Первая страница
Наша команда
Контакты
О нас

    Главная страница


Б. Д. Карвасарский. Психотерапевтическая энциклопедия




Скачать 22.65 Mb.
страница11/116
Дата08.01.2017
Размер22.65 Mb.
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   116
БИФОКАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Б. п. является методом параллельной психотерапевтической работы с двумя малыми группами — группой пациентов с различными формами нервно-психических расстройств и группой их родителей (Schindler R., 1960). Таким образом, Б. п. представляет собой промежуточную форму между групповой и семейной психотерапией. Концепция Шиндлера основывается на наблюдении более чем 500 больных шизофренией, посещавших сеансы групповой психотерапии. Он пришел к выводу о ранней «институализации» ролевой структуры семей, в которых больные шизофренией фиксированно функционировали в психологически неблагоприятной омега-позиции. Шиндлер выделял в групповой психотерапии 4 позиции: альфа, бета, гамма и омега. Омега-позицию в психотерапевтической группе, как показали исследования Шиндлера, в некоторых семьях больных шизофренией занимают участники, имеющие низкий социальный статус вследствие отвержения другими членами группы. Спонтанное изменение ранговой позиции и связанного с ней ролевого поведения в «институализированной» семейной группе в процессе жизненного цикла оказывается невозможным. Приобретение опыта новых социальных ролей может быть достигнуто только в психотерапевтических группах. При Б. п. либо одна команда психотерапевтов параллельно ведет группу больных шизофренией и группу их родственников, либо два психотерапевта порознь ведут эти группы. После каждого занятия они обмениваются информацией и составляют план дальнейшей работы. В России идеи Шиндлера получили развитие в исследованиях, посвященных реабилитации больных шизофренией (Воловик В. М. и др., 1978; Штыпель А. М., Коцюбинский А. П., 1984) и психотерапии детей с неврозами (Захаров А. И., 1982, 1988; Эйдемиллер Э. Г., Щеголев А. А., 1988). Было установлено, что без психологической коррекции дисфункциональных отношений в родительских семьях эффективность лечения и реабилитации больных шизофренией незначительна, а психотерапия детей и подростков с неврозами вызывала возрастающее сопротивление и противодействие со стороны родителей. Семья не может не реагировать на факт заболевания одного из ее членов. Болезнь, как правило, вызывает или усиливает имевшуюся ранее дисгармонию семейных взаимоотношений. Складывающаяся при этом структура связей и взаимных ожиданий членов семьи, определяя социальные позиции больного, может препятствовать процессу реабилитации. Этим определяется целесообразность использования групповых форм работы, в том числе и Б. п. В. М. Воловиком (1973) были предложены два взаимодополняющих вида групповой психотерапии — «ассоциированная группа», состоящая из больного и членов его семьи, и «родительские собрания», представляющие собой группу из родителей и близких разных пациентов, которая работает параллельно либо с ассоциированной группой, либо с малой психотерапевтической группой больных. Отсутствие на собраниях самих пациентов делало возможным обсуждение широкого круга проблем: понимание болезни у члена семьи, отношение к лечению, оценка состояния больного и его возможностей, обсуждение отношений семьи с внесемейным окружением (чувство стыда за психическую болезнь, сложности трудоустройства, перспективы половой жизни больного и его брачных отношений) и др. Занятия проводились еженедельно в течение 1 часа. Психотерапевты способствовали тому, чтобы группа родителей исследовала актуальные проблемы, а не биографию семьи. По данным Гуо Шенг-Чанга (Gyo Sheng-Chang, 1994), проводившего семейную и Б.п. больных шизофренией на фоне фармакотерапии, число рецидивов по сравнению с группой больных, получавших только медикаментозное лечение, снизилось почти в 4 раза. При Б. п. детей с неврозами были отмечены сходство личностной проблематики у детей и их родителей — инфантилизм, эмоциональная нестабильность, стремление функционировать в семье в регрессивных ролях жертвы, обиженного ребенка, послушника, а также сходная групповая динамика. На этапе зрелой группы психотерапевты часто предлагали участникам двух параллельных групп объединиться в общую группу, что способствует созданию благоприятных условий для коррекции взаимоотношений в системе «родитель—ребенок» в ситуации «здесь и теперь». Определенное сходство с моделью Б. п. имеет метод краткосрочной групповой психотерапии «Теплые ключи», основанный на попеременной работе двух малых групп в едином временном и пространственном контексте (см. Методика групповой психотерапии и тренингового обучения «Теплые ключи» Эйдемиллера и Вовка). В настоящее время метод Б. п. наиболее распространен в странах Европы. В России параллельное ведение двух групп — детей и родителей — встречается реже (Кулаков С. А. и др., 1994). БИХЕВИОРИЗМ. Направление в психологии, сформировавшееся в начале XX в. и являющееся теоретической основой поведенческой психотерапии. Основоположником Б. является Уотсон (Watson J. В.), который ввел этот термин и опубликовал первую программу Б. Значительное влияние на формирование Б. оказали эксперименты Торндайка (Thorndike E. L.), заложившие основу для его возникновения, а также труды И. П. Павлова и В. М. Бехтерева. Методологическими предпосылками Б. явились принципы философии позитивизма, в соответствии с которыми наука должна описывать только доступное непосредственному наблюдению. Б. во многом развивался в качестве альтернативы интроспективной психологии и исключил из области своего рассмотрения все психологические феномены, не подлежащие строгому научному исследованию, фиксации и измерению. С точки зрения представителей Б., психология должна была стать наукой о поведении, поскольку поведение является единственной психологической реальностью, доступной непосредственному наблюдению и обладающей параметрами, которые можно непосредственно измерить и на которые можно воздействовать. Поведение понимается при этом как совокупность реакций организма на воздействия внешней среды, на набор фиксируемых стимулов. Поведение человека, так же как и поведение животного, описывается жесткой схемой «стимул— реакция» (S->R), что рассматривается в качестве основной единицы поведения. Все внутренние психологические звенья, все психологические феномены, опосредующие ответные реакции человека, сторонниками ортодоксального Б., по сути, игнорировались как непосредственно не наблюдаемые. Однако в дальнейшем Б. обращается и к этим процессам. Усложнение традиционной бихевиористской схемы «стимул—реакция» за счет введения промежуточных переменных знаменует переход к необихевиоризму, который связан с именами Толмена (Tolman E. С.) и Халла (Hull С. L). Основная формула Б. трансформируется в формулу «стимул — промежуточные переменные — реакция» (S->r->s->R). В соответствии с этим стимулы стали обозначаться как независимые переменные, а реакции — как зависимые. Промежуточные переменные (медиаторы, посредники, интервенирующие переменные) — это те психологические образования, которые опосредуют реакции организма на те или иные стимулы. Под промежуточными переменными понимают прежде всего совокупность познавательных и побудительных факторов, действующих между стимулами и ответным поведением. Центральной проблемой Б. является проблема научения. В качестве основной цели поведения выступает адаптация. Будучи психологической основой поведенческой психотерапии и поведенческого направления в медицине, Б. определяет их подход к проблеме здоровья и болезни. Согласно этим представлениям, здоровье и болезнь являются результатом того, чему человек научился и чему не научился в жизни. Невротический симптом рассматривается как неадаптивное поведение, которое сформировалось в результате неправильного научения. В соответствии с этим основная цель поведенческой психотерапии — редукция, устранение симптома, иными словами, замена неадаптивных способов поведения на адаптивные, эталонные, нормативные, правильные, что достигается в процессе научения. Научение в рамках поведенческой психотерапии осуществляется на основании определенных схем, связанных с общими теориями научения, сформулированными Б. Методически поведенческая психотерапия не выходит за пределы традиционной бихевиористской схемы S->r->s->R. Каждая школа поведенческой психотерапии концентрирует психотерапевтические воздействия на отдельных элементах и комбинациях внутри этой схемы. Так, методы, основанные на классическом обусловливании, используют схему S->R (например, систематическая десенсибилизация); основанные на оперантном обусловливании — схему: (например, так называемая жетонная система). Медиаторное направление концентрирует воздействие на промежуточных переменных в зависимости от того, какие психологические процессы рассматриваются в качестве медиаторов (побудительные, как, например, в рационально-эмоциональной психотерапии, или когнитивные, как в когнитивной психотерапии) и какие психотерапевтические мишени определяются. В клинической практике Б. не только является теоретической основой поведенческой психотерапии, но и оказал существенное влияние на развитие такого направления, как терапия средой. _В_ ВЕРБАЛИЗАЦИЯ. В широком смысле это понятие означает вербальное (словесное) описание переживаний, чувств, мыслей, поведения. В специальной терминологии (Helm J., 1978) В. определяется как точное словесное описание психотерапевтом эмпатического понимания эмоционального содержания переживания пациента. В. отличается от эмпатии более дифференцированной реакцией психотерапевта на высказывания пациентов, в которых лишь намечается эмоциональное или мотивационное содержание, а их значение пока неясно, неизвестно или малоосознаваемо пациентом. Важнейшим аспектом В. является сообщение психотерапевтом пациенту своего эмпатического понимания переживаний и поведения больного доступным последнему языком. Качество и выраженность В. могут быть различными. При высокой степени В. психотерапевт эмпатически очень точно описывает эмоциональные стороны конкретного актуального переживания с позиций внутреннего мира пациента. Он способен различать в высказываниях больных экстернальное (внешнее) и интернальное (внутреннее) содержание. При низкой степени В. психотерапевт не выявляет личностно-эмоциональных аспектов в беседе, предпочитая делать замечания, давать советы и высказываться о внешней стороне проблем больного. Психотерапевту важно уметь выделять из интернального содержания высказывании наиболее существенные проблемные аспекты переживаний, помогать пациенту прояснить их и вербализовать в приемлемой и ясной для него форме. Благодаря такому поведению психотерапевта повышается самоэксплорация больного, под которой следует понимать степень активности, с которой он привносит в беседу свое собственное поведение и личные эмоциональные переживания, свои размышления и выводы. При высокой степени самоэксплорации пациент подробно излагает свои связанные с той или иной проблемой переживания, старается прояснить их и благодаря этому адекватнее понимает себя, других и жизненную ситуацию, а также предпринимает попытки изменить поведение, что способствует редукции невротической симптоматики. Примерами низкой и высокой степени В. могут служить два следующих ответа психотерапевтов на одно и то же высказывание пациента. Пациент: «Я нахожусь в весьма трудной ситуации; собственно, я хочу разойтись с этой женщиной; когда же я хочу сказать ей об этом, мне становится жаль ее и я не могу этого сделать». Замечание при низкой степени В.: «Наверное, для вас обоих было бы лучше как можно быстрее выяснить отношения». При высокой степени В.: «Вы находитесь в состоянии душевного смятения — намереваетесь уйти, но из-за сострадания и нежелания сделать ей больно вы не можете вести себя как хотите, собираясь сказать ей о желании уйти». Процесс В. имеет лечебный характер, так как формирование нового понимания у пациента само по себе приводит к изменению в прежней дезадаптивной системе представлений о себе и конфликтной ситуации. В условиях эмпатической коммуникации психотерапевт оказывает помощь пациенту посредством В., последовательно проникая в те сферы переживаний, о которых пациент прежде не мог высказаться. Скованность в эмоциональном реагировании и поведении больных часто проявляется в том, что они с трудом находят слова для выражения своих чувств, импульсов, оценок. Эмпатический подход психотерапевта с В. проблем пациента оказывает терапевтическое влияние не только на осознание этих проблем и формирование нового опыта, но и на ослабление дезадаптивной психологической защиты. Однако нередко психотерапевт эмпатически тонко понимает переживания больного, но не способен вербально передать это понимание в доступной для пациента форме. Измерение степени В. осуществляется с помощью специально разработанных тестов, включающих фрагменты высказываний пациентов из психотерапевтических бесед. Опыт такого исследования (Ташлыков В. А., Фробург И., 1985) показал обоснованность использования при подготовке психотерапевтов тренинга практических навыков В., расширяющих их диапазон и способствующих гибкости психотерапевтического поведения. ВЕРБАЛЬНЫЕ И НЕВЕРБАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ. Основой подобной классификации методов групповой психотерапии является преобладающий тип коммуникации и характер получаемого материала. Вербальные методы базируются на вербальной коммуникации и направлены преимущественно на анализ вербального материала. Невербальные методы опираются на невербальную активность, невербальную коммуникацию и концентрируются на анализе невербальной продукции. К вербальным методам групповой психотерапии обычно относят групповую дискуссию и психодраму, к невербальным — психогимнастику, проективный рисунок, музыкотерапию, хореотерапию и др. Формально разделение методов групповой психотерапии на вербальные и невербальные является оправданным, однако практически любое взаимодействие в группе включает как вербальный, так и невербальный компоненты. Учет и анализ невербального поведения и взаимодействия в процессе использования вербальных методов (например, групповой дискуссии) позволяет более полно и адекватно раскрыть содержание той или иной вербальной коммуникации. Тенденция к использованию различных невербальных приемов в ходе групповой дискуссии, существенно обогащающая методический арсенал психотерапевта, расширяет содержание и улучшает качество обратной связи за счет включения невербального материала. Все это в определенной степени выводит групповую дискуссию из жестких рамок исключительно вербального, разговорного метода. Вместе с тем использование невербальных приемов не исключает необходимости вербального взаимодействия, в частности обмена мнениями о происходящем, вербализации невербальной коммуникации, эмоциональных состояний. В связи с развитием психотерапевтических направлений, основывающихся прежде всего на непосредственных эмоциональных переживаниях, наметилось частичное отождествление термина «вербальный» с терминами «рациональный», «познавательный», «когнитивный» и противопоставление трех последних понятиям «невербальный», «эмоциональный», «опытный» (в смысле опыта непосредственного переживания). Разграничение методов групповой психотерапии носит в значительной степени условный характер и целесообразно лишь с точки зрения преобладающего типа исходной коммуникации. Не существует данных, позволяющих утверждать, что вербальные методы способствуют лишь интеллектуальному осознанию, т. е. выполняют когнитивную функцию, а невербальные — эмоциональному переживанию. Каждый психотерапевтический метод в рамках групповой психотерапии, вне зависимости от того, вербальный он или невербальный, может затрагивать и когнитивную, и эмоциональную, и поведенческую сферы пациента. ВЕРИФИКАЦИОННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ВНУШЕНИЯ СВЯДОЩА. Известно, что внушение невозможно при отсутствии семантического (смыслового) содержания в сообщении. Так, например, человеку нельзя что-либо внушить на незнакомом ему языке. Однако далеко не всякая информация оказывает внушающее воздействие. В зависимости от формы подачи, источника поступления и индивидуальных особенностей личности одна и та же информация может оказать либо не оказать его. Для ответа на этот вопрос А. М. Свядощ (1982) выдвинул следующую концепцию. Согласно В. к. в. С., в мозгу человека протекают процессы верификации информации, т. е. определения ее достоверности. На живой организм падает огромное количество различных, иногда противоречивых сигналов, несущих информацию о происходящем как во внешней, так и во внутренней среде. Более сложные из них подвергаются логической переработке и оценке, осуществляемой путем сознательного целенаправленного мышления. Однако большая часть поступающей информации подвергается в соответствии с имеющимися алгоритмами автоматической, неосознаваемой оценке с точки зрения ее достоверности и значимости. Благодаря этому организм, не загружая сознания, ограждается от неадекватного реагирования на сигналы, которые к нему не имеют отношения либо несут ложную или несущественную информацию. Так, оборонительная реакция не возникнет, если ребенок, направив игрушечное ружье, будет выкрикивать слова угрозы; не возникнет и ощущения запаха, если, подав палочку, ребенок скажет, что это букет цветов. Особенность внушения кроется в том, что при нем, помимо основной (семантической) информации, определяющей содержание внушения, вводится еще добавочная (верифицирующая) информация, повышающая достоверность основной. Так, например, психотерапевт просто говорит больному «Руке не больно». Далее он внушает ему же: «Руке не больно!» Во втором случае добавочную информацию несет голос психотерапевта — интонация речи, мимика, авторитет врача. Если этой добавочной информации не будет или окажется недостаточно, то эффект внушения не наступит. Для исследования добавочной информации были записаны на магнитофон и подвергнуты спектральному анализу с помощью интонографа одни и те же фразы, произнесенные обычным тоном и тоном внушения. Таким путем после соответствующей математической обработки удалось получить цифровые физические характеристики, отличающие повествовательную речь от внушающей, и выявить некоторые особенности верифицирующей информации. Чем более уверенным тоном говорит человек, тем более верифицирующее действие оказывает его речь. Нередко верифицирующий эффект дает повторность поступления информации. Ложная верификация информации лежит в основе плацебо-эффекта, а также играет большую роль в косвенном внушении, благодаря чему больной приписывает терапевтическую активность веществу, которое в действительности ею не обладает. Восприятие информации без ее критической переработки свойственно маленьким детям и в этом возрасте биологически целесообразно. Лишь в дальнейшем, по мере накопления детьми жизненного опыта и развития логических способностей, воспринимаемое начинает подвергаться ими критической переработке. В той или иной степени внушаемы и взрослые люди. Верификация информации затруднена, в связи с чем внушаемость повышена при неожиданности сообщения, а также в тех случаях, когда недостаточно развиты или ослаблены критические способности (при астении, суженном сознании, гипнотических состояниях). Отсюда понятно, почему внушаемость часто повышена у лиц суеверных, отсталых, с проявлениями дебильности, истощенных, у наркоманов, у страдающих импотенцией, астенизированных соматогенными заболеваниями или психогенными воздействиями, у лиц с некоторыми формами психопатии, находящихся в состоянии аффекта. Внушающее влияние раздражителя будет сильнее, если вызываемое им действие усилится уже имеющимися представлениями. Так, например, человеку, постоянно опасающемуся за свое здоровье, могут быть легче внушены ипохондрические идеи. При истерии проще внушаются представления, обладающие «условной приятностью или желательностью». Таким образом, внушаемость может оказаться избирательно повышенной лишь в отношении определенного круга представлений. ВИДЕООБРАТНАЯ СВЯЗЬ В ПСИХОТЕРАПИИ. В основе ее лежит использование видеотехники, с помощью которой пациентам создают условия для самоконфронтации через предъявление им объективного и нейтрального отражения их собственного поведения, а в случае групповой психотерапии — возможности для проверки и пересмотра своих понятий о «других в восприятии Я» и «Я в восприятии других». Подобная практика повышает уровень рефлексивности у пациентов, что переносится ими на отношения и вне группы. Именно таким путем, содействуя психотерапевтической задаче «пересмотра Я», эффективнее и намеренно могут интегрироваться новые позиции. По способам применения и средствам привлечения внимания к содержанию предъявленной информации различают (Кульгавин Л. М., Подсадный С. А., 1994) активную видеообратную связь, когда отобранный фрагмент видеозаписи демонстрируется больным с подробными комментариями психотерапевта, и пассивную видеообратную связь, когда видеосюжеты используются без анализа их специалистами. По времени предъявления выделяют прямую видеообратную связь, т. е. по ходу лечебных сеансов, и отсроченную, т. е. по завершении психотерапевтических занятий; по содержанию отобранных материалов — тематически-ориентированную, когда внимание акцентируется, например, на восприятии преимущественно невербальных способов взаимодействия или на распознавании вербально-логической системы знаков в структуре речевого поведения, и аморфную видеообратную связь, ориентированную на восприятие и интерпретацию больными поведения в целом. Варианты использования видеообратной связи представлены по классификации, разработанной в Научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева. Путем электронного монтажа возможны также изменения пространственно-временных характеристик видеообратной связи (с очевидным замедлением или ускорением распознаваемых процессов). Необходимые предпосылки или наиболее общие условия для эффективного использования видеообратной связи в индивидуальной и групповой психотерапии сводятся к следующему: 1) основные характеристики видеообратной связи определяются целью и задачами всего курса психотерапии и соответствуют той общетеоретической концепции, которой психотерапевт руководствуется в своей деятельности; 2) необходимо учитывать, насколько видеообратная связь помогает пациенту узнать что-либо новое о себе или облегчить ему изменение собственного поведения; 3) видеообратная связь во многих случаях эффективна применительно к такому поведению, которое пациент может изменить, и бесполезна, если относится к тому, на что пациент повлиять не может; 4) видеообратная связь приносит больше пользы в тех случаях, когда обращаются с просьбой о ней, чем тогда, когда ее навязывают; 5) важный аспект полезности видеообратной связи — ее своевременность: в одних случаях она касается поведения больного в текущий момент (вариант прямой видеообратной связи), в других случаях пациенту целесообразно предоставить суммированную информацию о его поведении, т. е. по завершении очередного или нескольких психотерапевтических занятий (вариант отсроченной видеообратной связи); 6) видеообратная связь не должна быть слишком продолжительной (не более 5—10 минут, реже до 15-20 минут на одно занятие), в противном случае может иметь место так называемая перегрузка видеообратной связи: пациент оказывается не в состоянии воспринять и интегрировать большой объем информации; если видеообратная связь носит подчеркнуто конфронтационный характер, то ее негативные аспекты должны быть уравновешены общей позитивной атмосферой; 7) видеообратная связь приводит не только к изменению, но и к принятию данных форм поведения пациентом. Использование видеотехники в режиме моделирования предполагает отбор и демонстрацию больным примеров только адаптивного поведения. С этих позиций моделирование представлено как вариант позитивной видеообратной связи. В основании механизма моделирования — воздействие носителя примера на перципиента. Оно может быть реализовано разными способами: непосредственно (воздействие через органы чувств), личностными особенностями и поведенческими реакциями, что называют также методами «преддепонирования» и «экспонирования», и опосредованно, через обсуждение поведения третьего лица (по материалам видеозаписей) или на примерах из литературы, живописи, кинематографии, т. е. через образцы поведения реальных или вымышленных героев. Если примером служат образцы собственного поведения, моделирование превращается в самомоделирование, или аутоэкземплификацию. См. также Аудиовизуальные средства в психотерапии, Самомоделирование на основе видеозаписи.
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   116

  • БИХЕВИОРИЗМ.
  • ВЕРБАЛИЗАЦИЯ.
  • ВЕРБАЛЬНЫЕ И НЕВЕРБАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ.
  • ВЕРИФИКАЦИОННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ВНУШЕНИЯ СВЯДОЩА.
  • ВИДЕООБРАТНАЯ СВЯЗЬ В ПСИХОТЕРАПИИ.