Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Главная страница


Б. Д. Карвасарский. Психотерапевтическая энциклопедия




Скачать 22.65 Mb.
страница18/116
Дата08.01.2017
Размер22.65 Mb.
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   ...   116

ДАЗАЙНАНАЛИЗ. Представляет собой направление в современной психотерапии, разработанное Бинсвангером (Binswanger L.), Боссом (Boss M.), Меем (May R.), Куном (Kuhn R.), Страусом (Straus R.).

Оно основано на концепциях Хайдеггера (Heidegger M.) и Гуссерля (Husserl E.) и в первую очередь на осуществленном этими философами анализе феномена существования человека в мире. В качестве важнейших черт личности рассматриваются: способность к самосознанию, к принятию решений, к ответственности за последствия этих решений; понимание возможности своего несуществования (смерти). Особенно важным положением как указанных философских учений, так и основывающихся на них психотерапевтических направлений является постулат о личностной необходимости развития. Саморазвитие личности является не только возможностью, но и необходимостью для каждого отдельного человека. Иными словами, каждый человек постоянно стоит перед необходимостью познания и реализации всех своих новых способностей. Остановка саморазвития, чем бы она ни была вызвана, обусловливает различного рода личностные, в том числе и психические, нарушения. «Отказ от саморазвития», «отказ от своих возможностей» в рамках Д. — основной диагноз при самых различных нарушениях.

Цель Д. — содействовать индивиду в познании своих возможностей, выявлении их, что необходимо для решения задач, с которыми он столкнулся. Психотерапевтами данного направления отвергается любое понимание сущности психического здоровья личности, исходящее из необходимости соответствовать требованиям, условиям определенного общества. Саморазвитие и психотерапевтическая помощь в его осуществлении необходимы даже тогда, когда это ведет к обострению противоречий между индивидом и социальным окружением. Выздоровление понимается лишь как восстановление способности к саморазвитию.

Следующий важный постулат Д. — это положение об индивидуальной неповторимости личности. Оно доведено здесь до отрицания любых диагностических схем и классификаций, а также любых психологических теорий личности и ее психологических нарушений. По убеждению психотерапевтов этого направления, для каждого человека необходимо разрабатывать отдельную, только его случаю соответствующую теорию. Психотерапевтическая практика — это прежде всего ряд весьма тщательно разработанных индивидуальных случаев. Отказ от научной категоризации тесно связан при этом с образно-художественным и философско-метафорическим описанием психической эволюции пациента, приведшей его к отказу от саморазвития и, как следствие, психическому заболеванию.

Эффективность Д. плохо поддается контролю. В настоящее время он наиболее распространен в Германии и США.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ. Исходной теоретической предпосылкой Д. т. является тезис о том, что движение тела является основой всех жизненных проявлений, включая когнитивные и эмоциональные.

История лечебного использования движения, танца, определенных режимов дыхания восходит к медицине первобытных народов и практике античных храмов Эскулапа. Целенаправленно используется в медицине с середины 30-х гг. XX в., пионерами здесь являются как психоаналитики (Райх (Reich W.), Ференци (Ferenczi S.), Дойч (Deutsch F.)), так и психиатры (Гиндлер (Ginndler E.), Далькрозе (Dalcroze E.), Медо (Meday Н.), Лабан (Laban R.), Миддендорф (Middendorf I.)). Морено (Moreno J.) ввел в 1937 г. понятие «терапия тела» (body therapy). Представители этого направления психотерапии видят человека как тело, перемещающееся в пространстве, времени и социальном контексте. Выражение тела, его речь требуют учета невербальной коммуникации, экспрессии, проявляющейся в движениях и танце.

Можно выделить три основные формы Д. т. К функциональным методам относятся лечебная гимнастика, физиотерапия, дыхательная терапия, методы релаксации, массаж и хореотерапия. Функциональные методы имеют целью стимуляцию и оптимизацию психофизических функций — восприятия схемы тела, отношения к нему, чувствительности, экспрессивности и способности к мышечной релаксации. Показания к Д. т. прежде всего касаются больных с длительным сроком госпитализации, гериатрических, психосоматических и наркологических контингентов. Активизация невербальной экспрессии оказывает положительный эффект и в случаях затруднений вербального самовыражения. Наивысшего эффекта функциональная Д. т. достигает при включении в двигательный тренинг психодинамических аспектов в рамках комбинирования с другими формами индивидуальной и групповой психотерапии. Включение телесного компонента в процесс психотерапии позволяет расширить возможности чисто вербальных вмешательств.

Методы конфликториентированной Д. т. восходят к пионерским работам Райха, указывавшего на значение взаимосвязи «структуры характера» с телесной экспрессией. Основной целью Райха является не функциональный тренинг, а эксплорация вытесненного психотравматического материала, и проявляющегося в сфере телесной экспрессии. Невротические конфликты находят свое отражение в определенных конфигурациях мышечного напряжения, которые Райх обозначил как «панцирь характера». Они могут быть вскрыты и разрешены лишь в ходе прямого проникновения в сферу двигательной экспрессии больного. Ограничение свободы движения мышечным напряжением сопровождает эмоциональные состояния разочарования, утраты, любви, тревоги. Райх уже в 1935 г. обнаружил, что сопротивление больного аналитическому процессу всегда сопровождается непроизвольным нарушением дыхательных движений, стимуляция которых способствует самораскрытию. Такие последователи Райха, как Лоуэн (Lowen A.), Пирракос (Pierrakos J.), Ракнес (Raknes О.), Бойзен (Boeysen G.) сформулировали принцип «биоэнергетического анализа», направленного на вскрытие переживаний, стимуляцию адекватного выражения заблокированных эмоций путем более глубокого восприятия мышечного напряжения. Этот метод является, по существу, одной из модификаций психоаналитической психотерапии.

Интегративные и мультимодальные методы Д. т. представлены тимопрактикой, концентративной и интегративной Д. т. Тимопрактика имеет целью вскрытие и осознание заложенного в «телесной памяти» неосознаваемого биографического материала с помощью непосредственного вовлечения в движение, воздействия на мускулатуру и дыхание. В отличие от метода Райха здесь в первую очередь используется не стимуляция восприятия телесной сферы, а структурируемые тренинговые формы. Концентративная Д. т. является психоаналитически ориентированным методом, сочетающим функциональный и раскрывающий подходы. Он продемонстрировал хорошие возможности использования «телесного языка» для выявления и коррекции дефектов раннего развития. Интегративная Д. т. сформулирована Ильиным (Iljine V.) на основе импровизационного тренинга, предложенного К. С. Станиславским для психофизической подготовки театрального актера. Концепция Ильина представляет собой попытку интеграции психоанализа, феноменологической теории тела Марло-Понти (Merleau-Ponty M.) и теории социализации тела (social body) Кампера (Kamper D.) и Вульфа (Wulf С.). Основные положения концепции: ролевые телодвижения интернализуются в самовосприятии в зависимости от их социального контекста, становясь матрицей формирующегося чувства собственной идентичности. Интегративная модель личности представляет собой сплав ее индивидуального и социального аспектов. Идентичность рассматривается как восприятие своего движущегося тела в социальном контексте и времени. В этом процессе участвует также динамика бессознательных компонентов личности. В ходе терапии раскрываются негативные аспекты телесной идентичности, двигательные корреляты связанных с неосознаваемым конфликтом эмоций, проявляющиеся в мимике, жестах и психосоматических симптомах. Функциональный тренинг, центрированный на значимых переживаниях, способствует разрешению глубинных личностных конфликтов, нормализации телесной экспрессии, гармонизации восприятия своей идентичности и оптимизации социального функционирования.

Включение Д. т. в общий комплекс лечения, наряду с другими психотерапевтическими подходами, отражает тенденции интеграции различных стратегий, характерные для современной психотерапии.



ДВИГАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПО КОЛЕР. Д. т. п. К. является одной из форм психотерапии, основанной на признании взаимосвязи между телом и мозгом. Телесные расстройства (осанки, дыхания и др.) рассматриваются как результат нарушений в психике и сбалансированности всего организма. Психологические защитные механизмы имеют также телесные проявления, такие как мышечная зажатость и напряжение. Поскольку психическое и физическое тесно взаимосвязаны, Д. т. п. К. является психотерапевтическим подходом, решающим проблемы как мышечного напряжения и скованности, так и психической резистентности. Ограничения активности, спонтанности и внутренней свободы исчезают в процессе выполнения определенных двигательных упражнений, а двигательные интеракции успешно применяются в ходе диагностики и лечения, цель которого — дать возможность пациенту использовать свои внутренние ресурсы и креативность.

Система двигательной терапии, разработанная Колер (Kohler Ch., 1968), включает в себя лечебную гимнастику и массаж. Как правило, Д. т. п. К. назначается пациентам, неуверенным в себе, длительное время избегающим физических нагрузок. Поэтому к занятиям они приступают с опасением, страшась перегрузок, болевых ощущений и собственных неудач. Важно, чтобы с первых же занятий пациент почувствовал субъективную пригодность к лечению этим методом, для чего программа Д. т. п. К. строится психотерапевтом с учетом состояния больного, субъективных и объективных данных, полученных при его обследовании. Пациент нуждается в ободрении и эмоциональной поддержке; следует избегать замечаний и поправок, поскольку на первых порах не важно, как пациент выполняет упражнение, важно, что он его делает. Продолжительность первых занятий 5-10 минут, последующих — 20-30. Д. т. п. К. проводится индивидуально и в группе.

Основным при проведении групповой Д. т. п. К., по мнению Колер, является вопрос о способе движения, который помогает пациенту с психическими расстройствами нормализовать нарушенные психофизические функции. Индивидуальная форма моторики человека определяется его взаимоотношениями с окружающей средой. Нарушенные, дезадаптивные отношения с внешним миром проявляются, таким образом, не только в вербальных, но и в невербальных коммуникациях. Д. т. п. К. как направленный психотерапевтический метод должна воздействовать на невербальный аппарат пациента исходя из типичных нарушений его двигательных процессов.

Движения человека можно охарактеризовать посредством различных специфических признаков, которые позволяют описать и оценить его двигательные особенности, в том числе в условиях болезни. К таким признакам относятся: двигательная гибкость, двигательный ритм, индивидуальное протекание движения, двигательная уверенность и координация. Двигательная гибкость характеризует общее психофизическое состояние личности и подвержена влиянию настроения. Например, у депрессивных больных со сниженными потребностями можно наблюдать нарушенную двигательную гибкость в виде шаркающей походки и наклоненного вперед корпуса; у пациентов с латентным напряжением, страхами и выраженными мышечными тиками твердая, неустойчивая, семенящая походка; у эгоцентричных личностей с ярко выраженной переоценкой себя и демонстративным предъявлением собственной силы и энергии подчеркнуто громыхающая, жесткая походка. Двигательный ритм выражается в чередовании напряжения и расслабления. У большей части невротических пациентов нарушения двигательного ритма проявляются в форме преобладающего продолжительного мускульного напряжения, рассматриваемого как следствие конфликтных личностных отношений с окружающим миром. Индивидуальное протекание движения, осуществляемое плавно, без задержек, в скользящей манере, субъективно переживается как приятное, ровное и успокаивающее. Нарушение протекания двигательных процессов можно наблюдать у больных шизофренией (угловатые, часто заторможенные движения), у больных неврастенией с психической гиперактивностью (стремительность, чрезмерность движений). Двигательная уверенность и координация определяются концентрацией на цели движения. Чрезмерное внутреннее возбуждение или психическая заторможенность снижают двигательную уверенность и координационную успешность у больных неврозами. Кроме того, на надежное, уверенное протекание движения дезорганизующе влияют колебания при принятии решения. Двигательные функции рассматриваются в их совокупности, которая и создает общее впечатление об индивидуальном двигательном процессе и позволяет сделать заключение о виде нарушенного поведения. Так как моторные функции неразрывно связаны со всей психической жизнью человека, посредством Д. т. п. К., через гармонизацию моторных процессов осуществляется воздействие на психическое состояние и поведение. Главными направлениями такого воздействия, по словам Колер, являются: 1) развитие невербальной коммуникации; 2) нормализация ритмического протекания движений; 3) приобретение опыта в переживаниях пластичности, радости.



Комбинированная Д. т. п. К. включает: ритмическую двигательную терапию, общую двигательную терапию с коммуникативным аспектом, танцевальную двигательную терапию. Наиболее простым методом групповой Д. т. п. К. является ритмическая двигательная терапия. Она способствует мускульному расслаблению пациента, тем самым создавая предпосылки для дальнейшей двигательной активности при выполнении других упражнений двигательной терапии. Продолжительность этой части занятий не превышает 15 минут. Постоянный и определенный порядок упражнений позволяет выполнять их индивидуально в домашних условиях. Используемые двигательные элементы могут заимствоваться из классической гимнастики. Общая Д. т. п. К., направленная на развитие нарушенных коммуникативных отношений, имеет множество вариантов. Центральными вопросами здесь являются «Что я чувствую теперь?» и «О чем говорит мое тело?» Многие авторы считают очень важным моментом, наряду с переживанием чувств, процесс их вербализации. Как вариант построения общей Д. т. п. К. можно предложить такую последовательность. Ритмические упражнения сменяются свободной ходьбой в помещении, освоением окружающего пространства. Пациенты могут получить первое задание осмотреться, увидеть «других», улыбнуться им. Далее может следовать свободный выбор партнера, с которым в дальнейшем пациент будет взаимодействовать и выполнять упражнения. Это задание имеет и диагностическую функцию, так как в «свободном выборе партнера» может ярко проявляться невротическое поведение. Так, например, эгоцентричные, стеничные пациенты часто мало принимают во внимание потребности других членов группы. Для «завоевания» желаемого партнера они могут притянуть его и прижать к себе. Напротив, депрессивные, заторможенные, со сниженными потребностями пациенты ведут себя в этой ситуации выжидающе или даже изменяют свою походку — двигаются мелкими шагами, тело их напряжено, выражение лица робкое. Задание выбора партнера вызывает у них большие трудности или (особенно для психотических пациентов, находящихся в начале лечения) оказывается невыполнимым, так как выраженные амбивалентные тенденции затрудняют принятие решения. После выбора партнера дальнейшие упражнения выполняются совместно в группах по 2-4 человека. Таким образом осуществляется центральная психотерапевтическая задача — обучить выполнению коммуникативных социальных функций и пережить этот новый опыт. Занятия должны структурироваться из упражнений — от простых к более сложным, как постепенное построение совместного двигательного поведения. Каждый член группы во время одного занятия принимает участие в совместных упражнениях как в активной, так и в пассивной роли. Это динамическое изменение межчеловеческих контактов, которые у пациентов по большей части ограничены или нарушены, формируется и поддерживается простейшими средствами. Существуют многочисленные модификации партнерских упражнений. Они могут проводиться в помещении и на улице, стоя и сидя, на полу, на табурете, на скамье, на мате, с небольшими снарядами. Пары, выполняющие упражнения, должны сохраняться при формировании команд для игры, при объединении в группы из 4 человек, при участии в соревнованиях. Особенно интенсивное воздействие на моторные и психофизические реакции оказывает сочетание движения и музыки. Здесь на первый план выступает хореотерапия.

Д. т. п. К. или ее элементы используются также в системе групповой психотерапии в качестве вспомогательного приема, предоставляющего дополнительный материал для личностной диагностики и выполняющего собственную психотерапевтическую функцию.

В стационаре занятиям Д. т. п. К. отводится ежедневно по 30 минут, при амбулаторном лечении — 60 минут раз в неделю. В задачи психотерапевта входит создание эмоционально теплой, дружеской атмосферы. Он не должен находиться «над» группой, команды следует произносить энергичным, но не начальственным тоном. Групповые события должны предоставлять каждому участнику широкий простор для развития.

ДЕКАПСУЛЯЦИЯ ЧОЛАКОВА. Один из катарсических методов, созданный болгарским психиатром Чолаковым (Чолаков К., 1933). В последние десятилетия декапсуляция, так же как и репродукция, была тщательно исследована клинико-терапевтически и экспериментально известным болгарским психотерапевтом Атанасовым (Атанасов Ат., 1990).

Первое описание декапсуляции дано Чолаковым в его монографии «Психофизиологическая декапсуляция как каузальное лечение психоневрозов» в 1933 г., а 7 лет спустя (1940) в книге «Основы учения о неврозах» он представил новое ее описание. В этих 2 монографиях предложено психологическое объяснение данного психотерапевтического метода. Позже, в 1952 г., Чолаков предпочел называть свой метод «кортикодинамической декапсуляцией» и дал патофизиологическое объяснение неврозогенного действия психической травмы и соответствующее обоснование декапсуляции. Основная область лечебного применения декапсуляции, по мнению автора, — функциональные нейрогенные заболевания, порожденные психотравмой. Последние приводят к «диссоциационному» отношению к предшествующей и последующей душевной жизни. В этом термине просматривается преемственный характер декапсуляции по отношению к методу репродукции аффективных переживаний другого болгарского ученого Крестникова (Крестников Н., 1929).

Декапсуляция производится следующим образом. Больного помещают в ту же обстановку, и он находится в той же позе, что и при репродукции, а именно лежа в расслабленном состоянии, с закрытыми глазами. Словесным методом его вводят в гипноз умеренной глубины (пока возможен контакт с психотерапевтом). Если психическая травма известна, вербально внушается ее повторное переживание, а если неизвестна, суггестия направляется словами: «Тяжелое дыхание, сердцебиение, дрожание, страх и мучение, которые вы испытываете, напомнят вам случай, когда ваше состояние было таким, как сейчас». Это ведет к быстрому переживанию психотравмы. Чолаков объясняет лечебное действие своего метода в первую очередь механизмами психологического уровня. Он считает, что при тяжелом переживании сильный аффективный заряд отдельных переживаемых элементов изолирует их ассоциационно и они остаются «как бы капсулированными» в психике больного, единственными не затрагивающими ассоциативные связи между предметным содержанием психотравмы и вегетативными проявлениями («сверхтравматический остаток»). Поэтому и суггестия направлена на то, чтобы вызвать тяжелое дыхание, сердцебиение и др. Позже Чолаков (1955) дает физиологическое объяснение капсуляции, рассматривая ее в виде очага сильного возбуждения, вокруг которого по индукции возникает выраженная зона торможения. С технической точки зрения репродукция и декапсуляция отличаются друг от друга: при репродукции врач пассивен, ничего не внушает пациенту; при декапсуляции он суггестирует больного в направлении переживания психической травмы, гипнотизирует его. Завершая сеанс, врач внушает пациенту хорошее самочувствие после процедуры и таким образом очень часто успевает смягчить этап временного ухудшения состояния больного в начале катарсической психотерапии.

К преимуществам репродукции можно отнести следующие. Она применима и к негипнабельным больным. Воздержание от суггестивного вмешательства ведет к поочередному репродуцированию психических травм, появляющихся не хронологически, а сообразно степени выраженности запредельного возбуждения (раньше репродуцируются более легкие травмы), вследствие этого репродукция дает точное представление о причинах невротизации. Таким образом, это метод выбора для изучения обусловленных психотравматизацией неврозов и самого пациента.

Декапсуляция имеет другие положительные стороны. Она соответствует стремлению многих психотерапевтов активно руководить лечением. Через заключительную положительную суггестию они часто противодействуют ухудшению самочувствия больного. Ожидание, что через гипноз будет ускоряться отреагирование, обычно не подтверждается. Иллюзорными оказываются и ожидания, что психотерапевт может диктовать глубину гипноидного состояния по своему выбору. Правильно отмечал С. Я. Лившиц (1929), проводя гипноанализ, что отреагированию психотравмы соответствует определенная глубина гипноза, названная им «чувствительной точкой». Нередко успешно загипнотизированный до определенной глубины пациент при отреагировании изменяет эту глубину.

Репродукция и декапсуляция до сих пор обычно противопоставлялись, однако у них гораздо больше объединяющих черт (Атанасов, 1990). Оба приема появились приблизительно в одно и то же время, в одной и той же клинике, авторов при их создании волновали одни и те же вопросы, которые они горячо обсуждали. Сходство явно просматривается и в способе, каким Чолаков декапсулирует неизвестные психотравмы, — в этой суггестии заложены элементы фаз, описанные Крестниковым: тяжелое дыхание, сердцебиение, дрожь (органная фаза), страх и мучение (эмоциональная фаза). Узунов, Займов (Узунов Г., Заимов К., 1968) указывают на приоритет Крестникова перед М. М. Асатиани в открытии репродукции. И репродукция, и декапсуляция более тщательно изучены и более точно описаны болгарскими учеными, чем сходные лечебные методы, например психокатарсический метод Брейера и гипноанализ С. Я. Лившица.

В отличие от репродукции, которая «расчищает место» для неискаженных закономерностей катарсиса, при декапсуляции наблюдается интерференция (взаимное усиление) и взаимодействие 3 факторов: 1) проявлений катарсиса; 2) явлений гипноза, направляемых в значительной степени (но не полностью) врачом; 3) личности больного и его состояния.

Явления диссоциации при декапсуляции часто неотчетливы. Так, у группы больных, которых лечили декапсуляцией с ежеминутно регистрируемыми сеансами, 3 фазы (органная, эмоциональная и фаза представления) могли быть легко различимы только в немногим более чем в половине случаев, в то время как у четверти больных органная и эмоциональная фаза проходили быстро — примерно за 1 минуту (или даже меньше) перед фазой представления. На латентную фазу у всех пациентов накладываются проявления гипноза. Глубина гипноза остается неизменной во время отреагирования при декапсуляции у двух третей больных.

Периоды временного ухудшения при декапсуляции имеют некоторые особенности. Одно из преимуществ этой техники перед другими катарсическими методами — возможность смягчения периода ухудшения, который характерен для отреагирования. Смягчение происходит, когда проводится сеанс с положительной суггестией. Однако эта положительная сторона декапсуляции обязует врача внимательно оценить происходящее улучшение: он не должен сосредоточивать внимание только на суггестивном эффекте, который может скрывать и маскировать эффект от отреагирования. Хороший суггестивный эффект недолог, и у больного может возникнуть «псевдорецидив» (Чолаков, 1940), что вызовет необходимость продолжить лечение.

Предполагается, что при декапсуляции врач находится в более выгодном положении, так как сохраняется контакт с больным, хотя на отдельных сеансах у части пациентов врач воспринимается как лицо из психотравмирующей ситуации. Такое же положение возникает и при репродукции, разница только в том, с кем идентифицируется психотерапевт. Так, при декапсуляции врач может идентифицироваться с плохо относящимся к больному лицом, что при репродукции бывает реже, и не случайно: больной суггестивно направляется к разным переживаниям в связи с контактами именно с теми лицами, которые враждебно относятся к нему. Декапсуляция как более активная техника, при которой психотерапевт преднамеренно ищет, зондирует и находит психотравмы, способствует обнаружению большого числа причин для психотравматизации.

Независимо от проблем, вытекающих из сравнения отдельных катарсических методов, декапсуляция более удобна как для больного, так и для врача. Однако она применяется реже, чем репродукция или другие психокатарсические методы, потому что далеко не все пациенты поддаются гипнозу, который является обязательным предварительным условием использования декапсуляции, в то время как репродукция применима ко всем пациентам.

См. также Искусственная репродукция аффективных переживаний по Крестникову, Катарсис, Катарсическая психотерапия.


1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   ...   116

  • ДВИГАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.
  • ДВИГАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПО КОЛЕР.
  • ДЕКАПСУЛЯЦИЯ ЧОЛАКОВА.