. Он использует преимущественно технику отражения и кларификации. При этом неопределенность высказываний врача побуждает больного к повышенной активности, благоприятствует проявлению в его речи богатого психопатологического материала — неконтролируемых и иррациональных мыслей и чувств, важных с диагностической и терапевтической точек зрения. Недирективное поведение психотерапевта наиболее ярко представляет триада (качеств психотерапевта) Роджерса — эмпатия, принятие и аутентичность. Для психотерапевта широкой ориентации важно оптимальное и гибкое сочетание этих двух полярных форм ролевого поведения, смена их в зависимости от особенностей лечебного процесса.



ДИСЦЕНТНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ КОНДАША. Вариант поведенческой психотерапии, разработанный словацким психологом Кондашом (Kondas О., 1976). Термин «дисцентный» происходит от лат. discere — узнавать, познавать. В отличие от традиционной терапии поведения, Д. п. К. основывается на следующих основных принципах:

1. Касающихся развития и устранения расстройств:

1) признание значения психогенетических факторов;

2) исторический принцип развития невротических расстройств;

3) принцип взаимной интеракции нарушенной и ненарушенной психической деятельности;

4) применение принципа психологической связи по отношению к терапевтической связи.

2. Вытекающих из специфики человеческого обучения:

1) принцип деятельности, находящий свое выражение в активности человеческого обучения;

2) его психосоциальный характер;

3) его рационально-когнитивный характер;

4) особые возможности специфического применения некоторых общих принципов обучения и обусловливания, например принцип подкрепления, интерференции или инкубации.

Для устранения страхов Кондашом предложен модифицированный метод систематической десенсибилизации в виде групповых занятий. Автор рекомендует учитывать при воспроизведении ситуаций, вызывающих страх, также действительные события, имевшие место в жизни пациента; такое развитие метода позволило создать прием, названный им реагирующей десентизацией. Кондашом разработаны приемы для устранения тиков и коррекции дислекции. Приведенные выше принципы были использованы также для повышения эффективности восстановительной терапии и реабилитации.



ДОЛГОСРОЧНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ (Long-term Psychotherapy). Психодинамический психотерапевтический процесс. О Д. п. можно говорить, когда курс лечения превышает 40-50 сеансов. Длительное лечение, по сути, не имеет фиксированного конца, часто курс психодинамической психотерапии длится несколько лет. Продолжительность лечения зависит от числа конфликтных зон, которые должны быть проработаны в ходе лечебного процесса. Психотерапевтические занятия обычно проводят два-три раза в неделю (в отличие от одного сеанса в неделю при краткосрочной психодинамической психотерапии (Brief Psychodynamic Psychotherapy)). Частые встречи с пациентом позволяют врачу глубже проникнуть в его внутреннюю жизнь, ведут к более полному развитию переноса, а также поддерживают больного на протяжении всего периода лечения. Д. п. сосредоточивает внимание на разделяемом с психотерапевтом прошлом пациента (в то время как краткосрочная психодинамическая психотерапия сфокусирована на главном конфликте и в большей степени опирается на способность самого пациента делать обобщения и применять на практике то, что было достигнуто в ходе психотерапевтической работы). По мере углубления взаимопонимания между пациентом и психотерапевтом расширяется самопознание пациента, выявляются и разрешаются внутренние бессознательные конфликты, формируется понимание механизмов психической деятельности, что позволяет в конце концов завершить процесс лечения. Урсано, Зонненберг, Лазар (Ursano R. J., Sonnenberg S.M., Lazar S.G., 1992) выделяют следующие критерии завершения психодинамической психотерапии. Пациент: 1) чувствует ослабление симптомов, симптомы воспринимаются как нечто чуждое; 2) осознает свои характерные защитные механизмы; 3) способен понять и признать свои типичные реакции переноса; 4) продолжает самоанализ в качестве метода разрешения своих внутренних конфликтов. В идеальном случае вопрос о завершении лечения поднимает сам пациент, однако его может поставить и психотерапевт, анализируя рассуждения и переживания пациента по этому поводу.

Дата завершения лечения устанавливается по взаимному согласию психотерапевта и пациента за несколько месяцев, а иногда и за полгода.


1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   ...   116

  • ДИРЕКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.
  • ДИРЕКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО ТОРНУ.
  • ДИРЕКТИВНОЕ ГРУППОВОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НАЯВУ ДУБРОВСКОГО.
  • ДИРЕКТИВНОЕ И НЕДИРЕКТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ПСИХОТЕРАПЕВТА.
  • ДИСЦЕНТНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ КОНДАША.
  • ДОЛГОСРОЧНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ